Odessa.piluli.info

Симптом кораньи. Важно знать.

Бронхаденит (bronchadenitis; греч. bronchos дыхательное горло + aden железа + -itis) — воспалительный процесс в висцеральных грудных лимф, узлах, прилежащих к крупным бронхам, к трахее, а также расположенных в клетчатке переднего и заднего средостения. Как самостоятельная форма заболевания Бронхаденит в большинстве случаев имеет туберкулезную этиологию. Воспаление лимфатических узлов средостения может также наблюдаться при пневмонии, бронхите, бронхопневмонии, при некоторых детских инфекциях — коклюше, кори. В детском возрасте гиперплазию висцеральных грудных лимфатических узлов можно встретить при острых и хронических заболеваниях носоглотки, гипертрофии миндалин и аденоидных разращениях.

Содержание

Патогенез

Бронхаденит развивается по типу регионарного лимфаденита (см.) или как часть общего поражения лимф, узлов. Патогенез туберкулезного Б. принято связывать с первичным очагом в легочной ткани. По теории Ранке (К. Е. Ranke), Б.— часть первичного комплекса, состоящего из очага в легких и поражения регионарных лимф, узлов. В тех случаях, когда легочный компонент первичного комплекса не выявляется (иногда даже при патологоанатомическом исследовании) или носит характер остаточных изменений (твердый, инкапсулированный и обызвествленный), Б. рассматривают как основное заболевание. По мнению А. А. Киселя, А. Кальметта, П. Баумгартена, Б. является первичным заболеванием и не связан с легочным очагом.

Бронхаденит — наиболее частая форма туберкулеза у детей. Самый ранний период туберкулеза, сопровождающийся функциональными расстройствами, нередко связан с поражением висцеральных грудных лимф, узлов. Общая интоксикация может исходить и из других лимф, узлов — шейных, подмышечных, мезентериальных, рассеянные очажки могут локализоваться в костном мозге, в ретикулоэндотелиальной системе печени и селезенки. Поэтому туберкулезная интоксикация выделяется в отдельную форму туберкулеза, а к Б. относят заболевания с ясно выраженным поражением висцеральных грудных лимф, узлов.

Клиническая картина

Клиническая картина связана прежде всего с характером патологического процесса в лимф, узлах, с общей реактивностью организма. Клинико-анатомически выделяют следующие формы туберкулезного лимфаденита: инфильтративный (или гиперпластический), казеозный и индуративный. Инфильтративный лимфаденит возникает более или менее остро. Первая реакция лимфаденоидной ткани на туберкулезную инфекцию заключается в ее гиперплазии, иногда в ней можно найти микроскопические очажки из эпителиоидных клеток. Период лихорадочного состояния длится недолго (1—2 недели) и в дальнейшем сопровождается явлениями так наз. туберкулезной интоксикации с кратковременными периодическими повышениями температуры. Гиперплазированные лимф. узлы могут полностью рассосаться. Как показывает цитологический анализ материала, полученного пункцией тонкой иглой, полное рассасывание наступает и при наличии небольших очажков из эпителиоидных клеток.

Казеозный лимфаденит сопровождается значительным творожистым некрозом лимфаденоидной ткани и, как правило, наблюдается при первичном туберкулезе. Клинически заболевание протекает тяжело и длится месяцами. Обычно в процесс вовлекаются прилежащая клетчатка средостения и стенки бронхов, нередко с образованием свищей. Индуративный лимфаденит встречается наиболее часто. Морфологически он представляет сложную картину изменений, в к-рой гиперплазия лимфаденоидной ткани сочетается с образованием специфической гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток и очажков казеоза, оплетенных фиброзными волокнами. Индуративный лимфаденит обычно имеет хроническое течение с временными обострениями и медленно поддается действию специфических антибактериальных препаратов.

Одним из частых субъективных симптомов Б. являются боли в межлопаточном пространстве. Некоторые больные страдают от мучительного приступообразного кашля, вызванного воспалительным процессом в клетчатке, окружающей блуждающий нерв, или давлением на последний увеличенных лимф, узлов. При выраженном увеличении висцеральных грудных лимф, узлов иногда отмечается расширение подкожных вен в области верхних межреберий, вызванное расстройством кровообращения в средостении. Резкое уменьшение эластичности клетчатки верхнего переднего средостения, обусловленное воспалением и фиброзом, проявляется образованием при вдохе втяжения яремной ямки (югулярный симптом Равич-Щербо). При фиброзе в нижнем переднем средостении наблюдается неподвижность нижнего конца грудины: ребра при вдохе приподнимаются, а нижний конец грудины остается запавшим (симптом Жакку). При изменениях в заднем средостении описана болезненность при ощупывании или поколачивании III—VII грудных позвонков (симптом Петрушки). Перкуссия и аускультация выявляют изменения в зависимости от топографии пораженных лимф, узлов, причем вызывает их не столько сам узел, сколько изменения клетчатки средостения и прилежащих органов. Η. Ф. Филатов описал притупление справа от грудины, вызванное увеличением паратрахеальных лимф, узлов, расположенных вправо и кпереди от трахеи. При изменении лимф, узлов в заднем средостении наблюдается притупление в области V и VI грудных позвонков (симптом Кораньи и де ла Кампа), паравертебральное притупление на уровне III—VII грудных позвонков (симптом Крамера), шепотная бронхофония (симптом д’Эспина). Н. С. Морозовский и Б. П. Александровский описали притупление на уровне нижней половины лопатки и хрипы, то влажные, то сухие, а иногда и шум трения плевры. При различной локализации Б. могут встретиться различные комбинации указанных симптомов.

При Бронхадените могут наблюдаться изменения прилежащих органов. Воспалительный процесс вокруг аорты вызывает аорталгию и болезненность при пальпации брюшной аорты (по всему ее ходу, а не только в зоне прикрепления брыжейки, как при мезентериоадените). Увеличенные медиастинальные лимфатические узлы могут вызывать сдавление пищевода и дисфагию (у взрослых возникает подозрение на рак пищевода).

Описанные симптомы связаны гл. обр. с поражением медиастинальных лимф, узлов и клетчатки средостения. Поражение собственно бронхо-пульмональных лимф, узлов ведет к изменению в бронхах и легочной ткани. При некоторых формах Б. наблюдаются тяжелое общее состояние и лихорадочная температура, при других — легочные изменения представляют только рентгенологическую находку. При этом наблюдается два процесса: ателектаз и пневмония. Инфильтративно-пневмонические явления в прикорневой зоне чаще протекают благоприятно, но иногда могут привести к распаду легочной ткани. При сдавлении крупного бронха и развитии долевого ателектаза процесс характеризуется тяжелым течением. Сдавления долевого бронха бронхопульмональными лимф, узлами наблюдаются гл. обр. у детей. Б. может вызвать склеротические изменения в прикорневой зоне легкого. Раньше считали, что прикорневой склероз развивается после прикорневой пневмонии. Расстройства лимфообращения, лимфостаз, ретроградный ток лимфы, вызванные Б., сами по себе могут явиться причиной интерстициальных воспалительных изменений и склеротического лимфангита. Прикорневые склерозы могут вызывать периодические кровохарканья и кровотечения. С поражением бронхо-пульмональных лимф, узлов связаны фиброзные изменения не только вокруг корня, но и в других участках легкого, чаще всего между головкой корня и ключицей. Поражение бронхиальной стенки, вызванное переходом туберкулезного процесса с лимф, узла на прилежащий бронх, описал А. И. Абрикосов (1904). Туберкулезные грануляции, прорастая капсулу лимф, узла и прилежащую к нему клетчатку, достигают слизистых желез бронха, и туберкулезные палочки вместе со слизью попадают в дыхательные органы. Реже наблюдается прорыв казеозных масс из бронхо-пульмонального узла в бронх с образованием свища. Бронхогенное рассеивание казеозного материала ведет к развитию тяжелых бронхопневмоний (лобулярно-казеозных).

Осложнения

Течение Бронхаденита нередко осложняется плевритом (железистоплевральный синдром); характерны междолевые экссудативные плевриты (чаще при первичном туберкулезе). При большом увеличении группы лимф, узлов может возникнуть ателектаз сегмента или доли легкого.

Длительное существование ателектазов может привести к фибротизации спавшегося участка с образованием бронхоэктазов.

Диагноз

Диагноз ставится на основании комплексного клинико-рентгенологического обследования, анамнеза (контакта с туберкулезным больным), характера туберкулезной интоксикации.

Подтверждением туберкулезной этиологии процесса в висцеральных грудных лимф, узлах является туберкулиновая проба (см. Туберкулинодиагностика). При туберкулезном Б. чаще встречается резко положительная туберкулиновая проба. При казеозном Б. с тяжелым осложненным течением туберкулиновые пробы могут быть слабоположительными (состояние анергии).

Выявлению клинически не диагностируемых и осложненных форм Б. способствует также бронхоскопия (см.), при к-рой нередко обнаруживаются инфильтративные изменения стенки бронха и свищи соответственно расположению патологически измененного лимф. узла.

Основной метод диагностики Бронхаденита — рентгенологический.

Рентгенодиагностика имеет целью установить наличие увеличенных или уплотненных висцеральных грудных лимф, узлов. При этом руководствуются принципом целенаправленного рентгенологического исследования области средостения путем применения различных способов послойной рентгенографии (томография лучами повышенной жесткости с продольным, поперечным и косым направлением размазывания теней, с выделением толстых слоев — зонография). Послойная рентгенография должна быть много-проекционной (см. Полипозиционное исследование). Особенно ценно в диагностике поражений труднодоступных для выявления групп лимф, узлов (бифуркационных, левых трахео-бронхиальных, парааортальных, артериального протока, бронхо-пульмональных) использование не только прямых и боковых, но и косых проекций с поворотом грудной клетки на 45° в правом и левом лопаточном положении. На послойных рентгенограммах выявляются сочетанные поражения бронхов и лимф, узлов, а в отдельных случаях — лимфо-бронхиальные свищи и компрессионные стенозы.

Рис. 1. Двусторонний опухолевидный бронхаденит. Тени корней увеличены, контурируются довольно четкими волнообразными линиями (рентгенограмма).

При опухолевидной форме Б. перифокальные явления в прилегающей легочной ткани обычно отсутствуют. Тень корня увеличена, менее структурна, отдельные сосудистые стволы корня плохо различимы (рис. 1).

Рис. 2. Правосторонний опухолевидный бронхаденит. Правый корень расширен, уплотнен, контуры его четкие, полицикличные. Слева корень структурен, не расширен (рентгенограмма).

Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки того же больного, что и на рис. 2, в боковой проекции. Кроме опухолевидного увеличения лимфатических узлов справа, видна утолщенная междолевая плевра.

Проекции бронхов менее отчетливы, тень корня почти сливается с тенью средостения. Наружная волнообразная или бугристая граница деформированного корня проецируется в виде отчетливой, хотя и не всегда резкой линии, что зависит от отсутствия или наличия воспалительных изменений в капсуле лимф, узлов. При одностороннем опухолевидном Б. изменения корня противоположного легкого менее выражены (рис. 2), на стороне поражения легочный рисунок несколько усилен, прилежащие листки междолевой плевры уплотнены (рис. 3).

При вовлечении в процесс медиастинальной плевры бугристые наружные контуры корня или средостения могут исчезать. Тень средостения расширена, имеет гладкие контуры.

Рис. 4. Правосторонний инфильтративный бронхаденит: видна междолевая уплотненная плевра и инфильтративно расширенный и уплотненный корень правого легкого; контур корня нечеткий (рентгенограммы: 1 — прямая проекция; 2— боковая проекция).

Рис. 5. Рубцовое уплотнение корней легкого после перенесенного двустороннего бронх-аденита. Видна плотная тяжистость корней (рентгенограмма).

При инфильтративной форме Бронхаденита (рис. 4, 1 и 2) возникают воспалительные изменения в легочной ткани за капсулой лимф, узлов. Поэтому весь корень или отдельные его участки увеличиваются, тень корня уплотняется. Линия наружного контура корня делается неясной и размытой от воспалительного уплотнения перибронхиальной, периваскулярной и межуточной ткани легкого. Опухолевидная и инфильтративная формы Б. при благоприятном течении процесса заканчиваются рубцовым уплотнением корней легких (рис. 5); в отдельных группах лимф, узлов наблюдаются и явления кальцинации (петрификаты): отдельные мелкие плотные тени, иногда сгруппированные в более крупные конгломераты. Дифференцирование сосудистой тени от кальцинатов в лимф, узле проводится при много-осевом просвечивании: тень от петрификата в корне легкого при поворотах исследуемого не выходит за его границы, интенсивность ее не изменяется; тень от осевой проекции сосуда при движении больного вытягивается вначале в овал, а затем в продольную линейную проекцию. Кроме того, тени кальцинированных лимф, узлов редко бывают монолитно плотными и правильной округлой формы с ровными краями, что более характерно для осевых проекций сосудов.

При дифференциальной диагностике Бронхаденита не следует забывать таких заболеваний, как бронхокарцинома, лимфогранулематоз (см.), лейкемия (см. Лейкозы), застойный корень, бруцеллез (см.), гиперплазия зобной железы, аневризма аорты (см.), лимфосаркома (см.).

Прогноз в основном благоприятный, но течение медленное, особенно при формах с большим количеством казеоза и поражением сегментарного или долевого бронха (при образовании свищей).

Лечение

В период первичного туберкулеза, когда инфекция в значительной мере генерализована, лечение должно быть направлено на укрепление всего организма с учетом степени вовлечения прилежащих органов и изменений в легких. Инфильтративный Б. проходит под влиянием санаторного режима. Режим больного щадящий, и лишь после исчезновения явлений интоксикации и рассасывания гиперплазированных лимф. узлов возможен переход к закаливающему режиму. Интоксикация и гиперплазия лимфатических узлов быстрее проходят при применении специфических антибактериальных препаратов: изониазида (тубазид), ПАСК, стрептомицина. Как правило, назначаются сразу два препарата (для предупреждения развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза): стрептомицин + ПАСК или тубазид + ПАСК. Суточная доза стрептомицина для взрослых 0,5—1 г, тубазида 0,3—0,6 г, ПАСК 9—12 г. Курс лечения ок. 6 мес.

Казеозные Бронхадениты требуют длительного лечения в стационаре. Основной метод лечения — специфическая химиотерапия. В казеозные массы, лишенные сосудов и окруженные фиброзной капсулой, антибактериальные препараты проникают в малом количестве; сравнительно лучше других в казеозные массы проникает пиразинамид. Необходимо применять максимально переносимые дозы препаратов и лечение продолжать в течение многих месяцев (иногда больше года) без перерыва. Курс химиотерапии в 2—3 мес. снижает острые явления заболевания, но не предупреждает новой вспышки. Антибактериальные препараты действуют на казеозный процесс в лимфатических узлах медленно, предотвращая вспышку процесса в легких или менингеальных оболочках. Известны случаи хирургического лечения Б. путем удаления казеозно измененных внутригрудных лимф, узлов.

Индуративный Бронхаденит также медленно поддается действию специфических антибактериальных препаратов, которые в процессе лечения комбинируются с различными стимуляторами, в первую очередь туберкулином, способным усилить воспалительную реакцию фиброзной ткани и казеоза. При применении антибактериальных препаратов относительно быстро удается преодолеть обострение, для полного же излечения необходим значительный срок и комбинация различных методов лечения.

Библиография: Помельцов К. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких, М., 1971; Похитонова М. П. Клиника, терапия и профилактика туберкулеза у детей, с. 59, М., 1952; Прозоров А. Е. Рентгенодиагностика туберкулеза легких, с. 144 и др., М.— Л., 1940; Равич-Щeрбо В. А. и Штейнбeрг Л. Д. Средостение в клинике туберкулеза детей и взрослых, Воронеж, 1936; Струков А. И. Формы легочного туберкулеза в морфологическом освещении, с. 32 и др., М., 1948; Цимблeр И. В. Туберкулез у детей, с. 89, М., 1955; Чуканов В. А. Болезни легких, с. 229 и др., М., 1947; Шмелев Н. А. Туберкулезный бронхоаденит, в кн.: Туберкулез, под ред. 3. А. Лебедевой и Н. А. Шмелева, с. 317, М., 1955; Engel S. Die Klinik des PrimSrkomplexes, Handb, d. Kindertuberk., hrsg. v. S. Engel u. C. Pirquet, Bd I, S. 314, Lpz., 1930; Schwartz P. Role of lymphatics in development of bronchogenic tuberculosis, Amer. Rev. Tuberc., v. 67, p. 440, 1953.

Перкуссия (percussio простукивание) — один из основных объективных методов обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемым местом органов и тканей (гл. обр. их плотности, воздушности и эластичности).

Содержание

История

Попытки применять Перкуссию возникали еще в глубокой древности. Полагают, что Гиппократ путем простукивания живота определял скопление в нем жидкости или газов. Перкуссия как метод физической диагностики была разработана венским врачом Л. Ауэнбруггером, описавшим ее в 1761 г. Всеобщее распространение метод получил лишь после того, как Ж. Корвизар в 1808 г. перевел труд А. Ауэнбруггера на франц. язык. В 20-е гг. 19 в. были предложены плессиметр и молоточек для перкуссии. Й. Шкода (1831) разработал научные основы Перкуссии, объяснил происхождение и особенности перкуторного звука, исходя из законов акустики и физического состояния перкутируемых тканей. В Украине Перкуссию стали применять в конце 18 в., а в начале 19 в. внедрению ее в широкую практику способствовали Ф. Уден (1817), П. А. Чаруковский (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особенно Г. И. Сокольский (1835), внесший свой вклад в совершенствование метода, так же как впоследствии В. П. Образцов и Ф. Г. Яновский.

Физические основы перкуссии

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду, достаточные для слухового восприятия звука. Затухание вызванных колебаний характеризуется определенной продолжительностью и равномерностью. Частота колебаний определяет высоту звука; чем больше частота, тем выше звук. Соответственно этому различают высокие и низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при Перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания малоплотной воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца — высокие. Сила, или громкость, звука зависит от амплитуды колебаний: чем больше амплитуда, тем громче перкуторный звук. Амплитуда колебаний тела, с одной стороны, определяется силой перкуторного удара, а с другой стороны, она обратно пропорциональна плотности колеблющегося тела (чем меньше плотность перкутируемых тканей, тем больше амплитуда их колебаний и громче перкуторный звук).

Продолжительность перкуторного звука характеризуется временем угасания колебаний, к-рое находится в прямой зависимости от исходной амплитуды колебаний и в обратной — от плотности колеблющегося тела: чем плотнее тело, тем короче перкуторный звук, чем меньше плотность, тем он более долгий.

Характер перкуторного звука зависит от однородности среды. При Перкуссии однородных по составу тел возникают периодические колебания определенной частоты, к-рые воспринимаются как тон. При П. неоднородной по плотности среды колебания имеют разную частоту, что воспринимается как шум. Из сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела (желудок или петля кишки, заполненные воздухом или газом, скопление воздуха в плевральной полости). При П. таких органов и полостей возникает гармонический музыкальный звук, в к-ром доминирует основной тон. Этот звук похож на звук при ударе в барабан (греч, tympanon барабан), поэтому его называют тимпанитом или тимпаническим перкуторным звуком. Характерное свойство тимпанического звука — способность менять высоту основного тона с изменением напряжения стенок полости или воздуха в ней. Данное явление наблюдается при спонтанном пневмотораксе: с увеличением давления в плевральной полости (при клапанном пневмотораксе) тимпанит исчезает и перкуторный звук принимает вначале тупотимпанический, а затем нетимпанический характер.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, такие органы, как печень, сердце, селезенка. П. в области расположения этих органов дает тихий, непродолжительный или тупой перкуторный звук. К тканям или органам малой плотности относятся те, к-рые содержат много воздуха: легочная ткань, полые органы, содержащие воздух (желудок, кишечник). П. легких с нормальной воздушностью дает достаточно продолжительный или ясный и громкий перкуторный звук. При уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, воспалительная инфильтрация) плотность ее повышается и перкуторный звук становится тупым, тихим.

Т. о., при Перкуссии разных участков тела здорового человека можно получить три основных характеристики перкуторного звука: ясный, тупой и тимпанический (табл. 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА ПО СИЛЕ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ И ЧАСТОТЕ

Критерии перкуторного звука

Характеристика видов перкуторного звука

Ясный перкуторный звук возникает при П. нормальной легочной ткани. Тупой перкуторный звук (или притупленный) наблюдается при П. областей, под которыми находятся плотные, безвоздушные органы и ткани — сердце, печень, селезенка, массивные группы мышц (на бедре — «бедренная тупость»). Тимпанический звук возникает при П. областей, к которым прилегают воздушные полости. У здорового человека он выявляется над местом прилегания к грудной клетке желудка, наполненного воздухом (так наз. пространство Траубе).

Методы перкуссии

В зависимости от способа простукивания различают прямую, или непосредственную, и посредственную П. Непосредственная П. производится ударами кончиков пальцев по поверхности исследуемого тела, при посредственной П. удары пальцем или молоточком наносятся по наложенному на тело другому пальцу или плессиметру (греч. plexis удар + metreo мерить, измерять) — специальной пластинке из металла, дерева, пластмассы или кости.

Рис. 2. Положение рук врача при перкуссии по Образцову: а — третья фаланга указательного пальца правой руки расположена на соседнем среднем пальце, левой рукой расправляются кожные складки перкутируемой области; б — резкое соскальзывание указательного пальца с нанесением перкуссионного удара.

Среди методов непосредственной П. известны способы Ауэнбруггера, Образцова, Яновского. Л. Ауэнбруггер покрывал перкутируемое место рубашкой или надевал на руку перчатку и постукивал по грудной клетке кончиками вытянутых пальцев, нанося медленные несильные удары (рис. 1). В. П. Образцов пользовался при П. указательным пальцем правой руки (ногтевой фалангой), а чтобы увеличить силу удара, закреплял ульнарную часть за радиальную поверхность среднего пальца и затем при соскальзывании указательного пальца со среднего наносил им перкуссионный удар. Левой рукой при этом расправляют кожные складки перкутируемой области и ограничивают распространение звука (рис. 2, а, б). Ф. Г. Яновский применял однопальцевую П., при которой перкуссионные удары наносились с минимальной силой мякотью двух концевых фаланг среднего пальца правой руки. Непосредственная П. используется для определения границ печени, селезенки, абсолютной тупости сердца, особенно в детской практике и у истощенных больных.

К методам посредственной П. относятся постукивание пальцем по плессиметру, молоточком по плессиметру и так наз. пальцевая бимануальная П. Приоритет введения пальцевой бимануальной П. принадлежит Г. И. Сокольскому, который наносил удары кончиками двух — трех сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки. Герхардт (С. Gerhardt) предложил П. пальцем по пальцу; она получила всеобщее признание. Преимуществом этого метода является то, что врач наряду со звуковым восприятием получает пальцем-плессиметром осязательное ощущение силы сопротивления перкутируемых тканей.

При Перкуссии пальцем по пальцу средний палец левой руки (служит плессиметром) плашмя плотно прикладывают к исследуемому месту, остальные пальцы этой руки разведены и едва касаются поверхности тела. Концевой фалангой среднего пальца правой руки (выполняет роль молоточка), согнутого в первом суставе почти под прямым углом, ударяют по средней фаланге пальца-плессиметра (рис. 3). Для получения четкого звука наносят равномерные, отрывистые, короткие удары, направленные вертикально к поверхности пальца-плессиметра. Во время П. правая рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена плечом к боковой поверхности грудной клетки, она остается неподвижной в плечевом и локтевом суставах и совершает лишь сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

Метод аускультаторной Перкуссии заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом (см. Аускультация), который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки (при исследовании легких) или над перкутируемым органом (при исследовании печени, желудка, сердца) в месте его прилегания к брюшной или грудной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые пальпаторные движения (аускультаторная пальпация) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа в направлении к краю исследуемого органа. Пока перкуторные удары производят в пределах органа, перкуторный звук слышен ясно, как только П. выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает (рис. 4.).

В зависимости от силы наносимого удара различают сильную (громкую, глубокую), слабую (тихую, поверхностную) и среднюю П. Сильной П. определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки). Среднюю П. применяют при определении относительной тупости сердца и печени.

Тихой Перкуссией пользуются для нахождения границ абсолютной тупости сердца и печени, легкого и селезенки, небольших плевральных экссудатов и поверхностно расположенных уплотнений легких. Так наз. тишайшую (минимальную), отграничительную П. производят столь слабыми ударами, что возникающий при этом звук находится в «пороге восприятия» ухом — пороговая П. Ее применяют для более точного определения абсолютной тупости сердца; при этом постукивание производят в направлении от сердца к легким.

Клиническое применение перкуссии

Надключичные и подключичные области перкутируют по Плешу: палец-плессиметр сгибают под прямым углом в первом межфаланговом суставе и прижимают его к коже лишь концом ногтевой фаланги, удары наносят пальцем-молоточком по основной фаланге (рис. 5).

В зависимости от назначения выделяют два вида Перкуссии: топографическую (ограничительную) и сравнительную. При топографической П. определяют границы и размеры органа (сердца, легких, печени, селезенки), наличие полости или очага уплотнения в легких, жидкости или воздуха — в брюшной полости или полости плевры. С ее помощью устанавливают границу перехода одного звука в другой. Так, о правой относительной границе сердца судят по переходу ясного легочного звука в притупленным, а об абсолютной — по переходу притупленного звука в тупой. При П. постукивания производят обычно от ясного перкуторного звука к тупому, нанося слабые или средней силы удары.

Сравнительную Перкуссию производят, используя перкуторные удары разной силы в зависимости от локализации патол, очага. Глубоко расположенный очаг можно выявить сильной П., а поверхностный — средней или тихой. Перкуторные удары наносят на ( строго симметричные участки. Они должны быть с обеих сторон одинаковыми по силе. Для лучшего восприятия в каждой точке обычно производят по два удара.

При перкуссии сердца определяют его границы. Различают границы относительной и абсолютной тупости сердца (см.). В зоне относительной тупости определяется притупленный перкуторный звук, а в зоне абсолютной тупости — тупой. Истинным размерам сердца соответствуют границы относительной тупости, а часть сердца, не прикрытая легкими, — зона абсолютной тупости.

Различают правую, верхнюю и левую границы сердца (в такой последовательности и проводят П.). Вначале определяют правую границу относительной тупости сердца. Предварительно находят границу печеночной тупости. Для этого палец-плессиметр устанавливают горизонтально й П. ведут по межреберьям сверху вниз по правой срединно-ключичной линии. Место изменения перкуторного звука от ясного к тупому соответствует границе печеночной тупости, обычно она расположена на VI ребре. Далее П. ведут в четвертом межреберье справа налево (палец-плессиметр располагается вертикально).

Правая граница относительной тупости сердца в норме находится по правому краю грудины, а абсолютной тупости — по левому краю грудины.

Верхняя граница перкутируется в направлении сверху вниз, чуть отступя от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец-плессиметр располагается косо, параллельно искомой границе. Верхняя граница относительной тупости сердца находится на III ребре, абсолютной — на IV. При определении левой границы сердечной тупости П. начинают кнаружи от его верхушечного толчка. Если верхушечный толчок отсутствует, то находят пятое межреберье слева и перкутируют, начиная с передней подмышечной линии, кнутри. Палец-плессиметр располагается вертикально, перкуторные удары наносят в сагиттальной плоскости.

Левая граница абсолютной тупости обычно совпадает с границей относительной сердечной тупости и определяется в норме на 1 — 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье.

П. сосудистого пучка, образованного аортой и легочной артерией, проводят во втором межреберье последовательно справа и слева от грудины в направлении снаружи кнутри. Ширина сосудистого пучка (зона притупления перкуторного звука) в норме не выходит за пределы грудины.

Перкуссия легких производится в тех местах грудной клетки, где в норме легочная ткань непосредственно прилежит к грудной стенке и обусловливает при П. ясный легочный звук.

Применяют сравнительную и топографическую П. легких (см.). При сравнительной П. устанавливают наличие патол, изменений в легких или плевре путем сравнения перкуторного звука на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. При топографической П. находят границы легких, определяют подвижность нижнего легочного края. Начинают исследование со сравнительной перкуссии. При П. легких больной занимает вертикальное или сидячее положение, перкутирующий при исследовании передней и боковых стенок находится перед больным, а при П. задней поверхности — сзади больного. При П. передней поверхности больной стоит с опущенными руками, боковых поверхностей — с заложенными за голову кистями, задней поверхности — с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи.

Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди ниже ключиц и в аксиллярных областях — в межреберные промежутки параллельно ребрам, в надлопаточной области — горизонтально, в межлопаточных пространствах — вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки — горизонтально, параллельно ребрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

Сравнительную П. проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц — в первом и втором межреберьях (с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная П. не проводится). В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвертому и пятому межреберьям (ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе). Сзади П. ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками — в восьмом и девятом межреберьях.

Патологические изменения в легких или в плевральной полости определяют по изменениям перкуторного звука. Тупой звук появляется при скоплении жидкости в полости плевры (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс, пиоторакс), массивном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, обширный ателектаз). Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности легочной ткани, что имеет место при ее очаговом уплотнении.

Если уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластического напряжения, перкуторный звук становится притупленно-тимпаническим (мелкоочаговая инфильтрация, начальная стадия крупозной пневмонии, небольшая воздушная полость в легком с уплотненной вокруг легочной тканью, неполный ателектаз легкого).

Тимпанический звук выявляется при резко повышенной воздушности легочной ткани, при наличии в ней полости, заполненной воздухом (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) и при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс). Разновидностью тимпанического звука является коробочный перкуторный звук, который определяется при эмфиземе легких, сопровождающейся повышением воздушности и снижением эластического напряжения легочной ткани. При наличии большой гладкостенной прилегающей к грудной стенке полости тимпанический звук приобретает металлический оттенок, а если при этом полость соединяется узким щелевидным отверстием с бронхом, воздух при П. через узкое отверстие выходит толчкообразно в несколько приемов и возникает своеобразный прерывистый дребезжащий шум — звук треснувшего горшка, описанный Р. Лаэннеком.

При наличии большой каверны или другой патол, полости, сообщающейся с бронхом, высота тимпанического звука изменяется при открывании рта (симптом Винтриха), при глубоком вдохе и выдохе (симптом Фридрейха), а если полость овальной формы, то и при изменении положения тела (феномен Герхардта).

При топографической Перкуссии вначале определяют границы легких: палец-плессиметр устанавливают в межреберья параллельно ребрам и, перемещая его сверху вниз, наносят тихие перкуторные удары. Затем определяют подвижность нижнего края легких и верхнюю их границу.

Расположение нижней границы легких у людей разного телосложения не совсем одинаково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников — на ребро ниже. В таблице 2 приведено расположение нижней границы легкого у нормостеника.

Появление симптомов новой коронавирусной инфекции, несмотря на опасность болезни, не должно становиться поводом для паники. При подозрении на заражение вирусом SARS-CoV-2 следует обратиться за консультацией на горячую линию или в поликлинику в дистанционном режиме. Если состояние резко ухудшается, нужно вызвать скорую помощь.

Признаки нового штамма омикрон

С распространением омикрона — нового штамма вируса SARS-CoV-2 — течение болезни изменилось. По некоторым данным, новый вариант коронавирусной инфекции переносится легче, а тяжелые симптомы возникают реже. Однако несмотря на это, омикрон считают опасным из-за его быстрого распространения, а также из-за отсутствия полной информации о нем на данный момент.

Омикрон-штамм больше похож на обычную простуду. У взрослых чаще наблюдаются такие симптомы:

  • температура до 37,5-38°C;
  • насморк;
  • боль, першение в горле;
  • кашель;
  • головная боль.

У болезни могут быть и другие признаки: мышечные боли, утомляемость и слабость, иногда расстройство пищеварения. Характерная для предыдущих вариантов коронавирусной инфекции потеря обоняния и вкуса при омикроне встречается очень редко.

Люди, у которых нет иммунитета против коронавируса (те, кто в последние полгода не болел им и не делал прививку), переносят заболевание тяжелее. Оно начинается как обычная простуда и может быстро прогрессировать до тяжелой формы с появлением сильного кашля, высокой температуры, одышки. Тот, кто в последние полгода был вакцинирован или перенес болезнь, часто болеет сравнительно легко — как при обычной простуде или вообще без симптомов.

Омикрон-штамм распространяется быстрее, чем предыдущие варианты коронавируса SARS-CoV-2. Инкубационный период может быть очень коротким — 1-3 суток. В связи с этим обязательный карантин для тех, кто контактировал с заболевшим коронавирусом, сокращен до одной недели (раньше было 14 дней).

Памятка «Как действовать в случае бессимптомного и легкого течения коронавируса и ОРВИ». Источник: Минздрав

Симптомы омикрон-штамма у детей?

Одной из особенностей нового варианта коронавирусной инфекции является то, что значительно чаще стали болеть дети. Заболеваемость детей в Москве за две недели января 2022 года выросла в 14 раз, число детских госпитализаций — в 10 раз. Болезнь схожа с другими респираторными инфекциями и вызывает у детей следующие симптомы:

  • высокая температура тела;
  • заложенность носа, насморк;
  • чихание;
  • боль или першение в горле;
  • кашель;
  • слабость, утомляемость.

Заболевание может сопровождаться расстройством пищеварения и появлением сыпи на коже. Оно может протекать в тяжелой форме — настолько, что ребенку нужна будет госпитализация.

Порядок действий зависит от набора симптомов, а также от того, есть ли у человека иммунитет против коронавируса.

Если иммунитет есть (проведена вакцинация или перенесен коронавирус в последние полгода):

  • При отсутствии симптомов останьтесь дома и самоизолируйтесь. Измеряйте температуру хотя бы раз в день, даже если чувствуете себя хорошо.
  • Если есть «простудные» симптомы (температура до 37,5°C, кашель и насморк, головная боль и боль в горле), пейте не меньше 2 л воды в сутки. Лечение симптоматическое (при насморке промывание носа солевыми растворами, полоскание горла, прием жаропонижающего, если температура выше 38°C). Также можно принимать противовирусные препараты, витамин C, D (по инструкции). Получите дополнительную информацию по номеру 122.
  • Если состояние ухудшается (температура держится выше 38°C дольше двух дней, дыхание становится частым или затрудненным, появляется одышка), звоните на 103, чтобы вызвать скорую помощь.

Если иммунитета нет или человек в группе риска (есть хронические заболевания, возраст больше 60 лет):

  • При отсутствии симптомов оставайтесь дома и контролируйте температуру и сатурацию. Соблюдайте питьевой режим. Если вы принимаете какие-то лекарства постоянно, нужно продолжать их пить. Также лучше обратиться к врачу за консультацией.
  • Если появляются симптомы ОРВИ, звоните по номеру 122, чтобы проконсультироваться с врачом.
  • Если температура 38,0°C или выше, развивается одышка, вызывайте скорую помощь.

Если заболел ребенок:

  • Оставьте его дома, ребенок не должен ходить в школу или детский сад.
  • Позвоните по номеру 122 и получите консультацию.
  • Соблюдайте рекомендации врачей.
  • Не меняйте самостоятельно назначенное лечение.
  • Если самочувствие ухудшается, вызывайте скорую помощь по номеру 103.

Во всех случаях нельзя принимать антибиотики без назначения врача. При коронавирусной инфекции это может быть опасным. Беременным женщинам нужно получить консультацию врача перед приемом противовирусных препаратов⁵.

Коронавирус без симптомов

Человек может перенести коронавирусную инфекцию в бессимптомной форме, и тогда у него вообще не будет признаков болезни. Считается, что в Украине коронавирус без симптомов переносят до 50% инфицированных¹. У зараженного человека в этом случае нет недомогания, не повышается температура тела, не появляются характерные для коронавирусной инфекции симптомы. При этом он является носителем вируса и может распространять его. Поэтому всем без исключения важно соблюдать меры предосторожности, это касается и тех, кто хорошо себя чувствует.

До 80% больных переносят коронавирус как простуду — с повышением температуры, кашлем и насморком, слабостью. При этом болезнь протекает в сравнительно легкой форме, а специфические признаки коронавируса не появляются. Несмотря на это больной человек, так же, как и бессимптомный носитель может распространять вирус. С учетом этого при появлении любых признаков ОРВИ (острой респираторной вирусной инфекции) важно оставаться дома и по возможности не контактировать с другими людьми.

Добавить комментарий
Your email address will not be published.
Обратный звонок
Позвоните нам: 050-568-37-25 098-989-08-63