Киста селезёнки — симптомы и лечение. Важно знать.

Что такое киста селезёнки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Холодковой Ирины Валерьевны, врача УЗИ со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Холодковой Ирины Валерьевны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Елена Максимова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Киста селезёнки (splenic cyst) — это патологическая полость в селезёнке, заполненная жидкостью. Обычно кисты протекают бессимптомно и диагностируются случайно, при обследовании по поводу другого заболевания.

Кисты селезёнки — это большая группа заболеваний различного происхождения, которые объединяются наличием в селезёнке патологической полости с жидкостью. Кисты могут быть одиночными и множественными, врождёнными и приобретёнными [6] [9] .

Причины образования кист селезёнки

Врождённые кисты появляются внутриутробно, если нарушается формирование селезёнки или её сосудов. Возможные причины:

• мутация генов, спонтанная или передающаяся по наследству, например при аутосомно-доминантном типе поликистоза, который развивается, когда аномальный ген есть хотя бы у одного из родителей ;
• вредные факторы: медикаменты, употребление алкоголя, курение, неблагоприятные условия внешней среды [4][5] .

Приобретённые кисты селезёнки — это чаще всего образования, вызванные перенесёнными травмами или заболеваниями [3] . Возможные причины:

• пункция селезёнки;
• перенесённый инфаркт селезёнки;
• хирургическое вмешательство, например резекция (частичное удаление) селезёнки или удаление иного образования;
• травма селезёнки с её разрывом, например сильный ушиб;
• хронический или острый панкреатит — к исты при этом могут образоваться из-за близкого расположения селезёнки и поджелудочной железы, но такие кисты встречаются редко.

Причиной кист также могут быть различные паразитарные заболевания: эхинококкоз, альвеококкоз, малярия, рецидивирующий и сыпной тиф, туберкулёз и лейшманиоз селезёнки [7] [8] .

Распространённость кист селезёнки

Киста селезёнки — довольно редкое заболевание , оно встречаются у 0,5–2,0 % взрослого населения [2] . Как правило, впервые их выявляют в возрасте 20–55 лет. У женщин кисты селезёнки встречаются в 3–5 раз чаще, чем у мужчин [3] . У детей чаще встречаются врождённые кисты.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы кисты селезёнки

Симптомы зависят от размера, расположения и типа кисты. Небольшие кисты селезёнки никак не беспокоят и обнаруживаются случайно при диспансерном обследовании [10] . При средних и больших кистах (более 3 см) могут появиться ноющие боли под рёбрами слева, быстрое насыщение, тяжесть в желудке после еды.

По мере роста кисты болезненные ощущения усиливаются и начинают отдавать в левую лопатку или плечо. При дальнейшем прогрессировании после еды появляется тошнота, иногда рвота.

При множественных и больших кистах (более 7 см) беспокоит сильная боль под рёбрами, особенно при наклоне. Рвота, тошнота и отрыжка постепенно усиливаются. Со временем присоединяются симптомы кишечной дисфункции (спазмы, вздутие живота, запор или диарея). Общее состояние ухудшается: появляется апатия, резкая слабость, головокружение, головная боль [11] .

Если в кисте начинают развиваться осложнения, например воспалительный процесс, появляются жалобы на повышение температуры, озноб.

Редко наблюдается нарушение в работе дыхательной системы: одышка, неприятные ощущения в области грудины при глубоком вдохе, сухой кашель [10] .

Патогенез кисты селезёнки

Селезёнка закладывается на 5–6-й неделе эмбрионального развития. Вначале она представляет собой плотное скопление мезенхимальных клеток, пронизанное первичными кровеносными сосудами. В процессе развития такие клетки могут превратиться в другие, например клетки соединительной ткани [12] .

Нарушение механизмов в момент закладки селезёнки приводит к формированию врождённой кисты. Как именно это происходит, точно не известно, механизм развития кист до сих пор изучается, но есть несколько гипотез:

• Инволюция плюрипотентных клеток в ткани селезёнки с последующей плоскоклеточной метаплазией. Это ситуация, когда часть незрелых клеток, составляющих основу зачатка селезёнки, перестаёт развиваться, и в этом месте разрастается плоский эпителий, которого там не должно быть.
• Перемещение клеток брюшины в ткань селезёнки.
• Инвагинация целомического мезотелия, т. е. часть клеток, формирующих капсулу селезёнки, попадает в ткань селезёнки.
• Расширения нормальных лимфатических пространств.

Ложные, или приобретённые, кисты селезёнки образуются в результате повреждения капсулы и ткани селезёнки.

К развитию паразитарной кисты приводят различные паразитические черви группы цестодозов, паразиты рода плазмодиев и др. [8] [13] Её образование начинается с попадания в желудочно-кишечный тракт яиц возбудителя (эхинококков, альвеококков и др.). После проникновения в желудочно-кишечный тракт они прикрепляются к слизистой оболочке желудка и проникают в глубокие слои к венозному руслу. Затем возбудитель распространяется по всему организму с током крови. Иногда он попадает в селезёнку, где из личинки паразита развивается киста.

Такая киста заполнена жидкостью, в которой плавает личинка возбудителя. Она обеспечивает паразита низкомолекулярными веществами, которыми он питается, и защищает его от воздействия неблагоприятных факторов хозяина. Капсула также защищает паразита от механических повреждений. Киста постепенно разрастается, это приводит к нарушению работы поражённого органа, а затем к его атрофии [7] [8] .

Классификация и стадии развития кисты селезёнки

Большинство классификаций кист селезёнки основаны на классификации R. Fowler 1940 года. В этой классификации выделано две группы: паразитарные и непаразитарные кисты. К непаразитарным относят:

1. Первичные (истинные) кисты — внутри выстланы эпителием :
2. врождённые;
3. неопластические (дермоидные, эпидермоидные, а также гемангиома и лимфангиома).
4. Вторичные (ложные, или приобретённые) — не имеют эпителиальной выстилки :
5. травматические;
6. дегенеративные;
7. воспалительные [14] .

Также выделяют кистозные опухоли, к ним отно сят лимфомы, лимфангиомы и эпидермальные кисты .

Классификация непаразитарных кист селезёнки, основанная на характеристиках внутреннего содержимого:

• серозные — заполненные прозрачной белковой жидкостью;
• геморрагические — содержащие кровь или её сгустки;
• лимфатические — наполненные прозрачной желтоватой жидкостью (лимфой);
• смешанные.

Широкое применение получила классификация, предложенная коллективом авторов Института хирургии А. В. Вишневского [15] . Эта классификация построена по смешанному принципу, с учётом причин, механизма развития и строения кист.

В разделе кист выделяют:

1. Первичные:
2. Истинные. В этой классификации под истинными подразумевают врождённые кисты [16] .
3. Дермоидные.
4. Эпидермоидные.
5. Паразитарные: эхинококковые, альвеококковые, цистицерковые.
6. Вторичные:
7. Травматические.
8. Дегенеративные (исход инфаркта).
9. Исход кровоизлияния.
10. Исход абсцесса.
11. Панкреатогенные.

Классификация, основанная на расположении очаговых образований селезёнки:

1. Расположение в области полюса:
2. в заднем (верхнем) полюсе: интрапаренхиматозное (в толще ткани селезёнки), подкапсульное;
3. в переднем (нижнем) полюсе: интрапаренхиматозное, подкапсульное.
4. Срединное расположение:
5. интрапаренхиматозное;
6. подкапсульное;
7. замещение большей части органа: задней (верхней), передней (нижней).
8. Множественное поражение.
9. Тотальное поражение.

Эта классификация позволяет определиться с тактикой хирургического вмешательства.

Осложнения кисты селезёнки

Разрыв кисты. Если киста достигает больших размеров, повышается риск её разрыва. Киста может разорваться из-за травмы, сдавления, поднятия большого веса и др. При разрыве содержимое кисты изливается в брюшную полость. Если вовремя не оказать хирургическую помощь, развивается опасное заболевание — перитонит (воспаление брюшины).

• Боль в животе слева, которая постепенно распространяется по всему животу, может отдавать в плечо и надключичную область. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль, — чаще на боку с поджатыми к животу ногами.
• Тошнота и рвота с примесью желчи.
• Бледность или синюшность кожи, холодный пот.
• Прерывистое дыхание, повышенная температура, сниженное артериальное давление, тахикардия, не соответствующая температуре тела (120–140 уд. в мин.) [17][19] .

Спонтанное или травматическое кровотечение в полость кисты. Может произойти в больших и средних кистах. Если в кисту попадает много крови, она резко увеличивается и ещё больше сдавливает соседние органы.

Инфицирование с последующим формированием абсцесса селезёнки. Это часто происходит в кистах среднего размера, паразитарных или кистах с осложнённым течением. При абсцессе появляется слабость, озноб, головокружение, температура тела повышается до 39–40 °С. Возникает тошнота, рвота, диарея, боль в области левого подреберья, которая часто отдаёт в левую лопатку, руку, ключицу и усиливается при дыхании. Но иногда при абсцессе нет никаких специфических признаков [18] [19] .

Плеврит. Это воспаление плевральных листков — серозных оболочек, окружающих лёгкие и выстилающих грудную полость . Плеврит м ожет развиваться, если киста расположена в области верхнего полюса [17] .

Диагностика кисты селезёнки

Единого плана обследования при образованиях селезёнки пока не принято. К основным методам диагностики обычно относят:

• Лабораторную диагностику: общий анализ крови (ОАК), серологическую диагностику, чтобы исключить паразитарный характер, гистопатологическую оценку удалённого образования с иммуноокрашиванием на наличие эпителиальной выстилки.
• Инструментальную диагностику: УЗИ, КТ и МРТ [15][22] .

• Анализ на онкомаркер СА 19-9. Есть данные о повышении онкомаркера при наличии истинной кисты и его снижении после удаления образования [28] .
• Ангиография.
• Рентгенография.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковая диагностика

Основными характеристиками кисты селезёнки при УЗИ являются: размер, структура, расположение и васкуляризация (снабжение кровеносными сосудами).

Истинная киста на УЗИ выглядит как тёмное образование правильной формы с ровными чёткими краями и тонкой стенкой, с боковыми акустическими тенями (чёрными полосами позади кисты) и дистальным псевдоусилением (более яркими участками позади кисты). В просвете могут быть видны тонкие светлые участки — перегородки. Кровоток ни в образовании, ни в капсуле не выявляется. Внутреннее содержимое может быть как однородным, так и с различной взвесью в просвете [20] [21] .

Эпидермоидные кисты неоднородные, у них нечёткие контуры и выраженная акустическая тень. В капсуле и перегородках такой кисты могут быть сосуды [4] .

Лимфангиомные кисты могут быть единичными и множественными. При УЗИ выявляется жидкостное образование с единичными «плёнчатыми » или множественными перегородками и отложениями солей кальция (кальцинатами). При дуплексном сканировании в перегородках определяется кровоток. Это является одним из отличительных ультразвуковых признаков лимфангиомы.

При травматических кистах на УЗИ можно увидеть явные динамические изменения [3] . Сразу после травмы киста имеет неровные контуры, её содержимое неоднородно, но со временем контуры становятся более чёткими, капсула утолщается. В капсуле кисты появляются кальцинаты с явной акустической тенью. Внутри могут сформироваться множественные перегородки.

При панкреатогенных кистах от 3 до 12 см содержимое неоднородное, капсула не выражена. Если присоединяется инфекция, в просвете появляется солидный (тканевый) компонент по типу пчелиных сот. Признаков кровотока в панкреатогенных кистах не выявляется [15] .

Паразитарные кисты чаще единичные, могут достигать больших размеров. На УЗИ такая киста выглядит как тёмное овальное или круглое пятно с чётким ровным контуром. Наличие крупной кисты с множеством дочерних пузырей и пристеночными кальцинатами является признаком эхинококкоза. Паразитарные кисты также могут нагнаиваться со значительным разрушением оболочек [7] [8] .

При лимфомах на УЗИ определяется тёмное образование чаще неправильной формы с «дольчатым» контуром. Могут быть светлые включения. Возможно наличие тонких эхоплотных тяжей/перегородок. Всегда регистрируется усиление кровотока по контуру образования. При крупных образованиях видно сосуды, как бы входящие в образование, их называют питающими [6] [15] .

Как видно, кисты и кистозные образования селезёнки имеют сходные характеристики. УЗИ позволяет отличить их друг от друга. Но нужно учитывать, что крупные образования обычно существуют достаточно долго, поэтому характерные признаки уже могут быть «стёртыми» [20] [24] .

Компьютерная томография

На КТ с контрастным усилением в селезёнке выявляются единичные однокамерные кисты с плотностью, близкой к плотности воды, и чёткими контурами. У кисты тонкая стенка, чётко отграниченная от неизменённой ткани селезёнки. В кисте нет солидного (тканевого) компонента и участков накопления контраста. Киста всегда располагается внутри селезёнки и не прорастает на поверхность. Некоторые кисты могут иметь перегородки и внутренние некротические включения. Плотность сложных кист выше, чем плотность простой жидкости. В кистах можно обнаружить кальцинаты в виде яичной скорлупы или широкие кальцинаты по периферии.

МРТ

При МРТ киста предстваляет собой яркое светлое образование в режиме Т2 ВИ и STIR и тёмное в режиме Т1 ВИ. Форма кисты округлая, с чёткими ровными контурами.

Правильно оценить тип кисты возможно, если её размер более 30 мм [22] [23] . С помощью МРТ можно установить паразитарную природу кисты в 96 % случаев, также МРТ позволяет с точностью в 100 % определить расположение кисты [24] .

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови. Может быть увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), при паразитарных и осложнённых кистах — эозинофилия (повышение числа эозинофилов). При любом размере кисты может быть обнаружена анемия , тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов), коагулопатия (нарушение свёртываемости крови).
• Гистопатологическая оценка образования после его удаления. Наряду с иммуногистохимией является обязательным, так как позволяет подтвердить тип кисты (истинная или ложная) и исключить её злокачественное перерождение.
• Иммуноферментный анализ на эхинококк (серологическая реакция Каццони и реакция латекс-агглютинации). Проводится, чтобы исключить паразитарный характер кисты [6][7][24] .

Дифференциальная диагностика

В ходе диагностики нужно исключить другие патологии, при которых могут быть такие же симптомы и признаки. Например, необходимо исключить злокачественные новообразования (метастазы в селезёнке) и инфекционные заболевания (бактериальный абсцесс селезёнки, селезёночный пелиоз).

Также важно правильно определить тип кисты, так как от этого зависит тактика лечения.

Лечение кисты селезёнки

Непаразитарные кисты селезёнки менее 3 см требуют активного наблюдения: рекомендуется посещать хирурга примерно раз в полгода, делать УЗИ и общий анализ крови [25] . Это позволит контролировать рост кисты и вовремя провести хирургическое лечение, если киста увеличится.

Показания к операции при кистах селезёнки у детей: размер более 4 см, быстрый рост, тромбоцитопения, осложнённая, паразитарная киста или кистозная опухоль.

Показания к операции у взрослых: наличие осложнений, размер кисты более 10 см, выраженный болевой синдром, рецидивные кисты, неэффективность других методов лечения [26] .

Объёмы оперативных вмешательств при кистах селезёнки разнообразны. При средних размерах выполняют малоинвазивные вмешательства: резекцию селезёнки (частичное удаление), декапсуляцию, энуклеацию (вылущивание) кисты, лапароскопическую пункцию или аспирацию (вытягивание) содержимого кисты под КТ- или УЗ-контролем.

При тотальном поражении органа выполняют спленэктомию (удаление селезёнки).

Лечение кист селезёнки обычно проводится лапароскопически — через точечные проколы в брюшной полости. В отличие от лапаротомии (открытой операции), при которой нужно сделать большой разрез брюшной полости, лапароскопия позволяет избежать боли после операции и быстрее восстановиться .

Реабилитация

При лапароскопическом доступе с первого дня после операции разрешается ходить и употреблять жидкую пищу. Выписывают из стационара на 3-й день, после выписки особая диета не требуется. Полноценно трудиться можно через 2 – 3 недели после операции, однако физические нагрузки нужно ограничить на 2 – 3 месяца [9] [26] .

При открытом доступе процесс реабилитации проходит значительно тяжелее, из стационара выписывают не раньше чем через 7 суток после операции. Во время нахождения в больнице нужно соблюдать диету и ограничить физическую активность [9] .

После спленэктомии, как после любой операции, возможны осложнения.

• кровотечения;
• инфицирование послеоперационной раны;
• появление грыжи на месте введения инструментов в брюшную полость;
• развитие спаечной болезни;
• абсцессы под диафрагмой; и плевриты.

Осложнения возникают примерно у 40 – 45 % пациентов [25] [27] . Они могут появится в течении 2 лет после операции. Специфическим осложнением после спленэктомии является развитие аспленического синдрома, который проявляется повышенной восприимчивостью к инфекциям и иногда молниеносным сепсисом. Также могут возникнуть отдалённые осложнения: панкреатит, нарушение работы печени и ЖКТ [26] .

Чтобы избежать послеоперационных осложнений, после выписки нужно выполнять рекомендации врача: не поднимать тяжести более 3 кг, не принимать горячие ванны и не посещать сауну, так как это повышает риск кровотечения. В течение 1,5 месяцев после операции не следует садиться за руль и посещать места с большим скоплением людей. Также не следует принимать лекарства без назначения врача (аспирин, обезболивающее).

После удаления селезёнки в осенне-зимний период рекомендуется вакцинироваться от гриппа. Перед поездкой в экзотические страны обязательно нужно сделать все рекомендуемые прививки. Один раз в год необходимо проходить профилактический осмотр (УЗИ, анализы мочи и крови).

Рекомендации по питанию: исключить из рациона жирную пищу, острые приправы, маринады, блюда, приготовленные во фритюре, крепкий кофе и спиртные напитки. Рекомендуется ввести в рацион: овощи, как сырые, так и приготовленные; фрукты в любом количестве; молочные и кисломолочные продукты с небольшим процентом жирности; нежирные рыбу и мясо.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от расположения и объёма кисты. При небольшой единичной кисте прогноз благоприятный. Пациентам с неосложнённой кистой следует отказаться от травмаопасных видов спорта, при этом можно заниматься плаванием, ходьбой, бегом и др. [18] При активном росте кисты и больших размерах могут развиваться грозные осложнения — разрыв кисты, нагноение.

Профилактика кисты подразумевает своевременные диспансерные осмотры и соблюдение правил личной гигиены, что позволяет избежать образования паразитарных кист, которые сейчас широко распространены. Своевременное лечение заболеваний поджелудочной железы позволит избежать формирования панкреатогенных кист селезёнки.

Если киста была обнаружена до или во время беременности, то во время беременности и после родов необходимо наблюдаться у хирурга, так как роды и беременность могут спровоцировать рост кисты и осложенения (разрыв, кровоизлияния).

Пациенты, перенёсшие операцию на селезёнке, должны проходить ультразвуковой контроль один раз в год и делать общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов в течение 2–3 лет после операции [17] [18] .

Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.

МКБ-10

Общие сведения

Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Причины

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Классификация

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом — «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы — возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

Ложная киста поджелудочной железы (псевдокиста) – полость в паренхиме поджелудочной железы, лишенная эпителиальной выстилки и содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит. Причиной развития патологии наиболее часто являются панкреатиты (острые и хронические), реже – травмы брюшной полости. Основной признак заболевания — боль, интенсивность которой максимально выражена на первом этапе формирования полости. Также характерны диспепсические жалобы. Диагностическая программа включает рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ и КТ поджелудочной железы, РХПГ. Лечение комплексное: фармакотерапия, эндоскопические и хирургические вмешательства (дренирующие или удаление кисты).

МКБ-10

Общие сведения

Ложная киста поджелудочной железы относится к опухолеподобным процессам. Данная патология представляет серьезную проблему в гастроэнтерологии, тесно связанную с увеличением заболеваемости населения острыми и хроническими панкреатитами, которые являются основной причиной формирования псевдокист. При алкогольном панкреатите ложные кисты поджелудочной железы образуются у 34-50% пациентов.

Псевдокисты склонны к нагноению, перфорации, малигнизации, образованию плохо поддающихся лечению внутренних и наружных свищей, чем обусловлена высокая летальность при данной патологии – до 53%. Клиническая картина псевдокисты часто маскируется под обострение основного заболевания, в ряде случаев ложные кисты являются интраоперационными находками. Несмотря на постоянное совершенствование методик лечения, в том числе микрохирургических, на сегодняшний день отсутствует единый лечебно-диагностический алгоритм и «золотой стандарт» лечения пациентов.

Причины ложной кисты поджелудочной железы

Наиболее часто формированию панкреатических псевдокист предшествует острый и хронический панкреатит, при этом острая форма сопровождается формированием полости в паренхиме железы в половине, а хроническая – в 80% случаев. В зоне повреждения паренхимы органа происходят деструктивные изменения, отграничение воспалительной массы с ее уплотнением и последующим разрастанием в строме соединительной ткани. Тканевой детрит постепенно уничтожается иммунными клетками, и на его месте остается полость без эпителиальной выстилки.

Реже причиной образования ложных кист поджелудочной железы выступает травма органа. Посттравматические псевдокисты — это гематомы с большим количеством панкреатических ферментов. Они обладают склонностью к быстрому нагноению, в связи с чем требуют неотложного хирургического вмешательства. Отдельным вариантом посттравматических псевдокист являются ятрогенные ложные кисты, которые формируются после оперативных вмешательств. Такие псевдокисты представляют собой затеки желчи (это осложнение характерно для лапароскопической холецистэктомии) или панкреатического сока (развиваются после резекции поджелудочной железы). После обширных хирургических вмешательств в поджелудочной железе может скапливаться осумкованная перитонеальная жидкость.

Иногда псевдокисты образуются при ограничении воспалительного процесса вследствие применения высоких дозировок ингибиторов панкреатических ферментов. Такие ложные кисты протекают на фоне хронического панкреатита. Редкой причиной формирования ложных кист поджелудочной железы является атеросклероз сосудов данного органа.

Классификация ложных кист поджелудочной железы

Панкреатические псевдокисты классифицируют по этиологии: возникающие после деструктивного панкреатита, посттравматические и другие. В зависимости от локализации различают псевдокисты головки, тела и хвоста панкреас.

Отдельно выделяют 4 стадии псевдокист, образующихся на месте очага деструкции паренхимы органа:

1. Первая стадия характеризуется образованием начальной полости в зоне инфильтрации и аутолитических процессов, длится около шести недель.
2. На второй стадии полость ограничивается рыхлой соединительнотканной капсулой, при этом продолжается разрушение инфильтрата иммунными клетками. Этот период может длиться 2-3 месяца.
3. На третьей стадии псевдокиста «созревает» – образуется капсула из фиброзной ткани. Данный процесс происходит примерно через полгода от начала заболевания.
4. Четвертая стадия характеризуется окончательным формированием плотной капсулы, которая легко отделяется от окружающих тканей.

В практической гастроэнтерологии чаще используется следующая классификация псевдокист:

• острые (до 2-3 месяцев)
• подострые (до полугода)
• хронические (более полугода).

Симптомы ложной кисты поджелудочной железы

Ведущим симптомом панкреатической псевдокисты является боль. Ее характеристики зависят от размера, локализации, а также стадии формирования полости. Наиболее интенсивную боль испытывают пациенты в первом периоде «созревания» псевдокисты, когда происходят деструктивные процессы в паренхиме органа. Через некоторое время боль стихает, становится тупой. У некоторых пациентов остается только ощущение дискомфорта. В дальнейшем возможны повторные болевые приступы, которые связаны с гипертензией в протоках поджелудочной железы. Значительное усиление боли может свидетельствовать о развитии таких осложнений, как разрыв, нагноение, кровоизлияние в полость псевдокисты.

Локализация болевых ощущений зависит от расположения псевдокисты: при образовании в области головки панкреас боли возникают в правом подреберье, тела и хвоста – в эпигастрии и левом подреберье. Некоторых пациентов беспокоят постоянные боли, что может быть связано с давлением псевдокисты на солнечное сплетение. В таких случаях ощущения усиливаются при смене положения тела, физических нагрузках, давлении поясом одежды. Характерны также диспепсические жалобы: тошнота, рвота, ухудшение аппетита.

Диагностика ложной кисты поджелудочной железы

Важную роль в диагностике панкреатических псевдокист играет оценка анамнеза и объективное обследование пациента. Консультация гастроэнтеролога позволяет выявить в анамнезе указания на недавно перенесенный острый панкреатит или обострение хронического, травму живота, а также наличие после них «светлого промежутка». При пальпации живота определяется боль, в некоторых случаях (при крупных псевдокистах) — асимметрия, прощупывание округлого образования.

Результаты лабораторных исследований обычно малоинформативны, поскольку выявляют изменения, причиной которых является первичное заболевание — панкреатит (лейкоцитоз, повышение СОЭ, возможно повышение билирубина и активности щелочной фосфатазы). Характерно изменение уровня панкреатических ферментов: на первой стадии формирования псевдокисты после купирования болевого синдрома определяется гиперферментемия, на более поздних стадиях – гипоферментемия.

При проведении рентгенографии органов брюшной полости возможно обнаружение тени псевдокисты, а также смещения двенадцатиперстной кишки или желудка. Более информативна ультразвуковая диагностика. УЗИ поджелудочной железы позволяет визуализировать ложную кисту, оценить ее локализацию и размеры, в некоторой степени – связь с протоковой системой, а также наличие или отсутствие осложнений (нагноения, кровоизлияния в полость). В случае сдавления холедоха выявляется расширение желчных протоков, при портальной гипертензии – селезеночной и воротной вен. При малигнизации псевдокисты визуализируются неровные контуры ее стенки.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится с целью выявления косвенных признаков воспалительного процесса в поджелудочной железе, сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки: над участками сдавления определяются эрозии слизистой оболочки, может быть обнаружено варикозное расширение вен пищевода.

Важным методом диагностики панкреатических псевдокист является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Данный метод исследования позволяет оценить связь полости псевдокисты с протоковой системой, что играет определяющую роль в выборе лечебной тактики. Однако в связи с тем, что существует высокий риск инфицирования полости в ходе исследования, ЭРХПГ проводится исключительно перед хирургическим вмешательством для выбора метода лечения.

Для окончательной верификации диагноза, детальной оценки состояния ложной кисты поджелудочной железы и ее содержимого выполняются такие диагностические исследования, как МРТ поджелудочной железы, цитологическое исследование содержимого кисты. Дифференциальная диагностика проводится с ретенционными кистами, доброкачественными кистомами, злокачественными опухолями поджелудочной железы.

КТ органов брюшной полости. Псевдокиста поджелудочной железы у пациента после приступа острого панкреатита

Лечение ложной кисты поджелудочной железы

Тактика лечения панкреатической псевдокисты зависит от стадии ее формирования, локализации, этиологии, а также связи с протоковым аппаратом. С целью уменьшения секреции в полость и купирования воспалительного процесса на всех этапах развития псевдокист назначается диетотерапия (стол №5 по Певзнеру), а также фармакотерапия, способствующая достижению «функционального покоя» поджелудочной железы (применяются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, холинолитики). В некоторых случаях (особенно при наличии хорошего сообщения псевдокисты с вирсунговым протоком) такого лечения достаточно для резорбции ложной кисты. Но даже при крупных псевдокистах, не связанных с протоками, на первом этапе именно консервативное лечение является ведущим, поскольку на фоне выраженных деструктивных процессов с большим количеством некротических масс хирургическое лечение может привести к осложнениям.

На данном этапе фармакотерапия комбинируется с ранним чрескожным пунктированием с установкой катетера. Катетер может находиться в полости псевдокисты до нескольких месяцев, что дает возможность выполнять промывание антисептическими растворами, аспирацию содержимого, а также пломбирование полости силиконовыми быстротвердеющими композициями. До формирования фиброзной капсулы псевдокисты применяется выжидательная тактика, которая обоснована и при бессимптомных ложных кистах поджелудочной железы. При этом активные методы применяются только при появлении клинических симптомов (сдавление соседних органов, боль).

Во втором и последующих периодах формирования псевдокисты ведущим методом лечения является дренирование. В настоящее время в клинической практике более часто применяются эндоскопические малоинвазивные методы, включающие цистогастростомию и цистодуоденостомию. В ходе данных вмешательств выполняется пункция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в области сдавления псевдокистой и установка стента, который может находиться в анастомозе несколько недель. Однако данные методы лечения имеют определенные недостатки: существует риск инфицирования псевдокисты с попаданием химуса в ее полость, раздражения слизистой пищеварительной трубки, кровотечения, а также рубцевания соустья, что приводит к рецидивам.

Хирургическое лечение показано при больших размерах ложных кист поджелудочной железы (более 6-7 сантиметров в диаметре), быстром их увеличении, длительно существующих полостях, большом количестве детрита в полости, а также при травматической этиологии. Также операция проводится при нагноении, перфорации, кровотечении, формировании свищей, неэффективности других методов лечения. Для лечения панкреатических псевдокист выполняется наружное дренирование (вскрытие псевдокисты с вшиванием в рану передней брюшной стенки), внутреннее дренирование (вскрытие кисты, ее ушивание и наложение анастомоза с желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой), удаление кисты (цистэктомия или резекция части панкреас с псевдокистой).

Прогноз и профилактика

Прогноз при ложных кистах поджелудочной железы зависит от причины их развития и выбора оптимального метода лечения в каждом конкретном случае. Послеоперационная летальность при данной патологии очень высокая – около 50%. В то же время рецидивы после различных видов лечения, в том числе эндоскопических, развиваются в 30% случаев. Существует высокий риск таких осложнений, как кровотечение, нагноение, перфорация псевдокисты, формирование свищей, малигнизация. Профилактика панкреатических псевдокист сводится к предупреждению панкреатитов (отказу от употребления алкоголя, рациональному питанию), травм брюшной полости.