Жидкость в брюшной полости при онкологии. Важно знать.

11 ноября, 2022

Комментариев нет

Асцит — патологическое состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Причины его бывают различными. Чаще всего к асциту приводит цирроз печени. Так же он возникает как осложнение онкологических заболеваний, при этом ухудшается состояние больного, снижается эффективность лечения.

Некоторые цифры и факты:

На ранних стадиях онкологических заболеваний умеренный асцит развивается примерно у 15–50% пациентов;
Тяжелый асцит развивается примерно у 7–15% онкологических больных;
При асците в брюшной полости может скапливаться до 5–10 литров жидкости, в тяжелых случаях — до 20 литров.

При каких видах рака может развиваться асцит?

Чаще всего асцит развивается при следующих онкологических заболеваниях:

рак яичников;
рак печени;
рак поджелудочной железы;
рак желудка и кишечника;
рак матки;
рак молочной железы;
неходжкинские лимфомы, лимфома Беркитта.

Почему рак приводит к скоплению жидкости в брюшной полости?

При раке печени причины асцита те же, что при циррозе (собственно, рак печени в большинстве случаев и развивается на фоне цирроза): нарушение оттока крови, повышение давления и застой в венах, нарушение синтеза альбумина и снижение онкотического давления крови.

При злокачественных опухолях других органов (желудка, кишечника, матки, яичников) асцит возникает из-за поражения раковыми клетками брюшины. Из-за этого нарушается всасывание жидкости. Если опухолевые клетки поражают лимфатические узлы, асцит может возникать из-за нарушения оттока лимфы.

Проявления асцита при онкологических заболеваниях

Если в брюшной полости скапливается небольшое количество жидкости (100–400 мл), симптомы отсутствуют. В таких случаях асцит обнаруживают зачастую случайно во время УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Постепенно, по мере нарастания асцита, живот увеличивается в объеме. Пациент чувствует тяжесть в животе, ноющие боли. За счет задержки жидкости увеличивается масса тела. Происходит сдавление внутренних органов, возникают такие симптомы асцита брюшной полости, как тошнота и рвота, отрыжка, расстройство стула и мочеиспускания. Изменяется внешний вид пупка: он выбухает, как во время беременности. Больной чувствует слабость, постоянную усталость, снижается аппетит.

К каким осложнениям приводит асцит?

При выраженном, длительно существующем асците жидкость скапливается в плевральной полости, развивается гидроторакс. Это приводит к еще большему расстройству дыхания, тяжелой одышке.

*По аналогии с брюшной полостью, в грудной клетке находится тонкая оболочка из соединительной ткани — плевра, париетальный листок которой выстилает стенки, висцеральный покрывает легкие.

При портальной гипертензии микроорганизмы из кишечника могут проникать в асцитическую жидкость. Развивается спонтанный бактериальный перитонит. Ситуация усугубляется тем, что в асцитической жидкости мало антител, поэтому иммунный ответ слабый.

Редкое, но очень тяжелое осложнение асцита — гепаторенальный синдром. При этом цирроз и печеночная недостаточность приводят к серьезному нарушению функции почек, вплоть до тяжелой почечной недостаточности. Пациенты с гепаторенальным синдромом в среднем живут от 2 недель до 3 месяцев. Причины этого состояния до конца не известны. Считается, что кровоток в почках нарушается из-за чрезмерного применения мочегонных средств, внутривенных контрастов во время рентгенографии и компьютерной томографии, некоторых лекарственных препаратов.

Методы диагностики

Внешние признаки асцита становятся хорошо заметны, когда количество жидкости в брюшной полости достигает 0,5–1 литра. Живот при этом заметно увеличен. Когда пациент стоит, он выглядит отвисшим, в положении лежа — распластан, боковые его части выступают. Врачи называют такую картину образно «животом лягушки».

Если во время осмотра врач обнаруживает у пациента признаки асцита, он может назначить следующие методы диагностики:

УЗИ, КТ и МРТ помогают диагностировать асцит и оценить количество жидкости в брюшной полости, состояние внутренних органов, обнаружить злокачественную опухоль, оценить количество, размеры, локализацию патологических очагов, степень прорастания опухоли в различные органы и ткани;
Биохимический анализ крови помогает оценить функцию печени, почек, определить уровни электролитов, степень снижения количества белка;
Исследование свертываемости крови помогает выявить нарушения, связанные с расстройством функции печени (печень синтезирует некоторые факторы свертывания);
Диагностический лапароцентез — процедура, во время которой проводят пункцию брюшной полости под контролем УЗИ и получают небольшое (примерно столовую ложку) количество асцитической жидкости. В ней исследуют уровни лейкоцитов и эритроцитов, общего белка и альбумина, глюкозы, амилазы. Проводят анализы на присутствие микроорганизмов, цитологическое исследование на предмет наличия опухолевых клеток.

Лечение асцита в онкологии

Лечение асцита у онкологических больных — сложная задача. От правильного подхода к ее решению зависит качество и продолжительность жизни пациента, эффективность противоопухолевой терапии. В идеале нужна клиника, которая специализируется на лечении асцита у онкобольных.

Консервативное лечение

Такая терапия помогает выводить до 1 литра жидкости в сутки. Она существенно улучшает состояние примерно у 65% пациентов. Но применять ее можно только при умеренном асците. Многие пациенты на поздних стадиях рака плохо переносят ограничение жидкости и соли. Поэтому консервативная терапия не рассматривается как основной метод лечения асцита при онкологии.

Лапароцентез

Лапароцентез — процедура, во время которой в брюшную полость под контролем УЗИ вводят троакар — специальный инструмент в виде трубки с острыми краями (напоминает иглу, только толще) и выводят жидкость. Лапароцентез проводят под местной анестезией в стерильных условиях, во время процедуры пациент сидит или лежит. Троакар вводят по средней лини живота или по линии, которая соединяет пупок с подвздошной костью. Во время процедуры из брюшной полости можно безопасно вывести до 5–6 литров жидкости.

После лапароцентеза врач может установить в брюшную полость перитонеальный катетер — трубку, соединенную с резервуаром для оттока асцитической жидкости. При выраженном асците катетер может быть оставлен на несколько дней.

Возможные осложнения во время и после лапароцентеза:

Падение артериального давления при выведении большого количества жидкости. Для того чтобы этого не произошло, асцитическую жидкость выводят медленно, постоянно контролируют пульс и артериальное давление пациента;
Белковая недостаточность из-за потери большого количества альбуминов вместе с асцитической жидкостью. Для борьбы с белковым дефицитом внутривенно вводят альбумин;
Боль. При необходимости после лапароцентеза назначают обезболивающие препараты.
Жидкость, которая остается после процедуры в некоторых отделах брюшной полости. Для того чтобы вывести всю жидкость, врач может установить более одного перитонеального катетера в разных местах.
Перитонит в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость. Редкое осложнение. Для его профилактики и лечения назначают антибактериальные препараты, может потребоваться хирургическое вмешательство.
Нарушение оттока жидкости по перитонеальному катетеру. Чаще всего возникает из-за того, что конец катетера «присосался» к стенке брюшной полости или внутренним органам. Зачастую, чтобы справиться с этой проблемой, достаточно изменить положение тела. Если это не помогает, может потребоваться замена катетера.
Выделение жидкости после удаления катетера. Для ее сбора на 1–2 дня на место пункции накладывают специальный резервуар.
Сращение сальника (части брюшины) или участка кишки с брюшной стенкой возникает при повторных пункциях. Если это приводит к значительному нарушению работы кишки, может потребоваться хирургическое рассечение спаек.

Внутрибрюшинная химиотерапия

Некоторым пациентам назначают внутрибрюшинную химиотерапию — химиопрепарат вводят в высоких дозах в брюшную полость, иногда предварительно нагрев его до 41 градуса (такую химиотерапию называют гипертермической). Это помогает уменьшить асцит. Проводят системную химиотерапию.

Один из новых препаратов для лечения асцита у онкологических больных — моноклональное антитело Катумаксомаб. Его также вводят внутрибрюшинно. Катумаксомаб взаимодействует с рецепторами опухолевых и иммунных клеток и индуцирует иммунную реакцию. Но препарат действует лишь на раковые клетки, обладающие определенными молекулярно-генетическими характеристиками.

Хирургическое лечение

Некоторым пациентам показана оментогепатофренопексия. Во время этой операции сальник подшивают к печени или диафрагме. Благодаря возникновению такого контакта улучшается всасывание асцитической жидкости.

В качестве паллиативного хирургического вмешательства прибегают к перитонеовенозному шунтированию. В брюшную полость устанавливают катетер, который соединяет ее с венозной системой. Катетер оснащен клапаном — он открывается, когда давление в брюшной полости превышает центральное венозное давление. При этом происходит сброс жидкости в вены.

Деперитонизация стенок брюшной полости — вмешательство, во время которого хирург удаляет участки брюшины, тем самым создавая дополнительные пути для оттока асцитической жидкости.

Применяются и другие виды хирургического лечения.

Прогноз при асците у онкологических больных

Обычно асцит возникает на поздних стадиях рака, ухудшает прогноз для онкологического пациента. При злокачественных опухолях, осложнившихся асцитом, отмечается низкая выживаемость. Паллиативное лечение помогает улучшить качество жизни, несколько увеличить ее продолжительность. Врач должен тщательно оценить состояние пациента, выбрать оптимальные методы лечения, исходя из их потенциальной эффективности и рисков.

В «Евроонко» действует специальное предложение на дренирование асцита в условиях дневного стационара – 82&nbsp300 руб.

В цену включено:

Осмотр и консультация хирурга-онколога.
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости с определением уровня свободной жидкости
Проведение лапароцентеза с УЗИ навигацией.
Комплексная медикаментозная терапия, направленная на восстановление водно-электролитного баланса.

Удаление жидкости из брюшной полости проводится с применением наиболее современных методик, передового опыта российских и зарубежных врачей. Мы специализируемся на лечении рака и знаем, что можно сделать.

Врачи «Евроонко» специализируются на лечении асцита у онкологических пациентов. У нас следующие особенности лечения данного заболевания:

Мы проводим комплексное лечение асцита. При лапароцентезе (проколе брюшной стенки для удаления жидкости из живота) мы устанавливаем временные или постоянные перитонеальные катетеры, а также порт-системы. Это позволяет не ограничивать пациента в движении.
Если это показано, пациенту назначают специальное питание с ограничением водно-солевой нагрузки.
Если данное состояние возникло на фоне онкологического заболевания, может быть проведена химиотерапия. Благодаря этому мы достигаем улучшения состояния таких пациентов при прогрессирующем раке яичников и толстой кишки.
Эффективна внутриполостная химиотерапия. После удаления жидкости в брюшную полость вводится химиопрепарат. Примерно в половине случаев повторная эвакуация жидкости не требуется, как минимум 2 месяца.

Когда пациент с онкологическим заболеванием и асцитом переходит на комплексную терапию, лапароцентез требуется в 2–3 раза реже, чем обычно.

Как проявляется?

Наличие в брюшной полости небольшого количества жидкости никак не проявляет себя клинически. Кроме того, в норме в сутки организм человека производит и поглощает в брюшной полости примерно 1,5 л жидкости. При начальной стадии асцита особых жалоб у пациентов нет, и обнаружить жидкость можно только во время ультразвукового исследования.

Когда заболевание прогрессирует, жидкости в брюшной полости становится больше, человек чувствует тяжесть в области живота, а в нижней его части — тупые ноющие боли. Впоследствии возникает затруднение дыхания, расстройство пищеварения (тошнота, отрыжка, нарушения стула) и нарушение мочеиспускания. При наиболее тяжёлых формах асцита значительно ухудшается самочувствие, в животе появляются неприятные ощущения, возникает одышка, происходит раннее насыщение, формируется пупочная грыжа, появляются отеки нижних конечностей.

В брюшной полости может скопиться 5–10 л жидкости, а иногда и 20 л. Из-за этого сильно сдавливаются внутренние органы, повышается внутрибрюшное давление, и диафрагма оттесняется в грудную полость. Это влечёт за собой сильное затруднение дыхания. Из-за того, что в органах брюшной полости увеличивается сопротивление кровотоку, возникает сердечная недостаточность. Следствием длительно существующего асцита становится нарушение дренирования лимфатической системы. Из-за этого также возникает нарушение лимфооттока в нижних конечностях и, как следствие, их отёк. Также может произойти обратный ход лимфы во внутренние органы. В результате раковые клетки попадают в здоровые органы из поражённых лимфоузлов. Это может спровоцировать развитие метастазов в печени, желудке, поджелудочной железе и других органах. [4,8]

Когда в брюшной полости находится более одного литра жидкости, это можно заметить при обычном осмотре: живот увеличен или деформирован, в вертикальном положении выглядит отвисшим, в лежачем положении живот распластан, боковые отделы выглядят набухшими (так называемый «лягушачий живот»). У худых пациентов нередко выпирает пупок. У человека может также возникнуть гидроторакс — присутствие жидкости в плевральной полости. Обычно это состояние развивается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью при длительно существующем асците.

Небольшой или умеренный асцит развивается у 15–50 процентов пациентов на ранних стадиях рака. Тяжелый встречается на поздних стадиях у 7–15 процентов пациентов. [1]

У пациентов с распространенным раком на поздней стадии чаще всего встречается экссудативный плеврит.

Из-за чего скапливается жидкость?

Патологическое скопление жидкости в брюшной полости происходит при некоторых заболеваниях, при которых нарушается регуляция водно-солевого обмена и нормальная циркуляция. Причиной асцита могут быть:

Онкологические заболевания: вторичный канцероматоз брюшины, лимфома и лейкоз, метастазы в области ворот печени, первичная мезотелиома.
Болезни печени и её сосудов: рак печени, портальная гипертензия, цирроз печени, вено-окклюзионная болезнь, болезнь Бадда — Киари.
Перитонит (воспаление брюшины) различного происхождения: панкреатический, грибковый, паразитарный, туберкулёзный.
Застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит.
Другие болезни: опухоли и кисты яичников (синдром Мейгса), киста поджелудочной железы, болезнь Уиппла, саркоидоз, системная красная волчанка, микседема.

В «Евроонко» проводится лечение асцита различного происхождения. Но так как основная наша работа связана с лечением злокачественных новообразований, значительную часть наших пациентов составляют онкобольные. [4,5]

Факторы риска

Среди факторов риска развития асцита наибольшее значение имеют патологии, способные приводить к циррозу печени. В первую очередь, это вирусные гепатиты B и C, алкогольный гепатит. Другие наиболее распространенные факторы риска:

застойная сердечная недостаточность;
почечная недостаточность;
ожирение;
сахарный диабет II типа;
повышенный уровень «плохого» холестерина в крови. [11]

Классификация и виды

При SAAG более 1,1 причиной асцита, как правило, являются такие патологии, как цирроз, застойная сердечная недостаточность, болезнь Бадда — Киари. Они связаны с повышением давления в воротной вене.
При SAAG менее 1,1 можно предположить, что скопление жидкости в животе вызвано панкреатитом или онкологическим заболеванием.

По клиническому течению выделяют следующие разновидности асцитов:

В зависимости от тяжести течения:

1 степень. Клинические проявления асцита отсутствуют, диагноз устанавливают по данным УЗИ (определение уровня свободной жидкости в брюшной полости).
2 степень. Небольшое визуальное увеличение живота.
3 степень. Значительное визуальное увеличение живота.

Резистентный к диуретикам асцит: неэффективно лечение мочегонными препаратами в сочетании с диетой, при которой потребление хлорида натрия ограничено до менее 2 г в сутки (отсутствие результата после 1 недели терапии).
Неконтролируемый диуретиками асцит: невозможно применять мочегонные средства, потому что они вызывают выраженные побочные эффекты. [6,7]

Как лечить?

Есть несколько основных методов лечения асцита у пациентов с онкологическими заболеваниями:

консервативная терапия (антагонисты альдостерона, мочегонные препараты) — направлена на нормализацию водно-солевого обмена и уменьшение образования жидкости в брюшной полости;
лапароцентез — прокол брюшной стенки под контролем ультразвука; используется не только для выведения жидкости, но и для установки дренажа, который будет служить для продолжительного вывода жидкости;
паллиативные хирургические операции — перитонеовенозный шунт, оментогепатофренопексия, деперитонизация стенок брюшной полости, установка перитонеальных порт-систем и другие. [1,9]

Народные методы лечения асцита, возникшего на фоне онкологического заболевания, не имеют доказанной эффективности и безопасности, поэтому в «Евроонко» не применяются.

Если вы обратились в нашу клинику по поводу асцита на фоне рака, мы рекомендуем получить «второе мнение» касательно лечения основного заболевания у наших клинических онкологов и химиотерапевтов.

Клинический случай

В клинику «Евроонко» обратилась за помощью женщина Ш. 59 лет с диагнозом рак (аденокарцинома) яичников IV стадия, асцит, хронический болевой синдром 2 б по ШВО. Пациентка обратила внимание на увеличение живота в объеме до 120 см в окружности, затруднение дыхания, потерю веса. В специфическом лечении по месту жительства было отказано. Со слов пациентки её «отправили домой умирать». Читать далее…

В клинику «Евроонко» обратилась за помощью женщина Ш. 59 лет с диагнозом рак (аденокарцинома) яичников IV стадия, асцит, хронический болевой синдром 2 б по ШВО.

Пациентка обратила внимание на увеличение живота в объеме до 120 см в окружности, затруднение дыхания, потерю веса. В специфическом лечении по месту жительства было отказано. Со слов пациентки её «отправили домой умирать». Больная Ш. была экстренно госпитализирована в специализированное отделение «Евроонко», после проведения активной симптоматической терапии, направленной на нормализацию показателей крови и восстановление водно-электролитного баланса, был установлен перитонеальный порт. Под контролем уровня белка плазмы проведено разрешение асцита. Использование перитонеальных портов позволяет осуществить удаление асцитической жидкости дробно, дозированно, что в конечном итоге исключает возникновение серьезных осложнений в виде геморрагического синдрома, связанных с гемодилюцией и коагулопатией в результате массивного поступления асцитического содержимого в венозное русло.

После стабилизации общего состояния, на фоне нутритивной поддержки, противорвотной и антисекреторной терапии пациентка Ш. получила специфическое химиотерапевтическое лечение с хорошим эффектом. По факту разрешения асцита при наличии перитонеального порта стало возможным проведение внутрибрюшной химиотерапии.

Спустя шесть месяцев после описанной госпитализации пациентка вернулась к привычному для нее образу жизни, продолжает получать системное лечение в амбулаторном режиме под контролем команды специалистов «Евроонко». Ответ на лечение расценивается как положительный, при отсутствии асцита и суммарным уменьшением размеров очагов более чем на 70%. Комбинированное лечение в формате системной и локальной (внутрибрюшной) терапии с имплантацией порт-системы является оптимальным режимом ведения данной группы пациентов. В практике врачей «Евроонко» подобные случаи встречаются на регулярной основе. Скрыть

Из-за чего при раке развивается асцит?

Чаще всего к асциту приводят следующие онкологические заболевания:

рак яичников (у 25–30 процентов пациентов),
рак молочной железы,
рак матки,
рак желудка,
рак толстой кишки. [2]

Накопление жидкости в брюшной полости при раке происходит из-за того, что поражается брюшина (оболочка, выстилающая изнутри стенки брюшной полости и покрывающая расположенные в ней органы). На её париетальном и висцеральном листках поселяются опухолевые клетки, в результате чего происходит нарушение лимфатического дренажа. Это и вызывает ухудшение всасывания жидкости. Обычно причиной становятся опухоли желудочно-кишечного тракта и асцит при раке яичников.

Когда в печени образуется опухоль или метастазы, причина скопления жидкости в брюшной полости в другом: сжимается венозная система печени и нарушается естественный венозный отток от кишечника. Такое состояние развивается быстро, и обычно течёт дольше и тяжелее. 15 процентов случаев при онкологических заболеваниях приходится именно на эту его форму.

Лимфома брюшной полости вызывает асцит через закупорку и выпот (просачивание) лимфы из внутрибрюшных лимфатических протоков. [2,6]

Особенности лечения асцита у онкобольных

В лечебных учреждениях, которые не специализируются на лечении онкологических заболеваний, подход к пациентам с асцитом может быть неэффективным из-за особенностей этого состояния. Например, основное лечение может заключаться в применении мочегонных препаратов, антагонистов альдостерона, изменении диеты для ограничения водной и солевой нагрузки. Эффективность этого подхода для уменьшения портальной гипертензии относительна, у онкобольных скопление жидкости в брюшной полости вызвано канцероматозом брюшины. Поэтому консервативная терапия не может быть основным методом лечения у таких пациентов.

Обычно жидкость при асците удаляется из брюшной полости с помощью лапароцентеза (абдоминального парацентеза). Это хирургическая процедура, которая проводится хирургом и анестезиологом-реаниматологом. [3,10]

Консервативная терапия

Консервативная терапия применяется в лечении небольших асцитов и средней степени выраженности. Другими словами, если не возникают утомляющие и истощающие симптомы: боль, частое дыхание (тахипноэ) и др. До 65% пациентов имеют улучшение состояния при терапии мочегонными препаратами – так можно выводить до 1 литра жидкости в день. [5]

На поздних стадиях онкологического заболевания уменьшение потребления соли и воды может снизить качество жизни. Поэтому в «Евроонко» такая коррекция диеты назначается редко.

Дренирование асцита

Дренирование асцита – процедура, во время которой из брюшной полости выводят скопившуюся жидкость. Это паллиативная процедура, она направлена на улучшение состояния пациента, но не помогает бороться со злокачественной опухолью.

Дренирование асцитической жидкости осуществляется тремя основными способами:

Однократно во время парацентеза. Врач делает прокол в брюшной стенке, вставляет специальную трубку и выводит через нее жидкость.
Дренирование в течение длительного времени осуществляется с помощью специальных систем, которые состоят из трубки и резервуара для оттока жидкости. Например, на западе популярны такие системы, как Redon, PleurX. Трубку оставляют в брюшной полости, фиксируют ее наружный конец к коже и закрывают повязкой. Когда жидкость нужно слить, медсестра подсоединяет к трубке емкость, и жидкость всасывается в нее, благодаря силе вакуума. Дренирование продолжается от 5–15 минут, процедуру проводят амбулаторно в клинике.
Шунтирование. Шунт – это трубка с клапаном, соединяющая брюшную полость с одной из вен. Эту трубку проводят под кожей. Она обеспечивает дренирование асцита, а жидкость возвращается в кровеносное русло и остается в организме.

Как проводится дренирование?

Обычно дренирование асцита с помощью парацентеза проводят в амбулаторных условиях. Прокол в брюшной стенке делают с помощью троакара. Этот инструмент состоит из стилета и трубки с клапаном. Врач проводит местную анестезию и делает надрез кожи и подкожного апоневроза на 2–3 см ниже пупка. Затем в этом месте вводят троакар. Стилет вынимают, а трубку оставляют. Открывают клапан, и жидкость свободно вытекает наружу. Некоторое ее количество отправляют в лабораторию для цитологического исследования. Во время процедуры ассистент может стоять позади пациента и сдавливать его живот полотенцем, чтобы компенсировать уменьшение внутрибрюшного давления.

Если асцит большой, то в течение 5 минут можно удалять не больше 1 литра жидкости. В противном случае в сосуды брюшной полости может слишком сильно увеличиться приток крови, и пациент потеряет сознание. Всего за одну процедуру при асците можно удалить не более 5–6 литров жидкости с проведением адекватной заместительной терапии. Если жидкость набирается постоянно и требуется часто повторять дренирование, то после лапароцентеза в брюшную полость устанавливают дренажную систему или перитонеальную порт-систему.

Хирургическое лечение

Асцит при онкологическом заболевании необходимо лечить хирургическим путём, когда это:

Рефрактерный, то есть не поддающийся консервативному лечению.
Большой, то есть если необходимо вывести до 6–10 л жидкости за один раз (эта тяжёлая процедура проводится по строгим медицинским показаниям).
Гигантский асцит. В этом случае нужна комбинированная операция, которая включает выведение большого объёма жидкости (до 5–7 л) в первые сутки и выведение остального объёма со скоростью не больше, чем 1 л в сутки в течение 7–10 дней.

В классическом варианте лапароцентез проводится на пустой мочевой пузырь, пациент садится, тяжелобольного человека укладывают на бок. [4]

Без соблюдения правил асептики и антисептики проводить лапароцентез опасно. Поэтому выпуск жидкости проводится только в специализированном лечебном учреждении с лицензией на выполнение хирургических вмешательств и имеющим стационар. Если пациент находится в тяжелом состоянии, ему сложно передвигаться, для него вызывают бригаду скорой медицинской помощи.

Сначала выполняется местная анестезия, затем под контролем ультразвука делается прокол троакаром (инструментом в виде тонкой трубки с острым концом) по средней линии живота или по линии, соединяющей пупок с гребнем подвздошной кости. Обычно за один раз выводится не более 5–6 л жидкости. Чтобы артериальное давление резко не упало и не случился коллапс сосудов, жидкость выпускается медленно.

В соответствии с классической методикой пациенту необходимо лежать в течение нескольких часов на свободном от пункции боку. Если в это время незначительное количество жидкости продолжает выделяться, то накладывают резервуар, который убирают через сутки или двое.

Если требуется удалить большое количество жидкости, то происходит потеря белка и солей, что становится причиной белковой недостаточности. Для предотвращения такого осложнения больному вводят альбумин. При повторной пункции может возникнуть ещё одно осложнение — сращение сальника (части брюшины) или кишки с передней стенкой живота. Из-за этого работа кишечника значительно ухудшается, а при последующих пункциях могут развиться тяжёлые осложнения. [4,6]

При современном подходе к проведению лапароцентеза при асците отвод жидкости происходит преимущественно через постоянный перитонеальный катетер. Одновременно дефицит объёма циркулирующей крови замещается плазмаэкспандерами (от англ. plasma expander — увеличивающий объём плазмы). Обычно для этого используются 10–20-процентные растворы альбумина. В некоторых случаях вместо альбумина можно использовать аминостерил, полиглюкин, реополиглюкин (декстран-40), гемацелл и новые препараты на основе крахмала (рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил). Такая альтернатива помогает лишь возместить дефицит жидкости в крови, но на дефицит белка эти препараты не влияют.

Некоторым больным с асцитом проводят оментогепатофренопексию. Это лапароскопическая операция, при которой сальник подшивается к участкам поверхности печени и диафрагмы. Благодаря тому, что между сальником и печенью возникает контакт, появляются условия для всасывания асцитической жидкости находящимися рядом тканями. Если у пациента есть канцероматоз брюшины, операция выполняется ограниченно. Обычно у таких больных оментогепатофренопексия становится частью паллиативного лечения. [6,7]

Методы диагностики

Если жидкости в животе скопилось более 500 мл, симптомы может выявить врач во время осмотра. Для подтверждения диагноза применяют УЗИ. Иногда асцит обнаруживают случайно во время ультразвукового исследования или компьютерной томографии живота, которые проводят по другому поводу.

В «Евроонко» действует комплексная скрининговая программа «ЖКТ», которая помогает оценить состояние органов пищеварительной системы. В неё, в частности, входит УЗИ брюшной полости с определением уровня свободной жидкости. Это помогает диагностировать асцит на ранней стадии.

Важно не только выявить жидкость в брюшной полости, но и разобраться в причинах её скопления — это помогает оценить прогноз и назначить эффективное лечение при асците. В большинстве случаев обследование включает следующие лабораторные исследования:

Биохимический анализ крови — полная биохимическая панель. Она помогает оценить состояние и функции печени, почек, уровни электролитов.
Исследование свертываемости крови.
Исследование асцитической жидкости, полученной во время лапароцентеза. Для анализа ее нужно немного — обычно 20 см³, меньше столовой ложки. В ней изучают уровень эритроцитов и лейкоцитов, общего белка, альбумина, амилазы, глюкозы, исследуют на патогенные микроорганизмы. Проводят цитологическое исследование, которое помогает выявить раковые клетки. [6]

Возможные осложнения

Если в брюшной полости скапливается много жидкости, то нарушается работа внутренних органов, возникают затруднения во время дыхания, так как ограничивается подвижность диафрагмы, образуется выпот в плевральной полости.

При повышенном давлении в воротной вене бактерии из кишечника могут самопроизвольно проникать в асцитическую жидкость и вызывать спонтанный бактериальный перитонит.

В редких случаях развивается очень тяжелое осложнение асцита — гепаторенальный синдром. Под этим термином понимают нарушение функции почек при серьезном поражении печени, вплоть до тяжелой почечной недостаточности. Точный механизм развития этого состояния неизвестен, считается, что оно возникает из-за нарушения почечного кровотока, чрезмерного применения мочегонных средств и внутривенного введения контрастных препаратов. [4]

Прогноз

Асцит при онкологических заболеваниях значительно ухудшает прогноз. С момента диагностики в течение 1–4 месяцев остается в живых только половина больных. Средняя продолжительность жизни составляет от 20 до 58 недель. Улучшить выживаемость помогает своевременное лечение в клинике, которая специализируется на работе с такими пациентами. Если скопление жидкости в брюшной полости вызвано циррозом печени, когда нет онкологического заболевания, прогноз лучше, а если хронической сердечной недостаточностью, при соответствующем лечении, может прожить еще годы. [6]

Профилактика

Профилактические меры должны быть направлены на предотвращение заболеваний, которые приводят к развитию асцита. Также важна ранняя диагностика и своевременное лечение, если болезнь уже развилась. [6]

Преимущества лечения асцита в «Евроонко»

Дренирование асцита в клиниках «Евроонко» осуществляется с учетом особенностей этого состояния у онкологических больных.
У нас работают ведущие врачи и применяется наиболее современное оборудование.
Мы составим комплексную программу лечения онкологического заболевания, асцита и других осложнений в соответствии с принципами доказательной медицины и рекомендациями авторитетных международных профессиональных сообществ.
Мы готовы принять пациента в экстренном порядке в любой день, любое время и сразу же оказать необходимую помощь в полном объеме.

Данная патология характеризуется скоплением избыточного количества жидкой массы в полости брюшины и требует немедленного лечения.

В брюшной полости здорового человека скапливается серозная влага, которая необходима, чтобы снизить трение, возникающее во время естественных движений органов.

Но когда жидкости намного больше и она не удаляется естественным путем, и возникает проблема.

Жидкость сдавливает органы, что заставляет организм работать на пределе его возможностей.

Выделяют несколько групп асцитов:

Опухолевые;
Неопухолевые;
Смешанные.

Первые две характеризуются наличием атипичных клеток, последняя характерна при онкологии печени.

Рисковые факторы

Главным рисковым фактором выступает злокачественная опухоль. Сама брюшина выглядит как листок, покрытый слизистой оболочкой, и является идеальным местом для развития метастазов.

Они проникают туда через кровеносные сосуды, оторвавшись от опухолевого очага, и вынуждают серозу к воспроизводству избыточной жидкой массы.

К тому же в лимфососудах атипичные клетки разрастаются и перекрывают их, тем самым нарушают всасывание жидкой массы.

К факторам, которые способствуют скоплению избыточной жидкой массы при онкологии, являются:

Цирроз;
Дисфункция печени как результат заболевания хронического характера либо токсического гепатита;
Болезни сердца, которые замедляют кровоток;
Сбой выделительной функции почек как результат химиотерапии;
Повышенное тромбообразование сосудов полости брюшины;
Изменение белкового состава крови как следствие карциномы ЖКТ.

Причины

Главным образом патология обусловлена нарушением работы печени. При циррозе патология развивается в 80 процентов случаев.

Второе место по частоте возникновения патологии занимает онкология. Третье – заболевания сердца.

На фоне онкологии главная причина излишнего скопления жидкой массы – это наличие в брюшной полости метастазов либо перитонеальный карциноматоз.

Самую большую группу пациентов, у которых развивается асцит, составляют люди, страдающие раком яичников.

Далее идут больные с карциномой желудка либо поджелудочной железы, онкологией толстой кишки, гепатоцеллюлярной карциномой, мезотелиомой брюшной полости.

Образование

Излишнее скопление жидкой массы происходит не сразу, поэтому органы человека в ходе данного процесса приспосабливаются к изменению внутрибрюшинного давления.

Международная классификация выделяет три степени патологии:

Степень первая характеризуется минимальным объемом жидкой массы, что обнаруживается при УЗИ полости брюшины;
Степень вторая – скопления жидкой массы определяется литрами, живот увеличивается;
Степень третья называется напряженным асцитом, состояние человека оценивается как тяжелое.

Как правило, напряженный асцит характеризуется скоплением в полости брюшины более 10 литров жидкости.

Симптомы

Симптоматика патологии очевидна:

Значительное увеличение размеров живота;
Развитие сердечно-легочной недостаточности;
Одутловатость лица;
Бледность и влажность кожи;
Появление синеватого оттенка на носогубном треугольнике;
Существенное ухудшение состояние;
Слабость;
Одышка в покое;
Аритмия;
Отеки ног;
Нестабильность стула.

Выявление проблемы

Диагностические мероприятия просты.

В первую очередь это врачебный осмотр.

Далее идут УЗИ, КТ и рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови.

Второй этап связан с удалением жидкой массы через прокол передней стенки брюшины. Полученный биоптат направляют на цитологический анализ.

Лечение

Самым эффективным способом лечения патологии является лапароцентез. Удаление жидкой массы приводит к тому, что стояние больного улучшается.

При выполнении парацентеза органы возвращаются на свои анатомические места, но это происходит слишком быстро, ведь они постепенно меняли свою дислокацию и уже приспособились к новым условиям.

Поэтому у пациента резко падает артериальное давление, ему прописан постельный режим в течение нескольких дней.

С целью снижения объема скопившейся жидкости больному необходимо принимать мочегонные препараты, соблюдать бессолевую диету, а также использовать капельницы, обогащенные питательными смесями.

В самом начале развития патологии и при стадии метастатической назначают системную химиотерапию.

Терминальная стадия заболевания требует внутрибрюшинного введения цитостатиков.

Чтобы оптимизировать процедуру эвакуации жидкой массы, в полость брюшины устанавливают порт-система, которая позволяет эвакуировать жидкость и вводить химиопрепараты, не делая при этом дополнительных проколов.

Диета

Очень важная цель – восстановление питательного статуса и нормализация уровня белков, которые были утрачены при эвакуации жидкой массы.

Требуется ограничение потребления жидкости и соли. Из рациона больного необходимо исключить консервы, маринады и фастфуд, так как в них соль в избытке.

Недостаточный уровень белка компенсируется капельницами и подобранным рационом питания. Пациентам с раковыми заболеваниями необходимо потреблять белок из расчёта полтора грамма на каждый килограмм веса.

Осложнения

Патология дает осложнения кратковременного и долговременного характера.

Плеврит;
Ожог слизистой;
Образование эрозий;
Эзофагит;
Грыжи стенки брюшины и пахового канала;
Перитонит.

Профилактика

Профилактические меры сводятся к раннему выявлению онкологической и правильно подобранной терапией, регулярному наблюдению после радикального лечения рака.

Печень – орган многофункциональный. Один из аспектов ее работы – очищение организма. Будучи своеобразным фильтром, печень собирает кровь от кишечника через воротную вену и очищает ее от токсинов.

Серьезнейшее заболевание органа – это цирроз. Он представляет собой патологический процесс, при котором гибнут здоровые ткани и замещаются фиброзными. Такие повреждения столь серьезны, что имеют необратимый характер и приводят к полному прекращению работы органа.

Что же качается асцита, то эта патология характеризуется избыточным накоплением жидких масс в брюшной полости. Она вторична по своей природе, и осложняет цирроз печени и некоторые иные заболевания.

Если вовремя не оказать необходимую медицинскую помощь, заболевание будет сопровождаться электролитными нарушениями и потерей белка. Это влечет за собой ухудшение функционирования внутренних органов, чем весьма усугубляет прогноз заболевания основного.

Асцит при циррозе печени начинает развиваться вследствие значительного повышения давления в воротной вене.

В нормальном состоянии брюшины в ней постоянно присутствует незначительное количество жидкости, брюшина без проблем всасывает ее обратно.

Чрезмерное повышение давления в воротной вене дает импульс целому каскаду патологических реакций. Они и приводят к дисбалансу работы брюшины: та просто уже не в состоянии всасывать жидкость. Таким образом, жидкие массы скапливаются в брюшной полости.

Симптоматика

Симптоматика заболевания может проявится очень быстро. Речь идет, как правило, о нескольких сутках.

При осмотре у врача или на ультразвуковом исследовании возможно определить начало процесса по ряду признаков:

Окружность живота увеличивается;
Кожа натягивается;
Пупок (особенно у людей худых) выпячивается вперед;
Образуются стрии;
Венозная сеть просматривается без труда;
Если человек стоит, живот отвисает книзу;
Если находится в лежачем положении, растекается в стороны, по бокам свисает.

В случае, если скопления жидкостной массы значительные, возникают симптомы дополнительные:

Кашель с мокротой мокроты;
Одышка, которая усиливается в положении лежа;
Тяжесть в верхней центральной области живота при употреблении пищи;
Отрыжка, тошнота, рвота;
Нарушения стула;
Мочеиспускание учащается;
Возникают отеки ног.

Развитие перечисленных симптомов наблюдается на фоне признаков, которые указывают на цирроз печени:

Тошнота;
Горечь во рту;
Боль тупого характера в зоне правого подреберья;
Зуд;
Желтуха;
Носовые кровотечения и т.д.

Причины

Чрезмерное повышение давления в воротной вене есть не что иное, как портальная гипертензия. При ее развитии появляются следующие патологические изменения:

Нагрузка на сосуды венозные, лимфатические увеличивается, что приводит к пропотеванию жидкой массы через сосудистые стенки в полость брюшины;
Уровень белка в крови снижается, создается онкотическое давление, способствующее удержанию жидкой массы в сосудах;
Объем циркулирующей крови снижается, кровоток ухудшается, это касается всех соседних органов.

Испытывая указанные сбои, организм как система вынужден работать на то, чтобы сосуды сузились, а натрий и вода задержались. Но получается, что вследствие этого жидкости скапливается еще больше.

Стадии

Классифицируют 4 стадии цирроза, 3-я и 4-я из которых, как правило, отягощены асцитом:

Стадия компенсации. Ткань органа подверглась изменению, фиброз локализуется преимущественно по периферии, портальная гипертензия и асцит отсутствуют.
Стадия субкомпенсации. Фиброз распространяется от периферии к центру печени, развивается портальная гипертензия. Асцит пока незначителен, начинают проявляться симптомы заболевания.

Стадия декомпенсации. Количество фиброза увеличивается и достигает от половины до двух третей объема печени. Асцит стремительно прогрессирует.
Стадия терминальная. Добавляются новые симптомы, прогноз для выживаемости очень низкий, состояние больного тяжёлое, асцит чрезмерный.

Лечение асцита при циррозе

Согласно медицинской статистике, подавляющее большинство (до 90%) пациентов с диагностируемым асцитом принимают препараты мочегонные и находятся на специальной диете, способствующей восстановлению водно-соляного баланса.

Среди используемых лекарственных препаратов:

Гепатопротекторы;
Диуретики;
Альбумин и некоторые иные.

Оперативное вмешательство проводят в случае неэффективности терапии. Такое часто случается в отношении больных с онкологией. Отдельную группу составляют пациенты с онкологией на поздних его стадиях, у которых в животе скопилось большое количество жидкостной массы.

В этом случае для устранения асцита используют лапароцентез, который представляет собой пунктирование стенки брюшины с последующим выведением жидкости. Часть этих пациентов нуждается в установке дренажа. Посредством его скопившаяся жидкость эвакуируется еще в течение нескольких дней.

Применима для борьбы с асцитом на фоне цирроза и внутриполостная химиотерапия, при которой препарат вводится непосредственно в брюшинную полость.

Завершая рассказ об оперативных вмешательствах при циррозе, отягощенном асцитом, назовем их разновидности:

Если терапия неэффективна, в этом случае применяют лапароцентез;
Шунтирование, выполняется для снижения давления в воротной вене.
Пересадка органа.

Прогноз выживаемости

Чтобы прогнозировать продолжительность жизни пациента с циррозом отягощенным асцитом, необходимо учитывать запущенность болезни.

При продолжении воздействия на орган факторов неблагоприятных цирроз усугубляется, что негативно сказывается на выживаемости.

Мировая статистика показывает, что больные с компенсированным циррозом печени могут жить более десяти лет. Если речь идет о декомпенсированном циррозе, то до 40% больных уходит из жизни в течение первых трех лет три года с того момента, когда болезнь диагностирована.

Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab предлагает современные методы лечения заболеваний по международным протоколам.