Злокачественная гипертермия. Важно знать.
Злокачественная гипертермия – это состояние, характеризующееся острым гиперметаболизмом скелетных мышц. Возникает под действием препаратов для ингаляционного наркоза, кофеина, сукцинилхолина, стрессовых ситуаций. Проявляется в форме метаболических, кардиоваскулярных, мышечных нарушений. Позднее развивается ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов анализа на КЩС и данных, полученных в ходе кофеин-галотанового теста. Лечение предполагает устранение всех возможных триггеров, введение раствора натрия гидрокарбоната, дантролена. Для снижения температуры тела используют физические методы.
МКБ-10
Общие сведения
Злокачественная гипертермия (ЗГ) – острое патологическое состояние, которое характеризуется значительным усилением метаболических процессов, протекающих в поперечнополосатой скелетной мускулатуре. Имеет фармакогенетическое происхождение. Частота встречаемости, по информации разных источников, варьирует в пределах 1 случая на 3-15 тысяч общих анестезий. У взрослых пациентов этот показатель составляет 1 случай на 50-100 тысяч анестезий. В реальности случаев больше, однако отследить все абортивные формы не представляется возможным. Кроме того, практикующие врачи не всегда предоставляют информацию о подобных осложнениях. У мужчин патология встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.
Причины
Основная причина развития ЗГ – воздействие лекарственных препаратов и продуктов, обладающих триггерным действием. К числу лекарств, способных спровоцировать приступ, относят все ингаляционные анестетики, курареподобные миорелаксанты, кофеин. Присутствуют отрывочные данные о развитии патологии у людей, подвергшихся сильному психическому потрясению или физической нагрузке. Считается, что при этом происходит выработка симпатоадреналовых субстанций (адреналин, норадреналин), которые и приводят к развитию криза у предрасположенных к этому людей.
Более склонными к возникновению ЗГ считаются люди, имеющие доминантную мутацию гена рианодинового рецептора хромосомы 19. Однако известны случаи, когда при наличии явных предпосылок к возникновению гиперметаболических мышечных реакций, ген, ответственный за дефектный рецептор, у пациента отсутствовал. Предрасположенность к заболеванию обычно прослеживается у всех кровных родственников.
Патогенез
В основе патогенеза лежит увеличение длительности открытия мышечных кальциевых каналов. Это приводит к избыточному накоплению ионов кальция в саркоплазме. Нарушаются процессы поляризации и деполяризации, что становится причиной генерализованной мышечной контрактуры (ригидности). Истощаются запасы АТФ, расщепление которой приводит к усиленному потреблению клетками кислорода и выбросу тепловой энергии. Развивается тканевая гипоксия, в мышцах накапливается лактат, возникают явления рабдомиолиза. В плазме крови повышается концентрация ионов калия, кальция, магния, миоглобина и креатинфосфокиназы.
Первичное поражение затрагивает только скелетную мускулатуру. Однако накопление токсичных продуктов разрушения мышечной ткани в течение часа приводит к формированию полиорганной недостаточности, нарушению гемодинамики, критическим сдвигам кислотно-щелочного баланса. Может развиваться отек легких и головного мозга. Происходит запуск каскада воспалительных реакций окислительного типа. Возникает ДВС-синдром, который приводит к развитию скрытых внутренних и наружных кровотечений.
Классификация
Злокачественная гипертермия может протекать в нескольких клинических вариантах, которые различаются скоростью развития патологических процессов и временем, прошедшим от начала воздействия триггера до манифестации криза. Кроме того, присутствуют отличия в выраженности и наборе симптомов, тяжести течения. Различают следующие разновидности патологии:
- Классическая. Встречается в 20% случаев. Отличается развернутой клинической картиной, возникает непосредственно после введения препарата, обладающего триггерной активностью. Патология обычно развивается на операционном столе на глазах у анестезиолога, имеющего всё необходимое для купирования гипертермической реакции. Летальность сравнительно невысока, уровень смертности не превышает 5%.
- Абортивная. На ее долю приходится около 75% всех случаев. Отличается относительно легким течением, неполным набором клинической симптоматики. Во многих случаях значительного повышения температуры тела не происходит. Наиболее легкие варианты течения порой остаются незамеченными или ошибочно относятся к другим патологическим состояниям. Летальность – 2-4%.
- Отсроченная. Встречается в 5% случаев, развивается через сутки и более после контакта с провоцирующим фактором. Протекает сравнительно легко. Опасность для пациента заключается в том, что через 24 часа после операции контроль медиков за ним ослабевает. Злокачественная гипертермия на начальном этапе развития часто остается незамеченной или подвергается ошибочной диагностике.
Симптомы злокачественной гипертермии
Признаки ЗГ разделяются на ранние и поздние. Ранние возникают непосредственно при развитии криза, поздние – через 20 и более минут. Первым симптомом является спазм жевательных мышц, сменяющийся генерализованной мышечной контрактурой. Развивается респираторный ацидоз, CО2 в конце выдоха — более 55 мм рт. ст. Усиливается потоотделение, кожа приобретает мраморный оттенок. Увеличивается потребление кислорода. По мере усугубления метаболических нарушений происходят изменения в работе сердечно-сосудистой системы: колебания артериального давления, тахиаритмия.
Процессы миолиза и расщепления АТФ, развивающиеся в спазмированных мышцах, приводят к резкому росту температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 40°C. Известны случаи лихорадки, достигавшей 43-45°C, что становилось причиной гибели больного. Из-за избыточного накопления калия усиливаются нарушения сердечного ритма. Моча становится темного цвета, концентрированной, может отмечаться анурия. Состояние обратимо, если лечебные мероприятия были начаты вовремя. В противном случае у больного развиваются осложнения.
Осложнения
Злокачественная гипертермия может становиться причиной инфаркта миокарда, полиорганной недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Инфаркт развивается как следствие электролитных нарушений и генерализованного мышечного спазма. Объемные участки некроза миокарда приводят к возникновению кардиогенного шока и асистолии. Полиорганная недостаточность характеризуется нарушением функции жизненно важных структур, что в 80% случаев приводит к гибели больного. При ДВС-синдроме в сосудистом русле образуются микротромбы, которые способствуют усилению полиорганной недостаточности. В дальнейшем ресурс свертывающей системы истощается, возникают тяжелые кровотечения.
Диагностика
Диагностика уже развившейся ЗГ проводится на основании имеющихся симптомов, а также данных лабораторного обследования. Предрасположенность к возникновению криза определяется по результатам специфических методов тестирования. Алгоритм обследования пациента включает:
- Сбор анамнеза. Определить наличие предрасположенности к заболеванию можно при подготовке к операции. Для этого проводится тщательный опрос пациента и его родных. О высоком риске говорят, если среди кровных родственников больного присутствуют люди, ранее перенесшие гипертермический криз, внезапную смерть во время проведения наркоза, имеющие эпизоды необъяснимых судорог в анамнезе.
- Лабораторную диагностику. При ЗГ в крови обнаруживаются признаки метаболического ацидоза (pH менее 7,25, дефицит оснований более 8 ммоль/л), рост концентрации КФК до 20 тыс. Ед/л и более, концентрации ионов калия более 6 ммоль/л. Патологические изменения в плазме нарастают по мере развития процесса. Нормализация показателей происходит в течение суток с момента купирования криза.
- Кофеин-галотановый тест. Является специфическим анализом, выявляющим склонность к возникновению мышечной контрактуры. В ходе теста биоптат мышцы помещают в емкость, заполненную триггерными растворами. При наличии предрасположенности к ЗГ мышечная ткань сокращается, возникает контрактура. Тест проводится только пациентам, входящим в группу риска, поскольку процедура забора биоматериала отличается травматичностью.
- Генетическое обследование. Пациентам с отягощенным анамнезом показано генетическое исследование. Оно направлено на выявление гена, отвечающего за предрасположенность к развитию генерализованных мышечных контрактур. Положительным считается исследование, в ходе которого обнаруживаются мутации генов RYR1 и CACNA1S. В качестве общего скринингового метода генетический анализ не используется ввиду высокой стоимости и технической сложности работы.
Генетически обусловленные приступы ригидности скелетной мускулатуры должны дифференцироваться с анафилактическими реакциями, признаками недостаточной анальгезии, церебральной ишемией, тиреоидным кризом, злокачественным нейролептическим синдромом, недостаточностью вентиляции. Несомненный признак ЗГ – снижение выраженности симптомов вскоре после введения дантролена.
Лечение злокачественной гипертермии
Эффективность лечения напрямую зависит от времени, прошедшего с момента развития приступа до начала реанимационных мероприятий. В условиях операционной помощь больному оказывают на месте, прервав операцию. Если криз развился в палате, пациента экстренно транспортируют в ОРИТ. Оставление пациента в палате общего типа недопустимо. Лечение заключается в использовании неспециализированных и этиотропных фармакологических методов, аппаратном пособии, применении физических способов гипотермии. Основные мероприятия включают:
- Прекращение контакта с триггером. Подачу ингаляционного наркоза прекращают, контуры наркозно-дыхательного устройства продувают чистой дыхательной смесью. Замена аппарата, контура, интубационной трубки не производится. Используется метод гипервентиляции 100% кислородом. Минутный объем дыхания при этом в 2-3 раза превышает норму. Длительность процедуры составляет 10-15 минут.
- Этиотропную терапию. Пациентам с диагнозом «злокачественная гипертермия» показано введение дантролена – релаксанта, обладающего способностью блокировать рианодиновые рецепторы. Средство снижает внутриклеточную концентрацию Ca, тормозит передачу нервно-мышечного импульса, приводит к быстрому устранению симптомов криза. Препарат вводится дозированно, до нормализации состояния больного.
- Симптоматическую терапию. Зависит от имеющейся клинической картины. Для поддержания гемодинамики может использоваться титрованная подача дофамина через инъектомат. Снижение температуры тела проводят путем наложения на область проекции крупных сосудов пузырей со льдом, введения холодных инфузионных растворов. Для коррекции КЩС вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната. Выведение излишка электролитов, токсинов и поддержание функции почек требует введения петлевых диуретиков.
Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный, если злокачественная гипертермия была своевременно замечена и купирована. При длительном пребывании пациента в состоянии метаболического ацидоза и гипоксии возможно ишемическое поражение центральной и периферической нервной системы, нарушения в работе сердечно-сосудистого аппарата вплоть до атриовентрикулярной блокады, инфаркта миокарда, фибрилляции. При абортивной форме шансы на благополучный исход значительно выше, чем при классической.
Специфическая профилактика заключается в тщательном предоперационном обследовании, направленном на установление факта предрасположенности больного к мышечным контрактурам. Людям с подтвержденной генетической мутацией рекомендован отказ от кофе и кофеиносодержащих напитков, минимизация психологических стрессов в повседневной жизни.
1. Современные методы диагностики предрасположенности к злокачественной гипертермии/ Казанцева А.А., Лебединский К.М.// Анестезиология и реаниматология – 2014 — №4.
2. Злокачественная гипертермия: современные подходы к профилактике и лечению/ Ким Е.С., Горбачев В.И., Унжаков В.В.// Acta Biomedica Scientifica. – 2017.
Гипертермический синдром у детей – нарушение терморегуляции со значительным повышением температуры тела и сопутствующей неадекватной реакцией со стороны внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой и нервной системы. Проявляется гипертермией от 39,5 C° и выше, нарушениями гемодинамики, признаками отека мозга и острой полиорганной недостаточностью. Подтверждается клинически, а также по результатам термометрии и лабораторного исследования крови и мочи. Специфические методы диагностики отсутствуют. Лечение комплексное. Назначается антипиретическая, регидратационная терапия, лечение основного заболевания.
Общие сведения
Гипертермический синдром у детей – критическое состояние, угрожающее жизни ребенка. Чаще развивается у детей до 6 лет, намного реже – у подростков. При отсутствии своевременной диагностики и лечения высока вероятность смертельного исхода. Опасность состояния заключается в скорости его развития. Кроме того, во врачебной практике не всегда удается сразу заподозрить патологическую гипертермию, что позволило бы вовремя начать лечение и избежать необратимых последствий. Одной из разновидностей гипертермического синдрома у детей является злокачественная гипертермия, которая развивается всегда в послеоперационном периоде. Подобное состояние у детей до трех лет в педиатрии имеет отдельное название – синдром Омбреданна.
Причины гипертермического синдрома у детей
Гипертермический синдром у детей, как и любое повышение температуры другой этиологии, представляет собой защитную реакцию организма, чаще всего на инфекционный агент (бактерия, вирус и др.). Только в данном случае реакция является неадекватной, с вовлечением в патогенез многих жизненно важных органов и систем. Подобное состояние развивается по множеству причин. Гипертермический синдром у детей сопутствует многим заболеваниям, сопровождающимся лихорадкой: грипп и ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, септические состояния и т. д. Могут играть роль уже имеющиеся неврологические расстройства у ребенка, предшествующие травмы и опухоли головного мозга и др. Доказана генетическая предрасположенность.
Вследствие повышения температуры тела компенсаторно увеличивается частота дыхания, что постепенно приводит к ацидозу крови. Одновременно повышается теплоотдача путем потоотделения, вследствие чего развивается гиповолемия, и снижается концентрация ионов натрия и калия в крови. Эти и некоторые другие механизмы влияют на центр терморегуляции в гипоталамусе, что приводит к еще большему повышению температуры тела. Теплоотдача при этом снижена из-за спазма периферических сосудов, поэтому гипертермия становится резистентной. Длительное сохранение высокой температуры приводит к серьезному повреждению липидного барьера клеточных мембран, что вызывает нарушение проницаемости сосудов и приводит к отеку мозга, появлению белка в моче и др.
Симптомы гипертермического синдрома у детей
Гипертермический синдром у детей имеет ярко выраженные клинические проявления. Температура тела поднимается до критических значений — от 39,5 C° и выше. Характерно значительное ухудшение общего состояния, вялость или возбуждение. Ребенок отказывается от еды, состоянию часто сопутствует рвота. Кожа имеет серый, «мраморный» оттенок. Сначала кожные покровы остаются теплыми на ощупь, при дальнейшем сохранении гипертермии кожа становится холодной, особенно в области конечностей. Дыхание ребенка частое и поверхностное.
Отмечаются нарушения гемодинамики в виде тахикардии, пониженного артериального давления, ухудшения микроциркуляции. Последнее является основной причиной отека мозга, который в клинике гипертермического синдрома у детей проявляется тонико-клоническими судорогами, иногда – бредом и галлюцинациями. В тяжелых случаях возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Может присутствовать абдоминальный болевой синдром, связанный со спазмом сосудов брюшной полости. Гипертермический синдром у детей первого года жизни часто осложняется отеком легких.
Диагностика гипертермического синдрома у детей
Повышенная температура тела фиксируется при помощи термометрии. Изменение температуры проводится в подмышечной впадине либо между пальцами рук или ног. Также обязательной является ректальная термометрия, поскольку в постановке диагноза гипертермического синдрома у детей большую роль играет градиент температуры. При данном состоянии разница между кожной и ректальной температурой всегда составляет больше 1 C°. Патогномоничным признаком гипертермического синдрома у детей является обязательное присоединение неврологической симптоматики, что нехарактерно для обычной лихорадки. Холодные кожные покровы при повышенной температуре тела также свидетельствуют в пользу гипертермического синдрома, подтверждая централизацию кровообращения, характерную для данного состояния.
При физикальном осмотре педиатр выявляет тахикардию, учащение дыхания, пониженное артериальное давление. В общем анализе крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ, диспротеинемия, ацидоз. В моче обнаруживается белок. Для диагностики основного заболевания, чаще инфекционной природы, проводится рентгенография грудной клетки, лабораторное определение конкретного возбудителя в крови и моче и другие специфические исследования в зависимости от основного диагноза.
Лечение гипертермического синдрома у детей
Терапия проводится в стационарных условиях, при необходимости – в отделении интенсивной терапии. Необходима нормализация температуры тела и устранение сопутствующей симптоматики. Важно помнить, что температура должна снижаться постепенно во избежание чрезмерной нагрузки на сердечную мышцу. Если кожные покровы теплые, используются физические методы снижения температуры, например, обтирание прохладными полотенцами. В лечении гипертермического синдрома у детей используются антипиретики из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, однако при гипертермическом синдроме у детей они могут оказаться недостаточно эффективными.
Нарушения циркуляции устраняются препаратами группы стероидов и аскорбиновой кислотой, которые в совокупности нормализуют проницаемость капилляров. Проводится регидратационная терапия: при отсутствии рвоты показано обильное питье, солевые растворы используются перорально, в остальных случаях производится внутривенное капельное введение солевых растворов. Периферические спазмолитики применяются с целью децентрализации кровообращения. Судороги купируются антиконвульсантами. Обязательно лечение основного заболевания, вызвавшего патологическое повышение температуры. Проводится противовирусная терапия и антибиотикотерапия.
Прогноз и профилактика гипертермического синдрома у детей
При своевременно начатом лечении прогноз гипертермического синдрома у детей чаще благоприятный. В случае запоздалой диагностики и тяжелого течения заболевания возможны необратимые неврологические последствия. Так, любое последующее состояние с лихорадкой часто также может развиваться патологически. Повышается судорожная готовность мозга, возможно формирование очага эпилептической активности. Другими последствиями длительной гипертермии могут быть хроническая почечная недостаточность, миокардит, нарушения функции надпочечников и др.
Профилактика гипертермического синдрома у детей обеспечивается настороженностью врачей в отношении детей с высоким риском развития патологического повышения температуры (травмы и опухоли мозга в анамнезе, неврологические заболевания и др.). Своевременно начатое лечение вирусных и бактериальных инфекций также снижает частоту развития неадекватной гипертермии.
Приложение 1
к приказу МЗ КР № 424
от 16 апреля 2021 г.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПОСТКОВИДНЫМ СИНДРОМОМ [81-86]
Пандемия коронавирусного заболевания привела к увеличению популяции людей, выздоравливающих от острой инфекции SARS-CoV-2. Накопленные данные свидетельствуют, что эти пациенты могут испытывать широкий спектр симптомов после выздоровления от острого заболевания, некоторые из них являются специфичными для COVID-19, но многие похожи на симптомы выздоровления от других вирусных заболеваний, критических состояний и/ или сепсиса. В проведенном в Италии исследовании на 143 пациентах, сообщается, что 87% людей, выписанных из больницы, все еще имели хотя бы один симптом через 60 дней после начала COVID-19, а у 55% было три или более симптома, включая усталость (53%), затрудненное дыхание (43%), боль в суставах (27%) и боль в груди (22%), причем 40% заявили, что это снизило качество их жизни [1]. Общественное здравоохранение Англии опубликовало руководство 7 сентября 2020 года, в котором говорится, что около 10% «легких» случаев COVID-19, которые не были госпитализированы, сообщили о симптомах, продолжающихся более четырех недель, а в ряде госпитализированных случаев симптомы продолжались в течение восьми или более недель после выписки [2]. Но важно отметить, что у многих пациентов с постковидным синдромом симптомы исчезали самостоятельно без вмешательства медицинских специалистов.
Постковидный синдром – это комплекс сохраняющихся симптомов, которые развиваются во время или после COVID-19, продолжаются ≥ 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом [3].
У некоторых людей полноценное выздоровление может затягиваться по неопределенным причинам, но возможными факторами этого могут быть: устойчивая виремия из-за слабого или отсутствующего ответа антител, воспалительные и другие иммунные реакции, ухудшение состояния, а также психические факторы, такие как посттравматический стресс. Для других коронавирусов (SARS и MERS) были описаны долгосрочные респираторные, скелетно-мышечные и нейропсихические последствия, и они имеют патофизиологические параллели с постковидным синдромом.
Пациенты после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 должны находиться под наблюдением семейного врача ЦСМ не менее 12 месяцев с момента окончания курса лечения. При необходимости получать консультацию узких специалистов.
На сегодняшний день не существует общепринятых рекомендаций по срокам выздоровления от COVID-19 и течению болезни, но согласно данным исследований можно выделить следующие этапы выздоровления [3]:
Следует отметить, что эти этапы не связаны с активной вирусной инфекцией, Постковидный синдром может развиваться у больных с лёгкий, среднетяжелым и тяжелым заболеванием
Основной протокол — Коронавирусная инфекция COVID-19
Внедрение и организация системы единого подхода по диагностике, лечению и ведению коронавирусной инфекции (COVID-19), основанного на международных клинических руководствах высокого методологического качества и адаптированных к местным условиям.
Семейные врачи, врачи первичного уровня здравоохранения, инфекционисты, реаниматологи, пульмонологи, врачи других специальностей; организаторы здравоохранения; специалисты, контролирующие качество оказания медицинской помощи (ФОМС).
Клиническое руководство применимо к пациентам с коронавирусной инфекцией (COVID-19), находящихся на стационарном лечении
Дата создания: обновлено в августе 2020 г. Временное руководство, 1-я версия была утверждена приказом МЗ КР №173 от 20.03.2020, 2-я версия обновлена и утверждена приказом МЗ КР №219 от 05.04.2020, 3-я версия обновлена и утверждена приказом МЗ КР №387 от 08.06.2020, 4-я версия утверждена приказом МЗ КР №649 от 25.08.2020.
Данная 5-я версия клинического руководства разработана на основании новых обновленных данных по наилучшей клинической практике по COVID-19, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств.
КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ 2019 (COVID-19) – инфекционно-опосредованное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV-2, протекающее в различных вариантах (от бессимптомного носительства вируса до терминальных состояний), характеризующееся развитием клинической картины не только острой респираторной инфекции, но и поражением легких, нервной системы, включая структуры головного мозга, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, эндокринных органов, органов репродуктивной системы, кожи, интоксикацией, ДВС-синдромом подострого течения и полиорганной недостаточностью [26].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Усталость, слабость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам — являются наиболее частыми симптомами, которые испытывают пациенты, независимо от тяжести перенесенного заболевания, они могут быть значительно выражены и длиться три и более месяцев.
Одышка, чувство нехватки воздуха — могут сохраняться, медленно исчезая у большинства пациентов в течение двух-трех месяцев, иногда дольше.
Боль и/или дискомфорт в грудной клетке — среди пациентов с COVID-19 является частым явлением и проходит постепенно, у 12–22 % пациентов этот симптом может сохраняться около двух-трех месяцев.
Кашель — у многих пациентов стойкий кашель может сохраняться две-три недели после появления первых симптомов и у большинства исчезает к трем месяцам.
Изменение вкуса и запаха — у большинства наблюдается полное или почти полное выздоровление через месяц после острого заболевания, хотя в некоторых исследованиях эти симптомы сохранялись дольше.
Нейрокогнитивные симптомы — данные свидетельствуют о том, что проблемы с концентрацией и памятью сохраняются в течение шести или более недель у пациентов с COVID-19 после выписки из больницы..
Психологические нарушения (депрессия, эмоциональная лабильность, тревожность, нарушения сна) — являются обычным явлением после острой инфекции COVID-19, при этом тревожность является наиболее распространенной. В целом, психологические симптомы со временем улучшаются, но могут сохраняться до трех месяцев у некоторых выживших.
Кожные высыпания (везикулярные, пятнисто-папулезные, крапивница или «обмороженные» конечности (так называемый «ковидный» палец))
Синдром пост-интенсивной терапии. У больных с тяжелым и крайне тяжелым заболеванием, находившихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации развивается синдром пост интенсивной терапии, который включает совокупность когнитивных, психологических и физических симптомов, многие из которых длятся до нескольких лет. Другие проявления могут включать контрактуры суставов, снижение функции легких вследствие механической вентиляции у больных перенесших ОРДС до 5 лет, потеря веса.
Ожидаемое время выздоровления и восстановления. Время выздоровления и исчезновение симптомов зависит от факторов риска и тяжести заболевания. В связи с чем имеется большая вариабельность показателей до разрешения симптомов [1,26-30]. Длительное течение заболевания и сохранения симптомов наблюдается у госпитализированных и пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, при наличии осложнений, и у пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии [1,6,11,26,31]. Однако даже у пациентов с менее тяжелым течением заболевания, которые не были госпитализированы, часто отмечали длительные и стойкие симптомы [4,5,6,21,28].
Риск повторной госпитализации. У 10-20 % больных с постковидным синдромом отмечалось необходимость повторной госпитализации в течение 30 — 60 дней [12,22,32,33]. Среднее время первой повторной госпитализации составляло восемь дней после выписки их стационара. Факторы риска для повторной госпитализации включали:
наличие одного или нескольких сопутствующих заболеваний (например, ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет с осложнениями, хронические заболевания почек)
Диагностика
У больных с постковидным синдромом течение заболевания может варьировать от легкого, при которой не требуется медицинская помощь, до тяжелого, когда пациенты нуждаются в длительном лечении в условиях отделения интенсивной терапии.
Оптимальные сроки и место последующей оценки пациентов неизвестны и зависят от нескольких факторов, включая тяжесть острого заболевания, текущую симптоматику, возраст пациента, факторы риска тяжелого заболевания (курение, сопутствующие заболевания и избыточная масса тела) и доступность ресурсов.
Все пациенты с сохраняющимися симптомами, особенно мультисистемными, продолжающимися более 12 недель, должны обследоваться в центрах семейной медицины или в специализированных клиниках, имеющих отношение к конкретным симптомам пациента.
Пациенты, перенесшие тяжелый COVID-19, должны пройти обследование в течение 1 недели, но не позднее, чем через 3 недели после выписки из больницы. Рекомендуется использовать телемедицинские консультации для раннего последующего наблюдения, что позволит сократить количество повторных госпитализаций [34].
Оценка тяжести заболевания и осложнений. При первичном клиническом осмотре необходимо провести детальную оценку следующих данных:
Анамнеза. С момента появления первых симптомов необходимо выяснить полную историю и хронологию острого заболевания COVID-19, продолжительность и тяжесть симптомов, типы и тяжесть осложнений (венозная тромбоэмболия, наличие и степень поражения почек, потребность в дополнительном кислороде, включая потребность в неинвазивной или инвазивной вентиляции, сердечные осложнения, и др), результаты тестирования на COVID-19 и стратегии лечения. Необходимо сверить информацию с больничными записями и просматриваем список лекарств при выписке вместе с пациентом, чтобы подтвердить точность.
Необходимость лабораторных исследований у пациентов с постковидным синдромом, определяется серьезностью отклонений результатов исследований во время острого заболевания COVID-19, а также зависит от текущих симптомов.
Большинству пациентов, вылечившихся от COVID-19 легкой степени тяжести, лабораторные исследования не нужны.
У пациентов, выписавшихся из стационара с тяжелым течением заболевания и выявленными лабораторными отклонениями или у пациентов с необъяснимыми продолжающимися симптомами, целесообразно проведение следующих анализов:
o Натрийуретический пептид и тропонин — у пациентов с сердечной недостаточностью или миокардитом, или при наличии одышки и дискомфорта в грудной клетке.
o D-димер — у пациентов с необъяснимой и / или вновь появившейся одышкой, у которого есть риск венозных тромбоэмболических осложнений.
o Антинуклеарные антитела и креатининкиназа — у пациентов с артралгиями, миалгиями или другими симптомами, касающимися ревматологических заболеваний.
Необходимые инструментальные исследования следует назначать выборочно и по конкретным клиническим показаниям после тщательного сбора жалоб, анамнеза, осмотра и при наличии осложнений.
Рентгенография органов грудной клетки. Необходимость рентгенографии определяется предыдущими инфильтративными изменениями и объемом поражения легких во время болезни, а также текущими симптомами. Рентген исследование легких целесообразно проводить через 12 недель после выписки [16,35,36].
o при подозрении на злокачественное образование, фиброз легких и интерстициальные заболевания легких после тяжелой пневмонии рекомендуется КТ легких.
Изменения на КТ легких могут сохраняться в течение 6 месяцев и больше у 50% госпитализированных пациентов даже с нетяжелыми заболеваниями
Суточное ЭКГ мониторирование — проводиться пациентам с постоянными сердечными симптомами, такими как тахикардия и нарушение ритма.
ЭХОКГ – по показаниям.
Исследование функций легких (спирометрия, бодиплетизмография, DLCO) – рекомендуется при наличии одышки и ее прогрессировании, а также у больных с тяжелым поражением легких, после перенесённой ОРДС. Наиболее частым нарушением функции легких является снижение диффузионной способности легких, особенно среди лиц, перенесших ОРДС. Исследование функций легких проводиться через 6-12 недель после выписки из стационара. При выявлении нарушений функций легких необходимо повторное исследование в течение 6 месяцев, а затем ежегодно в течение 5 лет [15,16,18-20,35].
Оценка толерантности к физической нагрузке. Рекомендуется 6-ти минутный нагрузочный тест всем пациентам с сохраняющейся одышкой.
Ночная компьютерная пульсокисметрия — при одышке, болях в грудной клетке, периодическом пробуждении и подозрении на тяжелое заболевание сердца или легких, а также для решения вопроса о длительной кислородной терапии.
Исследование газов артериальной крови – у пациентов с гиперкапнией и потребностью в неинвазивной вентиляции легких.
Лечение
Одышка может сохраняться длительно особенно у пациентов с тяжелым поражением лёгких или нервно-мышечной слабостью (до 6-12 месяцев). Лечение такое же как у пациентов без COVID-19. Рекомендации:
Лечение основной причины одышки (тяжелое поражение легких после пневмонии, обострение хроническое респираторное заболевания, сердечная недостаточностью, стеноз трахеи после интубации, и др.)
Для пациентов с одышкой от средней до тяжелой (по шкале Борга более 3, MRC 2-3 балла) с сатурацией более 90% рекомендуется консультация пульмонолога и легочная реабилитация
Для пациентов с одышкой от средней до тяжелой с сатурацией в покое менее 90% рекомендуется консультация пульмонолога и длительная кислородная терапия.
Пациентам с сухим кашлем рекомендуется использовать противокашлевые средства растительного происхождения или любые доступные (преноксдиазин или бутамират).
Пациентам с влажным кашлем возможно использовать муколитические средства (амброксол или ацетилцистеин). При подозрении на гастроэозофагальный рефлюкс показаны ингибиторы протонной помпы. В некоторых случаях могут быть полезны ингаляционные бронходиллятаторы (сальбутамол) или глюкокортикостероиды особенно при кашлевом варианте бронхиальной астмы.
Боли и/или дискомфорт в грудной клетке обычно не требуют лечения, если не влияют на качество жизни пациента.
При подозрении на боли в груди, связанные с ишемией миокарда или миокардитом необходимо ЭКГ исследование и направить пациента к кардиологу для дальнейшего обследования и лечения.
При постоянных болях в груди и дискомфорте можно рекомендовать нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен от 400 до 600 мг перорально каждые 8 часов до 1-2 недель.) при отсутствии ишемии миокарда, почечной дисфункции или других противопоказаний.
Сердечно-сосудистые осложнения (острый инфаркт миокарда, остановка сердца, фибрилляция предсердий или миокардит) связанные с COVID-19 лечатся в соответствии со стандартными рекомендациями и клиническими протоколами в условиях специализированного отделения.
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями и функциональными ограничениями ФК II и выше по NYHA, должны пройти кардиологическую реабилитацию при отсутствии противопоказаний.
У пациентов с инсультом, судорогами, гипоксической энцефалопатией, нервно-мышечной слабостью необходимо собрать подробный неврологический анамнез, провести обследование и оценить функциональное состояние.
Пациенты с неврологическими осложнениями после COVID-19 должны лечиться так же, как и другие пациенты.
Для пациентов с необъяснимой мышечной слабостью или сенсорными жалобами целесообразно проведение электромиографии или исследований нервной проводимости.
У многих пациентов с COVID-19 наблюдается гиперкоагуляция с повышенным риском тромбозов и тромбоэмболических осложнений, особенно при тяжелом течении заболевания.
Продолжительность гиперкоагуляции при COVID-19 неизвестно. У больных с тяжелым или крайне-тяжелым течение болезни после выписки необходимо оценить риски тромбозов глубоких вен, верхних и нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии или артериальных тромбозов.
Для большинства пациентов, выздоровевших от острого COVID-19, получивших терапевтическую антикоагулянтную терапию без признаков тромбоза и у которых нет других показаний, прием антикоагулянтов прекращается после выписки из больницы.
Пациентам с наличием риска развития венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется продолжить прием пероральных антикоагулянтов, при отсутствии противопоказаний.
У больных, перенесших COVID-19 с сохраняющимися усталостью и слабостью необходимо оценить функциональный статус (снижение толерантности к физической нагрузке или снижение повседневной активности), особенно это важно для программы реабилитации пациента. Важно также определить связь с нарушением физического состояния, атрофией мышц, болью и / или сердечно-легочными симптомами.
Общие рекомендации по ведению пациентов со стойкой утомляемостью и нарушением функционального статуса включают:
Пациентам с более выраженной слабостью или снижением толерантности к физической нагрузке из-за мышечной слабости рекомендуется реабилитация;
Те, у кого низкая физическая активность из-за сердечно-легочной патологии, с большей вероятностью получат пользу от специализированной программы сердечной или легочной реабилитации.
Глубокий и продолжительный характер усталости у некоторых пациентов с постковидным синдромом имеет общие черты с синдромом хронической усталости, описанным после других серьезных инфекций, включая SARS, MERS и внебольничную пневмонию. Нет научных доказательств эффективности фармакологических или нефармакологических вмешательств при утомляемости после заражения COVID-19. Таким пациентам рекомендуется реабилитация в домашних условиях с постепенным увеличением объема физических нагрузок.
В большинстве случаев симптомы проходят медленно в течение нескольких недель и не требуют вмешательства.
Пациентам со стойкой вкусовой и / или обонятельной дисфункцией могут помочь обонятельные тренировки.
Если симптомы не исчезают, может потребоваться дальнейшее обследование у отоларинголога, особенно при наличии сопутствующих симптомов со стороны верхних дыхательных путей.
COVID-19, как правило, сильнее поражает пожилых пациентов. После лечения у них может наблюдаться: саркопения, снижение аппетита, депрессия и делирий. Хроническая боль после COVID-19 может поражать пациентов любого возраста, но чаще встречается у пожилых пациентов. Помощь должна оказываться индивидуально с участием мультидисциплинарной команды (например, терапевт, участковая медсестра, социальный работник и группа реабилитации по мере необходимости).
При наличии клинических проявлений постковидного синдрома рекомендуется симптоматическое лечение и по необходимости консультации узких специалистов.
У большинства пациентов с COVID-19 повреждение почек и печени обычно проходит самостоятельно, но требуется последующее лабораторное обследование для оценки восстановления функции органов. Пациенты с длительным нарушением функции почек или печени должны наблюдаться и лечиться у специалистов.
Во время острого периода COVID-19 пациенты с сахарным диабетом могут вновь стать инсулинозависимыми или у них может развиться повышенная потребность в инсулине, а в редких случаях у некоторых пациентов впервые диагностируется диабет. Необходимо анализировать лечение диабета и способность пациентов вводить инсулин и контролировать сахар после выписки из стационара.
У пациентов после перенесенного CОVID-19 может быть риск остеопороза (сопутствующие заболевания, постменопаузальный статус, курение, прием глюкокортикоидов)
У пациентов с утомляемостью, миалгией, снижением аппетита, тошнотой и потерей веса необходимо рассмотреть возможность диагностики надпочечниковой недостаточности, особенно у пациентов, получавших кортикостероиды во время госпитализации.
У пациентов с новыми или прогрессирующими симптомами, или симптомами, которые не исчезают, следует рассмотреть альтернативный диагноз, такой как диарея, связанная с антибиотиками, или энтероколит.
Потеря веса из-за острого заболевания часто бывает многофакторной и может включать недоедание, потерю аппетита, дисфункцию глотания и нарушение вкуса и запаха.
Для пациентов с серьезной потерей веса и постоянными проблемами аппетита необходима консультация по питанию.
Необходимо оценить симптомы тревоги и депрессии путем прямого опроса пациента и / или его опекуна, включая оценку настроения, беспокойства, чувства изоляции и уровня стресса.
рекомендуется определить, могут ли психологические и эмоциональные симптомы быть вторичными по отношению к физическим симптомам или социальной среде пациента.
Рекомендуется использовать скрининговые анкеты, включая Госпитальную шкалу тревожности и депрессии (HADS) для оценки тревоги и депрессии.
Необходимо определить степень тяжести тревоги, депрессии и / или посттравматического стресса и определить подходящее лечение.
Пациентам с тревогой и депрессией от легкой до умеренной степени лечение может быть рекомендовано семейным врачом.
Многим пациентам, вылечившимся от тяжелого острого COVID-19, требуются реабилитация, включая физиотерапию и трудотерапию, легочную или сердечную реабилитацию, а также терапию речи и глотания
Рекомендуется направлять всех пациентов на реабилитацию, как можно раньше, в течение 30 дней после выздоровления.
Все пациенты должны пройти обследование на наличие сердечных симптомов до начала реабилитации, при необходимости может потребоваться кардиологическое обследование.
Программы реабилитации длятся от шести до восьми недель, после чего проводится клиническая оценка для определения необходимости продолжения лечения.
Более подробная информация о программах реабилитации предоставлена в отдельном клиническом протоколе.
За лицами, перенесшими COVID-19 следует организовать диспансерное наблюдение для оценки и динамического контроля состояния здоровья пациентов и при необходимости проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.
Диспансеризация больных по необходимости проводиться в сроки через 1, 6 и 12 месяцев после выписки из стационара подготовленным семейным врачом и пульмонологом. При необходимости приглашаются другие профильные специалисты.
Пациенты с остаточными изменениями в лёгких после перенесенной коронавирусной пневмонии должны находиться под наблюдением семейного врача ЦСМ и пульмонолога не менее 12 месяцев с момента окончания курса лечения. По окончании срока наблюдения они подлежат снятию с диспансерного учёта.
При сопутствующих хронических бронхолегочных заболеваниях, при выраженной легочно-сердечной недостаточности предпочтительнее реабилитация в условиях специализированного стационара или санатория.