Odessa.piluli.info

Желчная колика. Важно знать.

Печеночная, или желчная, колика — боль разной интенсивности, возникающая при обострении заболеваний печени и желчевыводящих путей. Она носит резкий схваткообразный характер, сильнее всего ощущается в правом подреберье и охватывает живот с болевыми ощущениями в плече, шее, лопатке. Колика желчного пузыря может длиться от 15 минут до 5–6 часов. Состояние сопровождается рвотой и слабостью.

Причины желчной колики

Самая распространенная причина синдрома желчной колики — калькулезная форма холецистита. При нем воспаляется желчный пузырь и образуются камни (конкременты). Это состояние называется холелитиазом, или желчекаменной болезнью (ЖКБ). В этом состоянии в желчные протоки попадают камни и песок, перекрывая нормальный отток желчи. Это приводит к увеличению давления на стенки пузыря, сопровождается болезненностью.

По статистике, с приступом желчной колики сталкивается до 75% больных с холелитиазом, в том числе и не диагностированным ранее. У 10 % заболевших такие приступы регулярно повторяются. Желчекаменной болезнью чаще страдают женщины, чем мужчины. Это обусловлено повышенной предрасположенностью женщин к формированию конкрементов. При этом с осложнениями заболевания в виде приступа колики желчного пузыря чаще сталкиваются мужчины.

Некоторые пациенты с ЖКБ имеют так называемое бессимптомное камненосительство, при котором патология никак себя не проявляет. После 10 и более лет бессимптомного течения ЖКБ у четверти заболевших возникает печеночная колика и другие проявления патологии.

Даже при отсутствии камней пациент с болезнями желчного пузыря может страдать от сильной боли при желчной колике. Такое возникает при дискинезии, бескаменном холецистите, болезнях поджелудочной железы. Обычно приступ наступает после переедания, приема жирной и тяжелой пищи, алкоголя, больших физических нагрузок.

В редких случаях реальной причиной болевого приступа становится заболевание почек, а не желчного пузыря. Именно поэтому пациент нуждается в обследовании и постановке точного диагноза.

Симптомы приступа колики желчного пузыря

Самый главный признак обострения — сильная боль под ребрами справа. Ее интенсивность и длительность обусловлены размерами и расположением камня. Если он попадает ближе к шейке пузыря, появляется умеренная болезненность. Самая сильная печеночная колика при холелитиазе характерна для конкремента, попавшего в проток. Это обусловлено спазмом и нарушением оттока желчи. Отдельные участки протоков сильно растягиваются, что провоцирует спастические сокращения.

Как показывает практика, самые сильные ощущения появляются у больных с конкрементами малого размера. Они способны проникать в протоки и закупоривать их, что приводит к застою желчи и повышению давления внутри пузыря.

Печеночной колике чаще всего сопутствует воспаление в желчном пузыре, что свидетельствует об обостренном течении хронического холецистита. До начала приступа пациент может испытывать другие признаки нарушения работы органов ЖКТ:

  • тошноту и рвоту с примесями желчи;
  • метеоризм;
  • тяжесть в правом боку;
  • слабость;
  • нарушение стула; ;
  • желтушность кожи.

Обострение сопровождается сильной слабостью. У заболевших поднимается температура тела до 38 °C и выше, что говорит о воспалении. Если при этом возникает многократная рвота, это значит, что патология затронула поджелудочную железу.

Алгоритм оказания помощи при желчной колике

У большинства заболевших приступ боли развивается неожиданно, что может застать врасплох. При желчной колике врачи рекомендуют придерживаться следующего алгоритма:

  • необходимо снять или расстегнуть тесную одежду, лечь в постель на правый бок;
  • запрещается принимать пищу и греть живот, так как это может усилить воспаление. К животу можно приложить лед;
  • при сильной боли необходимо вызвать врача. Для снятия спазма он сделает укол спазмолитического препарата и анестетика.

До приезда скорой помощи можно принять «Дротаверин»или другой спазмолитик. Также для облегчения боли могут использоваться «Диклофенак», «Флурбипрофен» и другие нестероидные противовоспалительные средства. Для купирования желчной колики врачи назначают инъекции «Папаверина», «Атропина сульфата»и других препаратов со спазмолитическим действием. Для снятия боли внутримышечно вводят «Метамизол натрия», «Кеторолак».

При интенсивном приступе требуется госпитализация пациента в отделение гастроэнтерологии. Если медицинская помощь при желчной колике не принесла положительных результатов и интенсивная болезненность сохраняется более шести часов, обсуждается вопрос о хирургическом лечении — операции по удалению желчного пузыря.

Анальгин

  • Оказывает анальгезирующее, жаропонижающее и спазмолитическое действие;
  • Снимает болевой синдром при невралгии, миалгии, желчной и почечной колики;
  • Помогает при головной и зубной боли, альгодисменорее (боли при менструальном цикле).

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ВНИМАТЕЛЬНО ПРОЧИТАЙТЕ ИНСТРУКЦИЮ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ

К каким осложнениям приводит желчная колика

Печеночная колика не является самостоятельным заболеванием. Она лишь свидетельствует о наличии патологий гепатобилиарной системы, которая отвечает за выработку и вывод желчи. Система включает в себя печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. Заболевания этих органов негативно сказываются на пищеварении, вызывают болевые ощущения и диспепсические (пищеварительные) расстройства.

Диагностика и лечение

Выявлением и консервативным лечением желчной колики занимается гастроэнтеролог. Врач назначает дуоденальное зондирование, УЗИ органов ЖКТ, рентген. Симптоматика обострения схожа с панкреатитом, аппендицитом, язвой желудка и другими заболеваниями, поэтому необходима дифференциальная диагностика. Зная точный диагноз, специалист подберет лечение.

Что делать при желчной колике, если она проявляется часто и с трудом купируется? Такому человеку предлагается холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря, которая проводится методом прокола. Это малотравматичная методика, которая сокращает период реабилитации, помогает избежать рецидивов закупорки протоков. При единичном приступе боли, который удалось купировать, врач занимает выжидательную позицию.

Предотвратить рецидивы помогает правильно подобранная диета и график питания. Большие перерывы между приемами пищи опасны, так как ведут к застою желчи. Из рациона необходимо убрать алкоголь, блюда повышенной жирности, с избытком соли и пряностей. Следует избегать поднятия тяжестей и физических перегрузок.

Хронический калькулезный холецистит – это воспалительное заболевание вызывающее поражение стенки желчного пузыря и моторно-тонические нарушения билиарной системы, сопровождающееся наличием желчных камней в полости желчного пузыря. ЖКХ является одним из проявлений желчнокаменной болезни.

Название протокола – Хронический калькулезный холецистит

Код протокола –

Код(ы) МКБ-10


К 80.1 Камни желчного пузыря с другим холециститом

Сокращения


ЖКБ Желчнокаменная болезнь


ЖП Желчный пузырь


ХП Хронический панкреатит


ПЖ Поджелудочная железа


МЖ Механическая желтуха


АлТ Аланинаминтрансфераза


АсТ Аспартатаминотрансфераза


УЗИ Ультразвуковое исследование


СОЭ Скорость оседания эритроцитов


ЭРХПГ Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография


ЭФГДС Эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия


ЭКГ Электрокардиограмма


КТ Компьютерная томография


МРТ Магнитно-резонансная томография


ЛХЭ Лапароскопическая холецистэктомия


ХКХ Хронический калькулезный холецистит


ХЭ Холецитсэктомия


ХДА Холедоходуоденоанастомоз

Дата разработки протокола – 2013 г.

Категория пациентов – взрослые пациенты, страдающие хроническим калькулезным холециститом.

Пользователи протокола: врачи общей практики, врачи-хирурги

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация


По стадиям

Клиническая классификация

По течению


— бессимптомная (латентная)


— симптомная

Стадия по наличию желчных камней


— билиарный сладж (предкаменная)


— камень(и) (каменная)*

количество камней


— одиночный


— множественные

локализация


— желчный пузырь


— желчные протоки**

Осложнения

Холецистит:


— острый


— хронический

Острый холецистит:


— эмпиема желчного пузыря


— околопузырный абсцесс


— острая перфорация желчного пузыря или пузырного протока


— свищ желчного пузыря


— водянка желчного пузыря

Холангит:


— острый


— хронический

— механическая желтуха


— стриктуры желчных протоков и сфинктера Одди


— синдром Мириззи


— перфорация общего желчного протока


— свищ общего желчного протока


— холангиогенные абсцессы


— непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем


— билиарный панкреатит

*Название каменной стадии в диагноз не выносится, указываются только ее характеристики по количеству и локализации желчных камней.


**По возможности указать какие

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия


— Общий анализ крови


— Общий анализ мочи


— Время свертываемости капиллярной крови


— Коагулограмма


— Билирубин и его фракции


— Определение АСТ


— Определение АЛТ


— Определение мочевины и креатинина


— Определение общего белка и белковых фракций


— Определение холестерина крови


— Определение сахара крови


— Микрореакция


— ВИЧ


— HbsAg, Anti-HCV


— Копрограмма


— Определение амилазы крови


— Определение щелочной фосфатазы


— Определение группы крови и Rh-фактора


— ЭКГ


— Обзорная рентгенография органов грудной клетки


— УЗИ гепатодуоденальной зоны и органов брюшной полости


— ЭФГДС


— Осмотр терапевта

Дополнительные диагностические мероприятия:


— Дуоденальное зондирование


— Компьютерная томография


— Магниторезонансная холангиография


— Гепатобилиосцинтиграфия


— ЭРХПГ


— Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

При билиарной диспепсии:


— снижение аппетита;


— ощущение горечи и сухости во рту;


— тошнота утром или после приема определенного вида пищи, иногда рвота желчью, не приносящая облегчения;


— вздутие живота, неустойчивый стул со склонностью к запорам.

При умеренно выраженном абдоминальном болевом синдроме


— тупая ноющая боль или чувство тяжести или давления в правом верхнем квадранте живота постоянного характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, в положении на левом боку, уменьшающиеся в вынужденном положении – на правом боку с поджатыми к животу ногами.

Приступ желчной колики


— приступ возникает внезапно, на фоне полного благополучия, обычно вечером или ночью. Характеризуется резкой спастической болью, которую пациенты описывают как режущую, раздирающую или колющую. Интенсивность боли в течение нескольких минут нарастает до максимальной. Пациент мечется в постели, не может найти положения, которое облегчило бы страдание, стонет, кричит с гримасой боли на лице. Возможно развитие болевого шока. Иногда в течение приступа болезненные ощущения волнообразно меняются по интенсивности.


— повышенной потливостью, тахикардией, тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота


— боли в правом подреберье, чаще всего в проекции желчного пузыря или подложечной области, с типичной иррадиацией по правой половине туловища – назад и вверх – под лопатку, в ключицу и надключичную область, плечо, область шеи и челюсть. Реже боль иррадиирует влево – за грудину, в область сердца, имитируя (или провоцируя) приступ стенокардии (стенокардия С.П. Боткина, или холецистокардиальный синдром)


Продолжительность приступа желчной колики варьирует от 15 мин до 5 ч. По окончании приступа у пациента в течение некоторого времени остается неприятное ощущение в области печени. Боли рецидивируют с различными интервалами.


Спустя некоторое время после стихания боли, связанной с желчной коликой, могут появляться признаки механической желтухи. При неосложненной ЖКБ желтуха кратковременна. Пациенты отмечают легкую желтушность склер и кожных покровов, непродолжительное потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Физикальное обследование:


— выраженные боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье, с иррадиацией вверх, в правое плечо, шею и назад под правую лопатку,


— вздутие живота,


— болезненность при пальпации в точке желчного пузыря.


— умеренная тахикардия (до 100 ударов в 1 мин).


— желтушное окрашивание кожи и склер


— типичная картина механической желтухи: моча становится темной, пенистой, кал обесцвеченным, появляется упорный кожный зуд, лишающий больного сна, на коже расчесы.


— при ущемлении камня в фатеровом соске боли локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину и оба подреберья.


— во время приступа или сразу после него моча становится темной (выход в кровь и мочу желчных пигментов)


— лихорадка (до 39-40 °С) с потрясающим ознобом и потоотделением


— ограниченное напряжение мышц в правом подреберье и резкая болезненность при пальпации этой области.


— положительные френикус-симптом (симптом Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера и Мерфи


— пальпируется дно напряженного, резко болезненного желчного пузыря


— при прогрессировании воспалительного процесса отмечаются явления местного перитонита


— иногда в правом подреберье пальпируется болезненный инфильтрат без местных симптомов раздражения брюшины


— симптом Щеткина-Блюмберга при перфорации желчного пузыря или при прорыве сформированного околопузырного гнойника.

Лабораторные исследования


— В общем анализе крови при остром холецистите или холангите выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.


— В общем анализе мочи при МЖ выявляются желчные пигменты.


— При МЖ отмечается повышение уровня общего билирубина за счет его прямой фракции


— При явлениях печеночной недостаточности повышение уровня аминотрасфераз (АлТ и АсТ), повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, гипопротеинемия и диспротеинемия. В коагулограмме может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени


— При вовлечении в процесс ПЖ – повышение амилазы и уровня глюкозы крови.

Инструментальные исследования


УЗИ – основной метод диагностики ЖКБ.


Пероральная холецистография позволяет судить о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ).


Внутривенная холеграфия дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков.


ЭРХПГ помогает уточнить состояние желчных протоков.


Гепатобилиосцинтиграфия позволяет заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры, оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток.


Показания для консультации специалистов:


Консультация онколога при подозрении на рак желчевыводящих протоков или головки поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз

Бескаменный холециститПри неосложненной ЖКБ желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается «температурного хвоста», нет «элементов воспаления» в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии, УЗИ.
Дискинезия желчных путейПри дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
Правосторонняя почечная коликаХарактерна иррадиация боли: вверх — при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы — при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишкиПомимо анамнеза о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж — спазмированный пилородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
ПанкреатитЛокализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание амилазы в крови или диастазы в моче.
Острый аппендицитПри подпеченочном расположении червеобразного отростка – диагностическая лапароскопия
Рак желчных путей и поджелудочной железыБыстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме. Поможет в диагностике УЗИ, КТ, анализ крови на онкомаркеры

Лечение

Цели лечения: оперативное удаление желчного пузыря, удаление (или растворение) конкрементов из желчных протоков, создание условий для беспрепятственного оттока желчи

Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение

Применяется при неосложненной желчнокаменной болезни.


1) Соблюдение режима сна и отдыха, исключение отрицательных эмоций.


2) Диета № 5

Медикаментозное лечение

Пероральная литолитическая терапия.


1) Хенофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.


2) Урсофальк 750-1000 мг (3-4 капсулы) однократно перед сном.


Эти препараты не действуют на пигментные камни, такое лечение проводят только больным с необызвествленными камнями

Литотрипсия


Критерии отбора больных с холецистолитиазом (с симптоматической и бессимптомной формами заболевания) к литотрипсии:


1) единичные и немногочисленные (2–4) конкременты, занимающие менее 1/2 объема желчного пузыря;


2) сохраненная сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря.


Противопоказания к литотрипсии:


1) множественный холецистолитиаз, занимающий более 1/2 объема желчного пузыря;


2) кальцинированные камни;


3) снижение сократительно-эвакуаторной функции желчного пузыря


4) «отключенный» желчный пузырь;


5) конкременты желчных протоков и билиарная обструкция;


6) невозможность проведения энтерального литолизиса после дробления конкрементов (гастродуоденальная язва, аллергия);


7) беременность.


Проведение литотрипсии обычно комбинируется с применением литолитической терапии.


Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.


3) Папаверин (спазмолитик) по 10-20 мг; в/м, п/к или в/в; интервал между введениями — не менее 4 ч.


4) Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза — 120 мг


5) Платифиллин (спазмолитик)по 1–2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.


6) Атропин (спазмолитик) по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.


7) Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.


8) Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки.

Для усиления терапевтического действия спазмолитики можно комбинировать с аналгетиками. При отсутствии эффекта в условиях стационара прибегают к новокаиновой блокаде.

При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

Препараты выбора:


1) Цефтриаксон (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.


2) Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.


3) Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин) в/м или в/в 6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.


4) Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в 3,6-4,8 г/сут ; максимальная суточная доза 6 г.


Альтернативный режим:


1) Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут


2) Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут


3) Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут


4) Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут

Ферментные препараты


При сопутствующем хроническом панкреатите назначаются ферментные препараты (фестал, креон, панзинорм, мезим).


1) креон внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс.ЕД/сут. При длительном применении одновременно назначают препараты железа.


2) панзинорм внутрь по 1 таблетке во время еды 3 раза в день.


3) фестал внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды.


4) мезим внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых — 150 тыс.ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы — 400 тыс.ЕД/сут.

Гепатотропная терапия


1) Гепадиф внутрь взрослым назначают по 2 капсулы 2-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, детям в возрасте 7-14 лет — по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки. Курс лечения составляет не менее 2 мес. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения повторяют 2-3 раза в год. Парентерально препарат вводят в/в капельно. Суточная доза для взрослого составляет 1 флакон. Перед введением содержимое флакона следует растворить в 400-500 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы). При непереносимости глюкозы можно развести содержимое флакона в 20 мл воды для инъекций, вводить в/в медленно, струйно.


2) Гептрал внутрь, в/м, в/в. При интенсивной терапии — в первые 2-3 нед лечения назначают 400-800 мг/сут в/в (очень медленно) или в/м; порошок растворяют только в специальном прилагаемом растворителе (раствор L-лизина). Для поддерживающей терапии — внутрь 800-1600 мг/сут между приемами пищи.

Другие виды лечения — нет

Хирургическое вмешательство

Виды оперативных вмешательств:


1) Лапароскопическая холецистэктомия


2) Холецистэктомия из минилапаротомного доступа


3) Традиционная холецистэктомия


4) Традиционная холецистэктомия с интраоперационным дренированием холедоха по Пиковскому (при индуративном панкреатите); при наличии холангита – по Вишневскому или Керу.


5) ЭПСТ как отдельный вид операции или в сочетании с холецистэктомией и холедохотомией.


6) Перевязки.

При остром калькулезном холецистите после подготовки больного проводится холецистэктомия в экстренном и отсроченном порядке: в первые 2-3 сут от начала заболевания лапароскопическим методом, при технических трудностях – открытым способом. Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре, наличии перипузырного инфильтрата. При хроническом калькулезном холецистите операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция продолжается лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:


— Хронический калькулезный холецистит;


— Полипы и холестероз желчного пузыря;


— Острый калькулезный холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания);


— Хронический бескаменный холецистит;


— Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен и в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия, классическая холецистэктомия и холедохотомия с извлечением конкрементов, в некоторых случаях ХДА. Показания к наложению ХДА: холедохолитиаз или наличие замазкообразных масс и песка в желчных протоках; рубцовое сужение дистальной части холедоха на протяжении нескольких сантиметров, сочетающееся со стенозом фатерова сосочка; расширение печеночных и внепеченочных желчных протоков с утолщением их стенок; обтурация терминального отдела холедоха вследствие хронического индуративного панкреатита. Противопоказания к наложению ХДА: дуоденостаз; рубцово-язвенная деформация двенадцати- перстной кишки; нерасширенный, тонкостенный или склеротически измененный общий желчный проток; обтурация холедоха выше предполагаемого места наложения соустья.


В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная, инфузионная, гепатотропная и симптоматическая терапия.

Профилактика

Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо предусматривать:


— полноценное обследование больных, выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию в дооперационном периоде.


— гепатотропная терапия в до- и послеоперационном периоде


— адекватная антибактериальная терапия во время и после операции


— своевременная госпитализация больных с осложненной ЖКБ


— своевременное оперативное вмешательство при осложненной ЖКБ


— тщательная санация брюшной полости


— декомпрессия желчных путей при МЖ должно быть ранним и проведено по неотложным показаниям

Профилактика ЖКБ. Первичная — воздействие на факторы риска развития ЖКБ:


— постепенное уменьшение массы тела;


— не применять фибраты и прогестагены;


— избегать терапии эстрогенами;


— избегать длительных периодов голодания;


— ограничить в рационе продукты, богатые холестерином (субпродукты, желтки яиц, икру и др.), увеличить количество пищевых волокон;


— физическая нагрузка.

Профилактика рецидивов ЖКБ (вторичная профилактика):


— продолжить лечение после растворения камней еще в течение 3 мес.


— воздействие на факторы риска развития ЖКБ

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

Информация

Список разработчиков протокола


Рахматуллин Юсупжан Якубович к.м.н., доцент кафедры общей хирургии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова

Конфликт интересов


Разработчик протокола не имеет финансовой или другой заинтересованности, которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет отношение к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в протоколе.

Рецензенты:


Оспанов О.Б. – д.м.н., президент Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов.

Условия пересмотра протокола: по истечению 5 лет с момента публикации

Печеночная колика – наиболее распространенное клиническое проявление желчнокаменной болезни, острый приступ висцеральной боли, причиной которого является обтурация конкрементом пузырного протока. Данное состояние имеет типичные симптомы: интенсивная боль в правом подреберье или эпигастрии, которая продолжается от пятнадцати минут до 5-6 часов и сопровождается рвотой. Диагностика основана на анализе клинической картины, данных физикального обследования и ультразвуковой диагностики. Лечение направлено на купирование болевого синдрома и спазма. После приступа решается вопрос о целесообразности удаления желчного пузыря с конкрементами.

Общие сведения

Печеночная колика у 75% пациентов является первым клиническим признаком холелитиаза. Согласно данным статистики в гастроэнтерологии, рецидивирующие приступы печеночной колики диагностируют у каждого десятого пациента с конкрементами желчного пузыря. У мужчин данное осложнение ЖКБ встречается в два раза чаще, чем у женщин, несмотря на то, что женский пол более предрасположен к формированию конкрементов. С возрастом риск развития желчной колики у пациентов с бессимптомным камненосительством повышается: в течение первых пяти лет заболевания приступы возникают у 20% пациентов, спустя десять лет — у 25%.

Печеночная колика характеризуется типичной клинической картиной, основным признаком является выраженный болевой синдром. Интенсивность боли зависит как от размера конкремента, так и от его расположения. При локализации камня в области дна и тела желчного пузыря и при отсутствии воспаления боль не возникает. Умеренная интенсивность болевого синдрома характерна для расположения камня ближе к шейке пузыря. Область протоков – это зона, наличие конкремента в которой сопровождается интенсивным приступом боли; резким нарушением оттока желчи, спазмом протоков, ишемическими изменениями их стенки. Вышележащие отделы протоков чрезмерно растягиваются, что является причиной дополнительного усиления перистальтики. Этот порочный круг приводит к непрекращающимся болям вплоть до отхождения конкремента.

Причины печеночной колики

Наиболее часто печеночная колика провоцируется погрешностью в питании: употребление слишком жирной пиши, большого количества пряностей вызывает спастические сокращения стенки желчного пузыря и миграцию конкрементов в протоковую систему. При обтурации камнем пузырного протока нарушается отток желчи и повышается внутрипузырное давление. Именно это является причиной выраженного болевого синдрома. Также печеночная колика может возникнуть при употреблении алкоголя, интенсивных физических нагрузках, психоэмоциональном перенапряжении, в период беременности. Но у многих пациентов не удается выяснить провоцирующий фактор; в трети случаев приступ печеночной колики развивается ночью.

Следует разграничивать печеночную колику и приступ калькулезного холецистита. Если причиной болевого синдрома является повышение внутрипузырного давления и спазм мускулатуры пузыря, идет речь о печеночной колике. Если же имеет место и воспалительный процесс – это острый калькулезный холецистит.

Симптомы печеночной колики

Симптоматика печеночной колики типична. В большинстве случаев на фоне полного покоя возникает приступ интенсивных болей. Боль локализуется в области правого подреберья, чаще всего в проекции желчного пузыря (точка Кера), реже – в эпигастрии, может иметь режущий, колющий, раздирающий характер. Во время приступа пациент мечется в постели, не может найти положения тела, при котором боль уменьшится. Характерна иррадиация боли в область правой лопатки, ключицы, надключичную зону, шею, плечо. Иногда боль отдает в область сердца и имитирует приступ стенокардии.

Эпизод печеночной колики сопровождается тошнотой, возможна необильная рвота желчью, не приносящая облегчения, вздутие живота. Неукротимая рвота при печеночной колике является диагностическим критерием вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс.

Наибольшая интенсивность боли наблюдается у пациентов с мелкими конкрементами в желчном пузыре. Это связано с тем, что возникновение болевого синдрома обусловлено не столько растяжением стенки пузыря камнями, сколько ее перерастяжением при закупорке протоков камнем и значительном повышении внутрипузырного давления.

Приступ печеночной колики может продолжаться от пятнадцати минут до 5-6 часов. Более длительный приступ болей может быть признаком осложнений, в частности – острого холецистита. Об этом же свидетельствует и значительная гипертермия – более 38°С. Обструкция желчевыводящих путей может привести к механической желтухе.

Диагностика печеночной колики

На консультации гастроэнтеролога у пациента с подозрением на печеночную колику проводится детальное физикальное обследование, изучение анамнестических данных. В анамнезе практически всегда имеются сведения о предшествующих приступах болей в правом подреберье различной интенсивности и продолжительности. По мере прогрессирования желчнокаменной болезни эпизоды печеночной колики все чаще рецидивируют, интенсивность болевого синдрома нарастает, приступы приобретают затяжной характер. У многих пациентов в анамнезе имеют место неспецифические признаки: диспепсические жалобы, ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после погрешностей в диете.

При осмотре пациента определяется бледность кожных покровов, возможна иктеричность кожи и склер. Характерно вынужденное положение тела пациента: на боку с приведенными к животу ногами. Пальпация живота позволяет выявить симптом мышечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки), боль при прощупывании точки проекции желчного пузыря на вдохе (позитивный симптом Кера) и при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (признак Грекова-Ортнера); при глубокой пальпации точки Кера на вдохе пациент непроизвольно задерживает дыхание (позитивный симптом Мерфи). По окончании приступа (выходе конкремента) данные симптомы отсутствуют.

Высокоинформативным методом диагностики печеночной колики является УЗИ печени и желчного пузыря, желчевыводящих путей. При визуализации конкрементов, характерных признаков увеличения размеров пузыря и растяжения его стенок и наличии типичной клинической картины диагноз не вызывает затруднений.

В лабораторных анализах при печеночной колике у трети пациентов выявляется лейкоцитоз, у половины – увеличенная СОЭ. Результаты общего анализа мочи без изменений, после приступа возможно обнаружение желчных пигментов (это является ранним признаком механической желтухи). У 20% пациентов определяется повышение амилазы мочи. Однако лабораторных признаков, подтверждающих печеночную колику без присоединения холецистита, не существует.

Определенную роль в верификации диагноза играет обзорная рентгенография органов брюшной полости (но при наличии желчных конкрементов информативность данного метода не превышает 15% ввиду рентгеннегативности камней); также могут применяться радионуклидные методы. При проведении внутривенной холецистографии признаком обструкции пузырного протока конкрементом является «отключенный» желчный пузырь. Для уточнения диагноза, определения количества камней и их примерной плотности выполняется КТ, МРТ печени и желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика печеночной колики проводится в первую очередь с острым некалькулезным холециститом или обострением хронического, болевым синдромом при патологии почек и кишечника (почечной коликой, инвагинацией, спазмом кишечника и пр.), аппендицитом, панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение печеночной колики

Пациенты с диагнозом печеночной колики подлежат госпитализации в отделение гастроэнтерологии. В период приступа и в течение еще суток назначается полный голод, затем – диета №5. Со спазмолитической целью вводится один из препаратов: атропина сульфат, папаверин, платифиллин, дротаверин, гиосцина бутилбромид, мебеверин. В случае тяжелого затянувшегося приступа применяется комбинация двух спазмолитиков с метоклопрамидом. Для купирования болевого синдрома внутримышечно вводится метамизол натрия, кетопрофен, кеторолак. Если в течение шести часов болевой синдром не купируется, пациент должен быть госпитализирован в хирургическое отделение, где после консультации хирурга решается вопрос об оперативном лечении.

При частых рецидивах печеночной колики проводится холецистэктомия. Лапароскопическое вмешательство является стандартом лечения данной патологии и применяется в большинстве случаев. Данный метод позволяет существенно сократить сроки лечения, обладает малой травматичностью, лучшим косметическим эффектом, а также предупреждает рецидивирование. Операция проводится в отдаленном периоде после приступа – через шесть-восемь недель. При единичном эпизоде печеночной колики оправдана выжидательная тактика.

Прогноз и профилактика печеночной колики

При адекватном медикаментозном купировании приступа и своевременном проведении лапароскопической холецистэктомии прогноз благоприятный. Профилактика печеночной колики заключается в нормализации массы тела пациента, адекватном режиме физической активности, соблюдении рекомендаций по рациональному питанию (исключение жирной пищи, избытка сладостей), в том числе по кратности приемов пищи (пациентам с диагностированными конкрементами в желчном пузыре необходимо принимать пищу каждые три-четыре часа). Обязателен достаточный водно-питьевой режим (следует употреблять не менее полутора литров воды в сутки) и исключение продолжительных периодов голода.

Печеночная (желчная) колика проявляется внезапной и очень сильной болью под ребрами, продолжающейся до нескольких часов. Это следствие нарушения работы желчного пузыря, который играет важную роль в процессе пищеварения. Для снятия боли и расслабления гладких мышц пищеварительного тракта используются обезболивающие.

Что такое печеночная колика?

Печеночная колика, также известная как желчная колика, представляет собой состояние, характеризующееся сильной болью в животе в правом подреберье или среднем эпигастрии (верхняя часть живота).

Печеночная колика обычно возникает, когда вы едите тяжелую или жирную пищу. Состояние очень неприятное, боль может распространяться до спины, а сопутствующие симптомы могут включать газы, изжогу или рвоту.

Изжога

Боль при печеночной колике наступает внезапно и медленно исчезает, иногда может длиться до нескольких часов. Печеночная колика сама по себе не является заболеванием, но может указывать на более серьезные заболевания, например, желчного пузыря. Игнорирование проблемы может привести к серьезным осложнениям.

Печеночная (желчная) колика — причины

Употребление большого количества продуктов, содержащих животные жиры, связано с высоким уровнем холестерина. Это, в свою очередь, вызывает образование отложений, которые накапливаются в желчном пузыре и нарушают его работу. Функция желчного пузыря — выталкивать желчь, необходимую для переваривания пищи — если что-то мешает сокращению желчного пузыря, он должен сокращаться более интенсивно. Это прямая причина печеночной колики и связанной с ней сильной боли.

Колики возникают, когда накопленной желчи трудно перемещаться из-за отложений в желчном пузыре или желчных протоках.

Желчекаменная болезнь

Камни в желчном пузыре — это не что иное, как наличие отложений в желчном пузыре или желчных протоках. Желчные камни чаще поражают женщин, людей с ожирением, пожилых людей, диабетиков и пациентов, принимающих оральные контрацептивы или другие препараты эстрогена.

Камни в желчном пузыре

Камни желчного пузыря могут возникать одновременно с камнями протоков, потому что отложения в желчном пузыре крошечные и могут перемещаться с желчью в желчные пути, блокируя их узкий просвет. Кроме печеночной колики, на мочекаменную болезнь указывает желтуха, которая дополнительно сопровождается изменением цвета стула и неприятным кожным зудом.

Диагностика печеночной колики

Как уже было сказано, печеночная колика обычно свидетельствует о желчнокаменной болезни, поэтому игнорировать этот недуг не стоит. В любом случае вам следует посетить гастроэнтеролога, который проведет физическое обследование и визуализацию.

Самым полезным тестом при диагностике печеночной колики (при камнях желчного пузыря) является УЗИ брюшной полости . Это обследование позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, а иногда даже в желчных протоках.

УЗИ брюшной полости

Однако эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или ЭУЗИ (эндоскопическое ультразвуковое исследование) более чувствительны. Эти два исследования выполняются при подозрении на холедохолитиаз и позволяют визуализировать желчные пути изнутри и удалить отложения или расширить желчные протоки к двенадцатиперстной кишке.

Печеночная (желчная) колика — лечение

Лечение печеночной колики является специализированным, поскольку, как упоминалось выше, это не болезнь сама по себе, а симптом другого продолжающегося заболевания. Колика проходит, как только устранена ее причина.

Таким образом, лечение этого недуга состоит из следующих мер:

  • Прием обезболивающих , например нестероидных противовоспалительных препаратов или парацетамола. Пациентам нельзя давать морфин, так как это может усугубить симптомы;
  • Введение препаратов, расслабляющих гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, например папаверина, скополамина или дротаверина;
  • С помощью процедуры — удаление желчного пузыря, когда мы имеем дело с симптоматическими камнями в желчном пузыре;
  • Использование эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с протезированием желчевыводящих путей или расширением выхода в желчевыводящие пути.

Печеночная колика — доврачебная процедура

До приезда врача можно:

  • в случае очень сильных спазматических болей и отсутствия врача: однократно использовать обезболивающее;
  • дать однократную дозу мягких седативных средств.

Печеночная колика и диета

Грамотно подобранная диета позволяет не только вылечить печеночную колику, но и снять симптомы желчекаменной болезни. Диета должна быть нежирной и легко усваиваемой.

Пациентам следует исключить или ограничить потребление таких продуктов, как сыр, сало, майонез и сливки. Кроме того, следует избегать жарки, лучше, когда вы готовите блюдо в духовке или на пару.

Пациентам, страдающим ожирением, следует снизить массу тела, а тем, кто дополнительно страдает гипертриглицеридемией, следует снизить уровень простых сахаров и дисахаридов.

Снижение массы тела при ожирении

Осложнения печеночной колики

Игнорирование недуга печеночной колики может привести к неприятным последствиям, требующим госпитализации. Среди осложнений невылеченной печеночной (желчной) колики отметим:

  • острый панкреатит;
  • острый холецистит;
  • воспаление желчных протоков;
  • в редких случаях может возникнуть вторичный цирроз печени;
  • хроническое воспаление стенок желчного пузыря.

Острый панкреатит и острый холецистит — заболевания, при которых необходимо немедленно госпитализировать пациента, так как они опасны для жизни! Поэтому очень важно, чтобы пациенты не игнорировали печеночные колики и в любом случае консультировались с гастроэнтерологом. Это поможет своевременно распознать заболевание и предотвратить возможные осложнения.

Добавить комментарий
Your email address will not be published.