Тератогены и их влияние на плод при беременности. Важно знать.

Тератогены – это различные виды негенетических факторов, способствующих формированию пороков развития или гибели плода. Наиболее опасные тератогенные факторы — лекарственные препараты, химические вещества, материнские заболевания и ионизирующее излучение.

Что такое тератогены?

Развитие плода нарушается многими факторами. Некоторые из них генетически детерминированы, другие имеют экологический (внешний) фон. Последние называются тератогенами (от греческого teratos – чудовище).

Тератогенные факторы могут привести к различным отклонениям в развитии плода:

• тяжелым физическим дефектам, делающим невозможным распознавание особенностей фенотипа человека;
• порокам развития — изменениям внутри одного или нескольких органов;
• аномалиям и отклонениям от нормы, возникающим при сохранении нормальной функции органа.

Тератогенные факторы делят на:

• химические — наркотики, алкоголь, никотин;
• биологические — материнские заболевания и инфекции;
• физические — ионизирующее излучение.

Насколько сильным будет их действие, зависит не только от типа, но и от периода внутриутробного развития. Особенно критичен эмбриональный период, в котором развиваются органы – это время между 3-й и 8-й неделей беременности.

Тератогенные факторы: лекарства

К числу сильнейших тератогенных факторов относятся химические вещества, в том числе некоторые препараты – талидомид, противоэпилептические и противодиабетические лекарства, антикоагулянты и цитостатики.

Талидомид. Талидомид – препарат, который в 50-х годах продавался без рецепта как обезболивающее и седативное средство. Беременным женщинам его выписывали в качестве средства для снятия тошноты. Со временем выяснилось, что это вещество приводит к серьезному повреждению плода – десять тысяч детей, чьи матери принимали его во время беременности, родились без конечностей или с различного рода внутренними деформациями.

Противоэпилептические препараты. К тератогенным факторам также относятся противоэпилептические препараты. За эти годы было описано пять синдромов врожденных дефектов у детей, вызванных препаратами, снижающими приступы эпилепсии. Названия — производные от соответствующих веществ:

• Триметадионный синдром . В результате приема триметадиона во время беременности у плода развиваются: микроцефалия, низко посаженные глаза, уплощенный череп, короткий нос, пороки сердца, половые дефекты. Кроме того, наблюдается расстройство психического развития;
• Гидантоиновый синдром . Обнаруживаются задержка роста у плода, микроцефалия, гипоплазия черепа, дисморфические особенности лица;
• Фенобарбиталовый синдром . Прием фенобарбитала во время беременности повышает риск развития расщелины неба, заячьей губы, недоразвития пальцев рук или торможения развития скелета у ребенка;
• Вальпроиновый синдром. Прием вальпроата при беременности приводит к развитию многочисленных дефектов нервной системы, частый дефект — расщелина;
• Карбамазепиновый синдром . Как и в случае с вальпроатом, прием карбамазепина может стать причиной рождения малыша с многочисленными дефектами. Наиболее распространенная аномалия — расщелина позвоночника.

Из всех перечисленных противоэпилептических препаратов наиболее опасна для плода вальпроевая кислота.

Противодиабетические препараты. Повышенный риск врожденных дефектов у плода также возникает, когда беременная принимает лекарства от диабета. Это относится не к применению инсулина, а к пероральным противодиабетическим препаратам, например, хлорпропамид, метформин.

Антикоагулянты. Если во время беременности женщина принимала производные кумарина (антикоагулянты), риск аномалий у плода достигает 50%. Обычно у ребенка обнаруживаются нарушения в развитии костей, глаз и задержка психического развития.

Ради плода при беременности рекомендуется заменить производные кумарина гепарином, не проникающим в плаценту.

Цитостатические препараты. Цитостатики — это группа препаратов, применяемых в борьбе с онкологическими заболеваниями. Их возможное влияние на развитие плода:

• Метотрексат. Вызывает врожденные дефекты черепно-лицевой коробки и конечностей, аномальное окостенение черепа, преждевременное разрастание черепных швов.
• Бусульфан. Применение этого вещества при беременности грозит угнетением роста плода и образованием многочисленных пороков развития, среди которых часто встречается расщелина неба.
• Хлорамбуцил. Лечение беременной хлорамбуцилом приводит к развитию у плода патологий почек и мочевого пузыря.
• Циклофосфамид. Дети женщин, лечившихся циклофосфамидом во время беременности, имели многочисленные дефекты рук и ног.

Тератогенные факторы — инфекции, переданные матерью

На плод также негативно влияют различные виды микроорганизмов, вызывающих заболевания у матери. К таким наиболее известным тератогенным факторам относятся:

• Вирус краснухи. Краснуха приводит к внутриутробной гибели плода, к развитию пороков сердца и глухоты.
• Вирус герпеса. Особенно вирус ВПГ2, отвечающий за генитальный герпес, значительно повышает вероятность выкидыша, умственной отсталости ребенка, гипоразвития сетчатки и микроцефалии.
• Токсоплазмоз. В группу опасных тератогенов также входит Toxoplasma gondii, т.е. простейшие, вызывающие токсоплазмоз. Если беременная подвергается свежей инфекции, у плода может быть гидроцефалия, микроцефалия, умственная отсталость, возникновение кальцинатов в среднем мозге.
• Цитомегаловирус. Контакт с этим микроорганизмом в первом триместре беременности может привести к выкидышу, а инфекция на поздних сроках беременности часто приводит к эпилепсии, глухоте и умственной отсталости у ребенка.
• Вирус ВИЧ. Вирус приобретенного иммунодефицита человека обычно передается ребенку во время родов. Из-за плохо развитой иммунной системы, новорожденный может заболеть СПИДом.
• Спирохета. В группу тератогенов также входят спирохеты, повышающие риск развития гидроцефалии, нарушений развития костей и умственной отсталости.

Тератогенные факторы со стороны матери

К тератогенным факторам относятся и материнские заболевания — диабет, фенилкетонурия, системная волчанка, болезнь Грейвса. Эти заболевания оказывают негативное влияние на развитие плода. Чтобы снизить вероятность того, что малыш родится с дефектами, женщина, уже до того, как забеременеть, должна находиться под наблюдением специалиста.

Другие тератогенные факторы

Нужно упомянуть и другие тератогенные факторы, которым часто подвергаются будущие мамы: алкоголь, сигареты и сильный стресс.

• Алкоголь. Употребление алкоголя во время беременности приводит к значительному риску аномалий развития, в том числе развитию ФАС – фетального алкогольного синдрома у ребенка. Типичные симптомы ФАС — характерные черты лица, деформации суставов, замедленный рост, проблемы со зрением, отклонения в работе сердечно-сосудистой системы. У многих детей также имеются повреждения почек и умственная отсталость. Кроме того, в результате употребления матерью алкоголя могут произойти выкидыш, ограничение скорости роста плода, преждевременные роды.
• Сигареты. Присутствующее в дыме тератогены повышают риск врожденных дефектов, выкидыша, отслоения плаценты и негативно влияют на ДНК детей, повышая вероятность развития заболеваний в более позднем возрасте.

К тератогенным факторам относятся и электронные сигареты, т.е. электронные сигареты. Большой обзор исследований от 2019 года показывает, что у ребенка, мать которого курила такие сигареты, чаще развиваются неврологические и сердечно-сосудистые расстройства, кроме того, этот тератоген оказывает негативное влияние на развитие и работу дыхательной системы.

Недавние исследования показывают, что стресс также тератогенен. Большой стрессор влияет на формирование оси HPA, развитие отдельных структур мозга, а также изменения на эпигенетическом уровне. Все это способствует программированию неблагоприятных моделей пищевого поведения в послеродовом возрасте.

Кроме того, к тератогенным факторам относят ртуть и свинец, а также ионизирующее излучение.

Как избежать тератогенных факторов?

Роль будущей мамы в заботе о благополучии развивающегося у нее ребенка ограничена – беременная женщина не способна защитить себя от всех инфекций и генетических факторов. Но, есть действия, которые можно предпринять ради здоровья плода:

• избегание алкоголя;
• избегание курения;
• избегание случайных половых контактов, повышающих вероятность развития у беременной женщины инфекций;
• прохождение защитных прививок перед планируемой беременностью;
• особая осторожность при приеме лекарственных препаратов.

Даже, казалось бы, «безопасные» при беременности препараты, например, парацетамол, применяемые в больших количествах, могут привести к нарушениям в развитии плода.

Действие тератогенов чрезвычайно сильно в первую очередь в первые недели беременности, т.е. в период органогенеза. Именно в это время стоит быть особенно бдительными и обращать внимание на все потенциально вредные для ребенка факторы.

Что такое антенатальная гибель плода? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кондратенко Юлии Николаевны, гинеколога со стажем в 17 лет.

Над статьей доктора Кондратенко Юлии Николаевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Светлана Симанина и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Антенатальная гибель плода — это внутриутробная смерть плода, наступившая до начала родов, но после 21 недели беременности. Является причиной 39-42 % мертворождений. У таких детей отсутствует сердцебиение, дыхание, движения и пульсация сосудов пуповины [12] .

Согласно первым комплексным оценкам, каждый год на свет появляется более 7200 мертворождённых детей. Даже в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки показатель мертворождения не опускается ниже 1,3 % [9] . Уровень мертворождения в Украине в 2018 году был равен 5,51 %. При этом доля антенатальной гибели плода составила 91,8 %. Однако за последние пять лет показатель перинатальной смертности (гибели ребёнка до и после родов) стал снижаться [13] .

Чаще внутриутробная гибель плода наблюдается у девочек-подростков в силу незрелости организма, а также у беременных 35 лет и старше. К этому возрасту у женщины , как правило, возникает ряд хронических заболеваний, снижается овариальный резерв — запас фолликулов в яичниках. Всё это является риском неразвивающейся беременности по причине хромосомной патологии плода.

Также риск антенатальной потери выше у женщин с более чем двумя родами в анамнезе, привычным невынашиванием беременности , искусственными абортами, многоплодными беременностями, наличием послеоперационного рубца на матке и при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) [23] .

Существует множество причин внутриутробной гибели плода. Они могут быть как со стороны самого плода, так и стороны матери [8] .

Непосредственной причиной смерти является дистресс-синдром плода . Он подразумевает под собой все нарушения функционального состояния плода, в первую очередь, его движений и сердцебиения.

Опосредованные причины антенатальной гибели плода :

1. Врождённые аномалии развития плода — синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса и др. . Чаще всего это происходит при:
2. инвазивной диагностике и лечении беременной — амниоцентезе (во время удаления излишков околоплодных вод, введения лекарств или пункции амниотической оболочки), пунктировании сосудов пуповины и др.;
3. нарушении стерильности во время введения препаратов крови внутрь матки через сосуды пуповины (например, при переливании эритроцитарной массы плоду с гемолитической болезнью);
4. преждевременном разрыве околоплодных оболочек в случае пролонгированной беременности;
5. общих инфекциях беременной — TORCH-инфекциях, сифилисе , туберкулёзе, урогенитальном хламидиозе и ВИЧ-инфекции[13] .
6. Экстрагенитальные заболевания матери — сахарный диабет, нарушения работы щитовидной железы, почек и надпочечников, травмы, злоупотребление алкоголем и курение , особенно при наличии воспалений урогенитального тракта.
7. Особенности течения беременности :
8. различные формы позднего токсикоза;
9. угроза прерывания беременности;
10. истмико-цервикальная и фетоплацентарная недостаточность ;
11. инфекционные заболевания;
12. нарушение кровотока в матке и плаценте;
13. тазовое предлежании плода.
14. Неустановленные причины .

Инфекция может быть вирусной (цитомегаловирусы, вирусы простого герпеса, краснухи, Коксаки, ВИЧ), бактериальной (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, стрептококки группы В, энтеробактерии, кишечная палочка) и грибковой (кандидоз).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы антенатальной гибели плода

Процесс внутриутробной гибели плода далеко не всегда может сопровождаться изменениями в самочувствии женщины. Иногда беременная отмечает более частые шевеления плода, но позже происходит их полное прекращение. Это говорит об острой гипоксии плода — снижении содержания кислорода в организме [2] . Однако часто гибель малыша наступает незаметно для матери и врача, что приводит к поздней диагностике антенатальной смерти плода [4] .

В течение первых трёх дней гибели малыша пациентка может обратить внимание на изменения своего состояния:

• прекращаются шевеления плода;
• уменьшается размер молочных желёз, снижается их напряжение;
• живот перестаёт увеличиваться в объёме;
• возникает слабость, недомогание, тяжесть внизу живота.

Если с момента гибели плода в утробе матери прошло несколько недель, могут присоединяться признаки воспалительной реакции:

• повышение температуры до 38 ℃;
• сильные тянущие боли внизу живота;
• головная боль и головокружение;
• сонливость;
• нарушение сознания [16] .

Патогенез антенатальной гибели плода

Несмотря на то, что внутриутробная гибель плода является общемировой проблемой, вопросы её патогенеза остаются нерешёнными [5] [14] [21] [25] . В связи с этим проводится множество исследований, в частности исследования плаценты — предполагается, что её изменения являются основной или одной из главных причин смерти плода. Установить фактическую причину при аутопсии (вскрытии) мертворождённого довольно трудно [3] [6] [15] [22] [24] .

Суть патогенеза заключается в нарушении функции плаценты, развитии хронической плацентарной недостаточности, нарушении кровоснабжения плода, его росте и развитии. Поражаются внутренние органы плода — развивается внутриутробная пневмония, менингит и др. В какой-то момент происходит нарушение нормального функционирования плаценты, развивается острая плацентарная недостаточность и плод погибает.

Профессором И. В. Бариновой в 2015 году были представлены два типа плодовых потерь при внутриутробной гипоксии. Каждому из них характерно своеобразное сочетание патогенетических факторов, связанных с матерью, плацентой и плодом.

Патогенез первого типа отличается комплексом таких признаков, как ранняя тяжёлая преэклампсия и васкулопатия, т. е. патологическое изменение сосудов базальной пластинки плаценты (неполноценная перестройка спиральных артерий, необходимая для улучшения кровоснабжения плода, острый атероз, тромбоз и кровотечения). Всё это нарушает циркуляцию материнской крови в плаценте [1] .

Патогенез второго типа обусловлен нарушением циркуляции в плодовой части плаценты, незрелостью ворсин относительно срока беременности, а также васкулопатией сосудов плода и тромбозом ворсин.

Эти основные звенья патогенеза антенатальной гибели позволяют своевременно профилактировать и назначать патогенетическую терапию фетоплацентарной недостаточности [1] .

Классификация и стадии развития антенатальной гибели плода

Пока не существует общепринятой классификации внутриутробной гибели плода. Однако изучение причин перинатальной смертности привело к появлению двух понятий:

• «Необъяснимое» мертворождение — внезапная гибель малыша наступает по неизвестным причинам. Установить их можно только после анатомического вскрытия плода и исследования плаценты. Зачастую выявляются аномалии опорно-двигательной и нервной системы, несовместимые с жизнью, а также поражения сердечно-сосудистой системы, в частности фатальная аритмия — нарушение сердечного ритма.
• Мертворождение, связанное с задержкой роста плода — гибель плода обусловлена нарушениями обмена веществ, поступления кислорода и кровоснабжения плода из-за материнских факторов, а также факторов, связанных с плодом и плацентой [8] .

Полноценное гистологическое исследование внутриутробно погибшего плода необходимо для установления причины его смерти. Некоторые матери отказываются от него, но это неправильно. Дело в том, что у многих женщин с гибелью плода в анамнезе повышается риск повторных потерь при следующих беременностях [26] . Поэтому исследование причин мертворождения позволит предотвратить повторение этой трагедии в будущем.

Осложнения антенатальной гибели плода

При своевременном обращении к доктору антенатальная гибель плода не приводит к осложнениям. Если же пациентка обратилась за медицинской помощью спустя больше двух недель после смерти ребёнка, то у неё с большой вероятностью могут развиваться такие осложнения, как:

1. Кровотечение во время и после родов.
2. Гнойно-септические осложнения:
3. хориоамнионит — воспаление стенок плодного пузыря и заражение инфекцией околоплодных вод;
4. послеродовой метроэндометрит — воспаление мышечной и слизистой оболочки стенки матки;
5. инфекции послеоперационной раны — может возникнуть, если роды проходили путём кесарева сечения, например, при раннем отделении плаценты;
6. послеродовой сепсис — заражение крови.

Чтобы избежать их, необходимо тщательно наблюдать за состоянием пациентки и выполнять профилактические мероприятия:

• плановое проведение родов при высоком риске кровотечения;
• профилактика анемии ;
• гемостатическая терапия;
• пережатие пуповины ребёнка не раньше первой минуты после рождения;
• строгое соблюдение стерильности при выполнении кесарева сечения и вагинальных исследований во время родов;
• использование индивидуальных комплектов при родоразрешении;
• отказ от катетеризации мочевого пузыря и эпизиотомии (рассечения задней стенки влагалища) без явной необходимости;
• профилактический приём антибиотиков после выполнения инвазивной диагностики или при длительном безводном периоде;
• ранняя выписка из родильного дома (на третьи сутки после родов) [16] .

Антенатальная гибель плода является серьёзным состоянием при многоплодной беременности . В случае дихориальной беременности (когда малыши развиваются независимо друг от друга: каждый имеет свои жизненно важные структуры — плодный мешок и плаценту) гибель близнеца не влияет на другого ребёнка. При монохориальной беременности (когда у малышей одна плацента на двоих) риски повреждения второго плода существенно выше:

• в 12 % случаев происходит гибель второго ребёнка;
• в 18 % случаев у него диагностируются неврологические нарушения.

В связи с этим рекомендован контроль показателей эхокардиографии (УЗИ сердца), оценка мозгового кровотока (УЗИ головного мозга) и МРТ выжившего плода [18] .

Помимо прочих осложнений у женщины может возникнуть депрессия , тревожное и посттравматическое расстройство на почве пережитой трагедии или чувства вины. У неё может развиться страх перед будущей беременностью, желание избежать её [26] . В этих случаях пациентке требуется психотерапевтическая помощь.

Диагностика антенатальной гибели плода

После того как женщина обращается к врачу с жалобами на недомогание и отсутствие шевеления плода, врач направляет пациентку на диагностическое обследование. Оно позволяет поставить точный диагноз.

Постановка диагноза внутриутробной гибели плода включает следующие этапы обследования:

• Выслушивание сердечных сокращений плода специальным стетоскопом. Обычным медицинским стетоскопом в данном случае услышать сердцебиение невозможно. Для этого существует деревянный акушерский стетоскоп. Он отличается широкой воронкой, которая плотно прикладывается к животу беременной.
• Выслушивание сердечных сокращений фетальным аудиодопплером и/или монитором . Фетальный допплер можно использовать даже в домашних условиях, начиная с 12-ой недели беременности. Для этого женщине нужно лечь на спину и для чёткого сигнала нанести гель на те участки живота, которые будут соприкасаться с датчиком. Сам допплер нужно передвигать медленно, без резких движений. Длительность исследования — 3-7 минут.
• Ультразвуковое исследование плода (УЗИ). Этот метод является одним из самых достоверных для диагностики внутриутробной гибели плода. С его помощью доктор констатирует отсутствие сердцебиения у малыша [16] .

Анализы для диагностики внутриутробной гибели плода на позднем сроке беременности не так важны. Отсутствия шевелений плода в течение нескольких дней и сердцебиения по данным УЗИ достаточно для правильной постановки диагноза.

Лечение антенатальной гибели плода

При подтверждённом диагнозе антенатальной гибели плода показана экстренная госпитализация и принятие решения о методе и сроке родоразрешения. Чем меньше интервал между установленным диагнозом и родоразрешением, тем меньше риск возникновения осложнений во время и после родов.

Выбор метода определяется индивидуально, на основании клинических данных и особенностей акушерской ситуации. Оптимальным вариантом родоразрешения при антенатальной гибели плода являются роды через родовые пути. Но иногда выполняется кесарево сечение, например при раннем отделении плаценты от стенок матки, обильном или продолжающемся кровотечении из половых путей.

При родоразрешении беременных с антенатальной гибелью плода, осложнившейся септическим состоянием, показано экстренное оперативное вмешательство. Объём операции решается индивидуально, возможна удаление матки с плодом (экстирпация).

После родов важно тщательно наблюдать за состоянием роженицы, провести профилактику послеродового кровотечения и гнойно-септических осложнений. Необходимо обратить внимание на выделения из половых путей (гнойные или кровянистые ), температуру тела, появление озноба, слабости, тянущих болей внизу живота.

Во всех случаях внутриутробной гибели плода показано патологоанатомическое исследование плода и последа (его оболочки). Отказ от исследования по желанию родственников оформляется в соответствии с нормами действующего законодательства [19] .

Самым тяжёлым остаётся вопрос о том, когда же произошла гибель плода. Раньше считалось, что в основе определения времени гибели лежит оценка выраженности процессов мацерации — размягчения и разрыхления тканей плода [20] . Однако наличие признаков мацерации не всегда позволяет достоверно судить о давности наступления гибели, т. к. время её развития зависит от причин гибели малыша.

Прогноз. Профилактика

Потеря беременности является показанием к проведению медицинской, психологической и социальной реабилитации пациенток. Необходим полный комплекс диагностических исследований для выяснения причины гибели плода. Выбор алгоритма обследования базируется на данных анамнеза, особенностях течения беременности и результатах патологоанатомического исследования плода и последа.

Женщины с внутриутробной гибелью плода в анамнезе входят в группу риска данного осложнения при последующих беременностях. Поэтому наступление беременности у таких пациенток требует выполнения комплекса мероприятий по подготовке организма женщины к полноценному зачатию, вынашиванию и рождению здорового ребёнка [10] . Оптимальный интервал между беременностями должен составлять не менее 6 месяцев, чтобы минимизировать потенциальные сложности течения последующей беременности [26] .

При неустановленной причине гибели плода в анамнезе необходимо учитывать данный факт при выработке тактики родоразрешения последующих беременностей.

Профилактика антенатальной гибели плода предполагает:

• ведение здорового образа жизни;
• диагностику и адекватное лечение соматических и хронических инфекционных заболеваний;
• своевременное выявление генетической патологии;
• лечение высокого артериального давления;
• контроль уровня глюкозы в крови при сахарном диабете [26] ;
• предупреждение травм живота;
• прекращение контакта с бытовыми токсичными веществами;
• ликвидацию профессиональных вредностей (переход на другую работу);
• адекватное назначение лекарств в период беременности;
• приём фолиевой кислоты до зачатия;
• комплексное антенатальное наблюдение за состоянием плода [7] ;
• регистрацию шевелений плода на 28 неделе беременности;
• ведение гравидограммы с 24 недели беременности (сводной таблицы данных, регистрирующей динамику течения беременности) — повышает качество диагностики задержки развития плода и снижает риск потери малыша в 1,8 раз [11] .

Курение увеличивает риск перинатальной смертности на 27 % [17] . Однако чаще антенатальная гибель плода наблюдается у беременных, употребляющих алкоголь — в 6,25 % случаев [8] . Поэтому отказ от вредных привычек значительно увеличивает шансы родить здорового ребёнка.

Влияние химиотерапии на плод беременной

В исследованиях на животных было показано, что практически все противоопухолевые препараты обладают тератогенным свойством, что дает основание предполагать наличие этого эффекта и у человека.

Часто решение об использовании этих препаратов носит нравственный, философский и эмоциональный характер. Необходимо сравнить риск самопроизвольного аборта, внутриутробной гибели плода, врожденных пороков и внутриутробной задержки развития плода с возможной опасностью для матери в случае отказа от препарата.

Долгосрочный эффект химиопрепаратов на плод не до конца изучен, а это имеет большое значение для любой терапии во время беременности. Так, например, известно, что ряд женщин, матери которых в I триместре беременности принимали диэтилстильбэстрол, в молодом возрасте страдали от аденоза влагалища.

Все химиопрепараты в основном воздействуют на растущие ткани, а для клеток плода характерна высокая скорость пролиферации. По этой причине ожидаемое влияние может быть больше, чем наблюдается в действительности.

Очевидно, что плод в I триместре беременности наиболее уязвим для отрицательного воздействия противоопухолевых препаратов. Химиопрепараты могут привести к:


1) гибели плода;


2) аномалиям развития плода.

О тератогенности и мутагенности большинства химиопрепаратов известно из экспериментов на лабораторных животных. В качестве модели предпочитают кроликов, мышей и крыс, т. к. их плацента сходна с плацентой человека. Эти эксперименты могут показать только потенциальную опасность для человека. Тератогенные свойства химиопрепаратов также связаны с типом, дозой и пороговой дозой препарата.

При экстраполяции данных с животных на человека важно отметить, что используемые терапевтические дозы часто ниже минимальных тератогенных доз, использованных на животных моделях. Таким образом, данные по тератогенности экстраполируются на человека, если доза, приводящая к повреждению, не оказывает токсического действия. Использование многих противоопухолевых препаратов во время беременности обусловливает врожденные пороки или даже гибель плода, что особенно характерно при полихимиотерапии (ПХТ).

Но в большинстве случаев при химиотерапии (XT), даже в I триместре беременности, рождаются здоровые дети. И все же мы не рекомендуюм проводить химиотерапию (XT) в I триместре беременности, за исключением случаев серьезной опасности для жизни матери.

А — доксорубицин (Адриамицин); С — циклофосфамид;


Е — эпирубицин; F — 5-фторурацил;


М — метотрексат; V — винкристин.


a I триместр.


b II триместр.


с II и III триместры

Тератология и эмбриология

Тератология изучает причины, механизмы и проявления нарушений в развитии плода. Такие факторы окружающей среды, как инфекционные заболевания, препараты, химические вещества и радиация, бывают причинами хромосомных нарушений, специфических генетических изменений, изменений в сосудистой системе и механических нарушений. Во многих случаях точные причины нарушения развития плода неизвестны. Некоторые общие принципы характерны для многих классов веществ, обладающих тератогенным свойством.

В первые 2 нед. бластоциста резистентна к тератогенному эффекту. На протяжении этого периода только сильное воздействие способно привести к ее гибели. Клетки зародыша на ранней стадии дифференцированы незначительно, поэтому одна клетка может замещать другую. На стадии органогенеза (процесс дифференцировки органов) наиболее критическим считается период с 3-й по 8-ю неделю развития (гестационный возраст 5—10 нед.). В этот период эмбрион максимально чувствителен к тератогенному воздействию препаратов.

У плода период органогенеза, как правило, заканчивается к 13-й неделе беременности. После 13-й недели плод и его органы увеличиваются в размере, за исключением головного мозга и половых гонад, продолжающих дифференцировку. Воздействие тератогенных веществ после 13-й недели влияет на все основные этапы развития плода, но не приводит к органоспецифическим морфологическим изменениям.

На рисунке ниже изображено внутриутробное развитие от имплантации, через развитие эмбриона и до фетального периода. Вследствие различий в абсорбции, связывающих способностях белка, скорости экскреции, способности проникать через плаценту, метаболизма тератогена у плода чувствительность к препаратам индивидуальна.

Различие чувствительности к идентичным дозам тератогена у двух эмбрионов того же вида служит полигенным признаком и подчиняется законам Менделя. Введение небольших интермиттирующих доз тератогена может включить систему их обезвреживания и предупредить развитие врожденных пороков. При одновременном введении общей дозы эффект может отличаться. С другой стороны, небольшие постоянные дозы тератогена могут препятствовать клеточному метаболизму и вызывать более серьезные нарушения, чем ожидалось.

Способность химиопрепаратов проникать через плаценту

Противоопухолевые препараты и их метаболиты обнаруживают в ткани плаценты, амниотической жидкости, пуповинной крови и грудном молоке. Henderson и соавт. измерили с помощью иммуноферментного анализа и спектрометрии количество аддуктов цисплатин-ДНК в ткани плаценты, но не смогли это повторить с тканью пуповины и клетками амниотической жидкости. Karp и соавт. сообщали о высоком уровне доксорубицина в ткани плаценты и отсутствии препарата в ткани пуповины и крови здорового ребенка, рожденного через 48 ч после приема препарата матерью.

Roboz и соавт., Barni и соавт. не обнаружили доксорубицин в амниотической жидкости. Противоопухолевые препараты могут проникать через плацентарный барьер. Несмотря на то что доксорубицин не определяется при жидкостной хроматографии в амниотической жидкости, головном мозге и ЖКТ плода через 15 ч после приема препарата матерью, d’Incalci и соавт. обнаружили препарат в печени, почках и легких плода после прерывания беременности.

Интересно было бы получить данные о миокардиальной ткани плода. Метаболиты доксорубицина были получены в тканях пуповины, плаценты и селезенке младенца, рожденного через 36 ч после приема матерью лекарства. Egan и соавт. измерили концентрацию доксорубицина и цисплатина в молоке и плазме крови после их в/в введения кормящим матерям с РЯ. Хотя концентрация доксорубицина в молоке время от времени превышала таковую в плазме, общее содержание препарата в молоке было незначительным. Однако авторы заключили, что женщинам, принимающим противоопухолевые препараты, следует отказаться от кормления грудью.

Критические периоды внутриутробного развития. Точками показаны органы, наиболее подверженные тератогенному эффекту.


Горизонтальные шкалы определяют развитие плода в наиболее (фиолетовый) и менее критические периоды (зеленый).


ASD — дефект межпредсердной перегородки; ТА — аномалия разделения артериального ствола (truncus arteriosus);


VSD — дефект межжелудочковой перегородки сердца; ЦНС — центральная нервная система.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Женщина наделена природой великим даром рождения новой жизни, и ее святая обязанность – создать наилучшие условия для внутриутробного развития ребенка во время беременности. Если до беременности приверженность к вредным привычкам (курение, злоупотребление алкоголем) нарушало состояние здоровья самой женщины, то во время вынашивания негативные последствия пагубных пристрастий обрушиваются на зарождающуюся жизнь.

Вред от курения при беременности

По статистике 21,7% женщин в Украине являются активными курильщиками, причем более половины из них находится в фертильном возрасте. Многие женщины продолжают курить и во время беременности, рискуя здоровьем и жизнью своего ребенка.

При сгорании табака образуется несколько сотен токсичных химических соединений. К самым опасным веществам относят сильнейшие яды: никотин, синильная кислота, мышьяк; радиоактивный полоний, смолы, угарный газ, тяжелые металлы (свинец, кадмий).

Курение во время беременности вызывает у ребенка патологические изменения во многих органах и системах.

Основные виды патологий плода, спровоцированные курением беременной:

• Нарушения структур и функций головного мозга и нервной трубки, что приводит к инвалидности или гибели плода.
• Результатом спонтанных мутаций являются: врожденные уродства, синдром внезапной детской смертности, ранняя онкология.
• Аномалии развития опорно-двигательного аппарата.
• Слабый иммунитет, хронические заболевания сердца, легких, склонность к частым инфекционным заболеваниям.
• Отставание и задержка психического и физического развития ребенка.

Курение в первом триместре

Наиболее сильный вред наносит курение зародышу на ранних сроках гестации, так как еще отсутствует плацента, несущая защитную роль.

В I триместре беременности происходит закладка и формирование органов и систем плода. Так как компоненты табачного дыма обладают выраженным мутагенным действием – повышается риск рождения детей с пороками развития. У курящих женщин чаще рождаются дети с расщелинами губы и неба («заячья губа», «волчья пасть»), пороками сердца, мочеполовой системы, с синдромом Дауна. Никотин изменяет синтез пролактина и прогестерона – важнейших гормонов, поддерживающих и сохраняющих беременность. Их дисбаланс становится причиной нарушения процессов формирования плаценты.

Курение во 2 триместре

Во 2 триместре нарастает плацентарная недостаточность. Плацента проницаема для никотина и других токсических продуктов сгорания табака, которые легко проходит через нее в организм плода. Никотин оказывает сосудосуживающее действие на сосуды матки и плаценты. Каждая выкуренная сигарета снижает маточно-плацентарное кровоснабжение на полчаса. Из-за недостатка кислорода и питательных веществ у плода на фоне хронической гипоксии развивается задержка развития. Страдает наиболее чувствительный к недостатку кислорода головной мозг плода. Под действием яда табачного дыма плацента быстро стареет и перестает выполнять свои функции. При этом увеличивается риск самопроизвольных выкидышей и мертворождений.

Курение в 3 триместре

В 3 триместре токсическое действие табака приводит к формированию синдрома задержки развития плода. Плод медленно набирает вес, даже при доношенной беременности ребенок рождается с весом менее 2500 г, часто с неврологическими отклонениями или признаками внутриутробной инфекции.

Негативные последствия курения для беременной:

• Развитие внематочной беременности.
• Ранний токсикоз и анемия у матери.
• Преждевременная отслойка плаценты (риск отторжения у курящих увеличивается в 1,5-2,4 раза), когда в результате повреждения сосудов начинается внутреннее кровотечение, что может привести к гибели и плода, и матери.
• Вероятность преждевременных родов повышается в 1,5-2 раза.
• Родовая деятельность у курящих рожениц ослаблена в 6-8 раз по сравнению с некурящими, поэтому для родоразрешения приходится применять операцию кесарева сечения.
• Предлежание плаценты. Аномально расположенная плацента у внутреннего маточного зева перекрывает выход из матки, и женщина не может родить естественным путем.

Единственно надежный способ не подвергать себя и своего ребенка опасным последствиям курения – это отказ от табака будущей матери еще до зачатия.

Часто на приемах у гинеколога беременные интересуются – можно ли резко бросить курить? При незапланированной беременности, как только женщина узнает, что ей предстоит стать матерью, она должна немедленно бросить курить. Конечно, отказ от никотина оказывает стрессовое воздействие на организм женщины, но вред курения на только что зародившуюся жизнь несоизмеримо выше.

Лучшим способом бросить курить является осознание того вреда, которое наносит курение не только организму самой матери, но ее ребенку – желанному и драгоценному существу, дороже которого нет ничего на свете. Природу не обманешь – даже, если у родившегося ребенка не будет явных признаков врожденных пороков, возможны отдаленные последствия в виде ранней онкологии (лейкозы), эндокринных расстройств (неполноценность развития половой системы), ожирения, отставания в психическом и физическом развитии и многое-многое другое. О такой жизни вы мечтаете для своего дитя, из-за вашей пагубной привычки?

Освободиться от пагубной привычки помогут сеансы с психологом, занятия йогой, аэробикой. Применение никотиносодержащих пластырей, таблеток, жевательных резинок нежелательно, так как действие их на организм беременной женщины не изучалось.

Алкоголь при беременности

Ранее существовала концепция лечебного действия хорошего красного вина в небольших количествах на протекание беременности. К полезным свойствам вина относили его способность повышать гемоглобин, улучшать настроение, нормализовать сон и аппетит, облегчать симптомы токсикоза. Поэтому многие считают, что при беременности можно выпить бокал вина или пива без вреда ребенку.

На современном этапе развития медицины врачи придерживаются другой позиции: не существует допустимых доз алкоголя при беременности – любое спиртное потенциально опасно для плода.

Алкоголь во время вынашивания ребенка значительно повышает риск развития у женщины патологической беременности: самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, рождения детей с гипотрофией, гипоксией, с пороками развития, а в тяжелых случаях с фетальным алкогольным синдромом.

Если женщина не знала о беременности и пила алкоголь, не следует паниковать. Скорее всего эпизод приема алкоголя пришелся на 2-х недельный период, который длится от момента зачатия до задержки менструации. В этот период зародыш только имплантируется в стенку матки и питается автономно за счет питательных веществ, накопленных в яйцеклетке.

Как влияет на ребенка алкоголь?

Этиловый спирт, являясь сильным растворителем, свободно преодолевает плацентарный барьер и накапливается в крови плода практически в той же концентрации, что и у матери. Этот факт представляет серьезную угрозу для плода из-за незрелости выделительных систем (почек, печени). Ферментные системы, расщепляющие алкоголь, формируются у ребенка только на 5-6 году жизни. Кроме того, этанол длительное время остается в амниотической жидкости, окружающей плод, и его токсическое действие продолжается даже тогда, когда в крови матери алкоголя уже нет.

Механизмы воздействия спирта на плод:

• Прямое токсическое действие алкоголя и его метаболитов.
• Нарушение поступления питательных веществ и кислорода.
• Гипоксия плода.

Особенно опасно действие алкоголя на ранних этапах беременности, когда происходит закладка и формирование основных органов и систем ребенка.

Если токсическое действие алкоголя на эмбрион вызывает уродства, несовместимые с жизнью, происходит гибель зародыша и самопроизвольное прерывание беременности.

Алкоголь негативно влияет на все стадии развития центральной нервной системы плода, нарушает функционирование головного и спинного мозга.

Патология нервной системы:

• Незаращение спинномозгового канала.
• Гидроцефалия – водянка головного мозга.
• Микроцефалия – недоразвитие мозга.
• Врожденные заболевания нервной системы.

Во втором триместре этанол, повреждая плаценту (инфаркты плаценты, тромбозы), нарушает кровоснабжение плода, что вызывает ухудшение питания и доставку кислорода к клеткам и тканям зародыша. Алкоголь разрушает микроэлементы и витамины, необходимые для правильного развития органов плода.

Потребление алкоголя на поздних сроках беременности может спровоцировать в дальнейшем у ребенка асфиксию в родах, нарушение адаптации у новорожденных и высокий процент заболеваемости и смертности.

Фетальный алкогольный синдром (ФАС)

ФАС – это комплекс физических и психических врожденных дефектов, развивающихся у плода в результате употребления алкоголя матерью во время беременности.

Клинические проявления синдрома могут быть различной степени выраженности и включают:

• Пре- и постнатальная задержка роста (до и после рождения).
• Пороки развития черепа и лица.
• Аномалии мозга.
• Последствия алкогольного синдрома у новорожденных:
• Плохой мышечный тонус
• Слабые рефлексы.
• Повышенная раздражительность.

В дальнейшем развивается умственная отсталость, снижение интеллекта разной степени, проблемы с обучаемостью, нарушения речи. Характерны поведенческие отклонения: импульсивность, гиперактивность, легкая отвлекаемость, нарушение социализации и адаптации в коллективе.

Часто умственные расстройства сочетаются с физическими отклонениями. Дети с ФАС страдают пороками сердца, аномалиями суставов, деформацией грудной клетки.

Типичные аномалии лицевой области: недоразвитая нижняя челюсть, тонкая верхняя губа с вертикальной бороздкой в центре, маленькие глаза, косоглазие, опущение верхнего века, узкая глазная щель, короткий плоский нос.

Наблюдение за детьми с диагнозом фетального алкогольного синдрома показало, что разрушительное действие алкоголя на мозг ребенка в период его внутриутробного развития, сохраняется на протяжении многих лет и практически не поддается коррекции лекарственными средствами.

На этапе планирования беременности ответственные супруги, мечтающие стать родителями, должны отказаться от вредных привычек: курения и алкоголя. Причем это касается не только женщин, но и мужчин. Пассивное курение оказывает на беременную женщину крайне негативное действие. Постоянное пребывание в помещениях, пропитанных табачным дымом, наносит вред не только самой женщине, но и ее будущему ребенку.

От алкоголя также нужно отказаться, хотя бы за 3-6 месяцев до зачатия, чтобы организм обоих будущих родителей смог очиститься от токсинов. После отказа от курения и алкоголя период выведения вредных веществ из организма может длиться до полугода и более.

Исследования показывают, что дети, рожденные от курящих или злоупотребляющих алкоголем матерей, в будущем часто сами становятся заложниками никотиновой, алкогольной, наркотической зависимости.