Сильная изжога ночью. Важно знать.

11 ноября, 2022

Комментариев нет

Изжога – один из симптомов заболеваний ЖКТ. Возникает в виде жара, жжения или общего дискомфорта в верхней части живота по ходу пищевода. Может носить постоянный характер или проявляться периодически – как правило, натощак или после плотного приема пищи.

Диагностикой и лечением изжоги занимается гастроэнтеролог, также может потребоваться консультация кардиолога, невролога, хирурга.

Причины возникновения изжоги

Основная причина – недостаточность кардии, вследствие чего происходит неполное закрытие клапана, отделяющего пищевод от нижележащих отделов ЖКТ. Нарушение работы кардиального сфинктера приводит к забросу содержимого желудка в полость пищевода с раздражением его стенок пищеварительными кислотами. Проблема носит название «кислотный рефлюкс». При хронизации этого процесса возникает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Основные факторы развития патологии:

аномалии строения сфинктера, в том числе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
выраженная атония мускулатуры ЖКТ – приводит к слабости запирающего сфинктера, ослабляет перистальтику желудка и кишечника, замедляет эвакуацию пищи из желудка с формированием «кислотного кармана». Развивается при длительном нахождении в «скрюченном» положении (неправильная осанка, чтение лежа на спине и т.п.), при недостатке физической активности, а также при некоторых системных заболеваниях соединительной и мышечной ткани. В частности системная склеродермия приводит к фиброзному перерождению тканей с атрофией мускулатуры всего ЖКТ;
повышенное давление в брюшной полости – возникает при поднятии тяжестей, избыточном весе, постоянных запорах, переедании, ношении тесной одежды, беременности;
нарушение секреции ЖКТ и развитие связанных с этим патологий (недостаток выработки защитной слизи, избыток соляной кислоты, интенсивный выброс желчи и т.п.) – возникает под влиянием нервных перегрузок, стрессовых ситуаций, вредных привычек, а также при злоупотреблении некоторыми продуктами – специями, шоколадом, кофе, сладостями, жирной пищей, цитрусовыми и другими кислыми фруктами;
общее нарушение пищеварения при несоблюдении режима питания – любовь к частым перекусам, еда «на ходу» и перед сном, плохое пережевывание пищи.

Прием некоторых медикаментов – анестезирующих средств, препаратов против гипертонии, астмы, антидепрессантов, антигистаминных составов, седатиков – способен полностью «выключить» работу кардиального сфинктера.

На заметку! Люди с ожирением (индекс массы тела выше 30) в 2 раза чаще страдают изжогой и связанными с ней заболеваниями ЖКТ, чем люди с нормальным весом (ИМТ 18-25).

В норме пища, измельченная в ротовой полости, проходит по пищеводу и попадает в желудок, после чего разделяющий сфинктер плотно смыкается и препятствует обратному ее забросу. Единичные случаи кислотного рефлюкса во время и после еды расценивают как вариант нормы и называют физиологическим рефлюксом. Эти явления чрезвычайно редки, отличаются небольшой продолжительностью и никогда не проявляются во время сна.

Для патологического гастроэзофагеального рефлюкса характерны частые эпизоды, проявление в ночное время и в положении лежа, а также общее повышение кислотности содержимого желудка (от 4,0 pH и ниже), которое приводит к видимым изменениям слизистой оболочки пищевода.

Изжога и ГЭРБ в целом могут быть признаком более серьезных заболеваний. Среди них:

обострения гастрита с повышенной кислотностью;
дуоденит;
язвенная болезнь;
хроническая форма холецистита;
желчнокаменная болезнь;
ферментная недостаточность;
пернициозная анемия – недостаток гемоглобина при дефиците витамина В12 (цианокобаламина).

На заметку! В редких случаях изжога является следствием гиперчувствительности при физиологическом рефлюксе, когда ощущение жжения проявляется даже при отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода – при слабокислотном или некислотном рефлюксах.

Симптомы изжоги и ее последствия

Основные проявления изжоги:

жжение в области проекции желудка и выше по пищеводу;
чувство переполнения над эпигастрием;
ощущение горечи и кислоты во рту;
нарушения аппетита;
усиление дискомфорта при наклонах и в положении лежа.

Внимание! Загрудинное жжение может быть признаком серьезных сердечных проблем. Основное отличие при дифференциальной диагностике – время проявления симптомов: изжога проявляет себя натощак или сразу после плотной еды, сердечные реакции не привязаны к приему пищи.

Важно! «Безобидная» изжога может стать причиной серьезных проблем со здоровьем! Если ее не устранить, развивается хроническая ГЭРБ, которая со временем приводит к развитию следующих патологий:

рефлюкс-эзофагит;
пептическая язва пищевода;
стриктуры пищевода с резким сужением его просвета и нарушением проводимости – дисфагия;
предопухолевое состояние пищевода (пищевод Барретта);
эзофагиальная аденокарцинома.

Диагностика изжоги

Факт наличия изжоги диагностировать очень легко – намного сложнее установить причину данной патологии. Для этого используют широкий набор инструментальных методик:

рентген с контрастом – регистрирует основные нарушения структуры пищевода – сужения, дивертикулы, грыжи;
радиоизотопное исследование пищевода (сцинтиграфия) – эффективно выявляет грыжи, выпячивания, опухоли;
МРТ пищевода, желудка – хорошо отражает структуру мягких тканей, формируя трехмерное изображение органа, регистрирует малейшие изменения структуры; пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, или фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с помощью длинной трубки с оптическим наконечником – дает возможность визуально осмотреть структуру внутренних стенок и оценить степень повреждения, а также измерить кислотность содержимого и сделать биопсию тканей;
эзофагоманометрия – измерение сократительной активности пищевода, координации его перистальтики с работой вышерасположенных органов;
суточная pH-метрия – 24-часовое мониторирование изменений кислотности в верхних отделах ЖКТ;
импедансометрия – исследование перистальтики пищевода; проводят с помощью зонда с электродами, которыми измеряют разницу сопротивления (импеданса) при прохождении по пищеводу жидкостей, кусочков пищи, газовых структур; , двенадцатиперстной кишки, печени, поджелудочной железы – оценивает структуру и функционирование органов в динамике.

Как избавиться от изжоги

Важно помнить, что изжога – всего лишь симптом, лечить ее отдельно от причины бесполезно. Как минимум, следует устранить недостаточность кардиального сфинктера, чтобы предупредить рефлюкс содержимого желудка. Для этого необходимо:

откорректировать вес;
изменить рацион питания
повысить тонус сфинктеров ЖКТ.

Все это подразумевает серьезное изменение образа жизни. Пациенту назначают курс медикаментов, подбирают лечебную диету, предписывают ЛФК и умеренные физические нагрузки.

Медикаментозное лечение изжоги:

прокинетики – улучшают моторику мускулатуры органов ЖКТ;
ингибиторы протонной помпы – уменьшают секрецию соляной кислоты и снижают кислотность желудочного сока;
антацидные и обволакивающие препараты – нейтрализуют действие кислот, создают защитный барьер на поверхности стенок пищевода;
антигистаминные средства – устраняют активные воспаления при гастритах и язвах.

Курс лечебного питания назначает врач с учетом индивидуальных особенностей и потребностей организма. В основе рациона используют диеты №1 и №5. Их общие принципы:

дробное питание через каждые 2,5 — 3,5 часа;
продукты измельчают и отваривают (либо готовят на пару);
количество соли, рафинированных сахаров, маринадов, консервированных продуктов, сладостей сведено до минимума;
вся пища употребляется только в теплом виде;
удаляют из рациона свежие кислые овощи, фрукты, ягоды (яблоки едят в печеном виде), капусту, бобовые, грибы, сдобу, концентрированные мясные и рыбные бульоны, газированные и крепкие напитки;
увеличивают потребление молочных продуктов, яиц, нежирных мяса и рыбы, растительных масел, отварных овощей (картофеля, моркови, свеклы, тыквы, кабачков и т.п.), гречневой, манной, рисовой круп;
в качестве напитков используют кисели и компоты из фруктов и ягод (шиповника, смородины, рябины и т.п.), а также травяные чаи.

При составлении меню следует учитывать потребность организма в витаминах и минералах – еда не должна быть однообразной.

Лечебная физкультура – важная часть терапии при изжоге и ГЭРБ. Она помогает укрепить мышечные стенки, стабилизировать работу сфинктера и заметно ускорить выздоровление пациента. Особенности проведения:

тренировки проводят только на пустой желудок;
противопоказаны чрезмерные нагрузки и интенсивные упражнения – бег, аэробика;
предпочтение отдается спокойным упражнениям, при которых тело сохраняет ровное положение – йога, спортивная ходьба, коньки, велосипед;
нежелательны тренировки в положении лежа.

В ходе занятий следует следить за восполнением жидкости в организме.

Отдельного внимания заслуживает практика дыхательной гимнастики. При правильном выполнении она снижает болезненность симптомов, уменьшает внутрибрюшное давление и стимулирует перистальтику.

Хирургическое лечение

В запущенных случаях, когда рубцевание язв и эрозий пищевода приводит к образованию стриктур и сужению просвета, прибегают к хирургическому вмешательству. Используют как инвазивные, так и современные малоинвазивные приемы. Основная масса манипуляций проводится под контролем эндоскопа без надреза тканей. Методики:

инъекции объемообразующих препаратов в область сфинктера для сужения естественного просвета;
расширение пищевода гидрогелевыми имплантами с имитацией живой ткани;
эндолюминальная гастропластика с образованием дополнительных складок, которые ограничивают раскрытие сфинктера;
лапароскопическая фундопликация – формирование укрепляющей «манжетки» вокруг нижней части пищевода из собственных тканей пациента;
радиочастотная абляция – искусственное микрошрамирование стенок пищевода для устранения сужения просвета при поражении тканей;
установка магнитного устройства для восстановления смыкающей функции сфинктера.

Профилактика изжоги

Чтобы избежать проявления изжоги, следует тщательно заботиться о здоровье всей пищеварительной системы. Всем, кто предрасположен к повышенной кислотности желудка, необходимо придерживаться следующих правил:

Скорректируйте свой рацион питания – не переедайте, откажитесь от вредных кислотообразующих продуктов – рафинированных сладостей, жареного, копченостей, маринадов, острых и пряных блюд. Последний прием пищи должен быть за 4 часа до отхода ко сну.
Отрегулируйте водный баланс организма – выпивайте 1,5-2,5 литра чистой негазированной воды в сутки.
Поддерживайте правильную осанку – в «скрюченной» позе желудок сдавливается и кардиальный клапан автоматически приоткрывается.
Следите за своим весом – он не должен выходить за рамки нормы, иначе вероятность появления изжоги кратно возрастает.
Избавьтесь от вредных привычек – бросьте курить, ограничьте потребление алкоголя.
Принимайте медикаменты строго по показаниям, соблюдая дозировку и правила приема.
Исключите резкие физические нагрузки.
Старайтесь не перетягивать область эпигастрия узкой обтягивающей одеждой и ремнями.

Советы при изжоге

Если проблемы избежать не удалось, необходимо как можно скорее пройти клиническое обследование для выявления причины патологии – возможно все намного серьезнее, чем вам кажется. Для временного устранения или сглаживания неприятных симптомов можно воспользоваться следующими советами:

пейте больше воды – она разбавит желудочные соки, снизит уровень кислотности и уменьшит раздражение слизистых стенок;
при наличии постоянного раздражения используйте антацидные и обволакивающие препараты – они защитят слизистые оболочки пищевода и сфинктера от действия кислот;
в качестве крайней меры используйте препараты-пеногасители для снижения газообразования в желудке и выраженного кислотного рефлюкса с отрыжкой;
пересмотрите свой рацион питания и устраните все раздражающие ингредиенты – специи, маринады, кислые фрукты, жареную пищу, ограничьте количество сладостей, кофе, алкоголя;
приподнимите изголовье своей кровати на 10-15 см – это позволит избежать выраженного рефлюкса во время сна.

Стоит ли использовать соду? Сода – входит в состав многих аптечных средств-пеногасителей и является основным средством от изжоги в домашних условиях. Химическая реакция соды с содержимым желудка действительно позволяет нейтрализовать повышенную кислотность. За счет реакция кислота+щелочь образуются безвредные для организма вода, натриевая соль и углекислый газ. Однако данное средство является лишь временной мерой – при длительном применении углекислый газ начинает раздражать внутренние стенки желудка, провоцируя его на более активную выработку соляной кислоты.

Альтернативой содовому раствору являются мягкие антациды и альгинаты или настой трав. Выраженным терапевтическим эффектом обладают льняное семя, цветки ромашки, зверобой, семена подорожника.

Изжога — это дискомфортное жжение за грудиной, распространяющееся вверх от эпигастрия. У здоровых людей появляется при пищевых погрешностях и злоупотреблении алкоголем. Наиболее часто наблюдается при рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки. Реже возникает при других болезнях органов ЖКТ, инфекционной и неврологической патологии. Для выявления причин изжоги проводят ЭГДС, внутрижелудочную и внутрипищеводную рН-метрию, тесты для определения желудочной секреции, УЗИ брюшной полости, микробиологические исследования. С целью предупреждения и уменьшения загрудинного жжения рекомендована коррекция диеты, отказ от курения, спиртного, прием антацидов.

Общая характеристика

Изжога ощущается как жжение или жар по ходу пищевода, часто сочетается с кислой отрыжкой, поперхиванием и покашливанием. Дискомфортное ощущение возникает в подложечной области, распространяется вверх за грудину, может отдавать в шею и ощущаться в горле. Зачастую симптом появляется спустя полчаса после еды. У здорового человека изжоге обычно предшествует переедание, употребление острых, копченых и жареных продуктов, спиртных напитков, крепкого чая, кофе. При желудочно-кишечной патологии загрудинное жжение бывает связано с приемом как раздражающей, так и обычной пищи.

Усилению изжоги способствует отдых в горизонтальном положении, наклоны тела вперед, физические нагрузки сразу после еды. После жгущего ощущения в пищеводе часто возникает першение в горле. При учащении эпизодов загрудинного жжения до нескольких раз в неделю, их сопровождении кашлем и другими признаками диспепсии (частой кислой, гнилостной отрыжкой, тошнотой) рекомендуется проконсультироваться у гастроэнтеролога. Сочетание изжоги с рвотой кровью, темным стулом, интенсивными болями в грудной клетке и спине служит показанием для обращения за скорой медицинской помощью.

Механизм развития

Обычно изжога связана с повреждающими воздействиями на эзофагеальную слизистую. Чаще всего симптом провоцируется рефлюксом желудочного сока и перевариваемого химуса. При этом раздражающий эффект оказывает как соляная кислота, так и протеолитические ферменты, а появление изжоги зачастую свидетельствует о наличии эзофагита. В ходе эзофагоманометрических исследований было установлено, что у большинства пациентов, испытывающих загрудинное жжение после еды, ослаблен кардиальный сфинктер, уровень pH в дистальной части пищевода не превышает 4,0.

Рефлюксный механизм развития симптома характерен как для гастроэнтерологических заболеваний, так и для изжоги при беременности. В период гестации ослаблению кардии способствует повышение внутрибрюшного давления из-за увеличения растущей матки. Дополнительным патогенетическим звеном у беременных и пациентов, страдающих язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, гиперацидным гастритом, хеликобактериозом, становится высокая агрессивность желудочного сока за счет увеличения его кислотности и усиление несостоятельности кардии на фоне гипермоторики желудка.

Механизм развития изжоги при атрофическом гастрите, стенозе привратника и раке желудка основан на недостаточном переваривании пищи, преобладании бродильных процессов, образовании большого количества молочной, масляной и других органических кислот. Застой химуса, вызванный нарушением эвакуации, сопровождается растяжением желудочной стенки и кардиального сфинктера с забросом содержимого в пищевод. После тотальной гастрэктомии жжение провоцируется действием на пищеводную слизистую желчи и панкреатических ферментов, поступающих через сформированный анастомоз.

Реже загрудинное жжение обусловлено растяжением эзофагеальной слизистой при ахалазии кардии, объемных новообразованиях, стриктурах. Таким же является патогенез изжоги при гипермоторной дискинезии пищевода, однако усугубляющим фактором часто становится снижение порога чувствительности на фоне вегетативных расстройств. Особый патофизиологический механизм лежит в основе формирования симптома у больных с височной эпилепсией. При соматосенсорных пароксизмах ощущение жжения за грудиной вызвано наличием очага патологической импульсации в головном мозге.

Классификация

С учетом преимущественной локализации дискомфортных ощущений различают чаще встречающуюся изжогу в груди и менее распространенную форму с жжением в горле. Для определения тяжести симптома обычно используют частоту и обстоятельства его развития, интенсивность, связь с приемом пищи, другие особенности испытываемых дискомфортных ощущений. Такой подход эффективен для проведения диагностического поиска, подбора оптимальных способов коррекции изжоги с учетом причин ее возникновения. На основании предложенных критериев выделяют три степени тяжести расстройства:

Легкая изжога. Загрудинное жжение появляется не чаще раза в месяц, обычно провоцируется пищевыми погрешностями, быстро проходит самостоятельно после коррекции рациона. Может сочетаться с отрыжкой воздухом или кислым желудочным содержимым. Наблюдается у 51,4% мужчин и 48,5% женщин без хронической патологии пищеварительных органов.
Умеренная (средняя) изжога. Беспокоит пациента еженедельно от 1 до 3 раз. Отмечается после употребления как раздражающих, так и привычных для больного продуктов. Зачастую выявляется в рамках диспепсического синдрома с тошнотой, кислой или гнилостной отрыжкой. Обычно свидетельствует о развитии гастроэнтерологической патологии.
Тяжелая (выраженная) изжога. Проявляется практически ежедневно, сочетается с отрыжкой, тошнотой, иногда рвотой, неустойчивостью стула, абдоминальными болями. Зачастую связана с едой, хотя может возникать натощак. Необходима срочная диагностика для определения заболевания, послужившего причиной симптома. Обнаруживается у 1,2% мужчин и 3,4% женщин.

2. К вопросу о механизме изжоги в книге Актуальные вопросы гастроэнтерологии / под ред. Василенко В.Х. – 1971.

3. Изжога: распространённость, клиническое значение, ведение пациентов / Лапина Т. Л. // Фарматека. Ежегодный сборник избранных научных статей. Гастроэнтерология – 2006.

Что такое эзофагит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверина Александра Анатольевича, гастроэнтеролога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Аверина Александра Анатольевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее под действием инфекций, химических веществ, физических факторов и генетической предрасположенности.

Выделяют три формы эзофагита:

Рефлюкс-эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное забросом желудочного содержимого. Распространённость среди взрослого населения составляет 18–46 % [5] ;
Кандидозный эзофагит — поражение слизистой оболочки пищевода грибами рода Candida на фоне ослабленной иммунной системы. У больных общего профиля встречается в 1–2 % случаев, у страдающих сахарным диабетом первого типа в 5–10 %, у больных СПИДом в 15–30 % [6] ;
Эозинофильный эзофагит — это хроническое иммунное воспалительное заболевание пищевода, обусловленное генетической предрасположенностью и спровоцированное воздействием пищевых и аэроаллергенов. Первичная заболеваемость составляет 5–10 случаев на 100 000 населения в год [7] .

Эзофагит развивается под влиянием внешних и внутренних причин.

Внешние причины воспаления слизистой оболочки пищевода:

1. Инфекционные — воздействие патогенных микробов, например грибов рода Candida и герпесвирусов. Инфекционная форма эзофагита преобладает у людей с иммунодефицитом, но необязательно вызванного ВИЧ-инфекцией. Также высокий риск развития заболевания у пациентов, длительно принимающих стероиды при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни лёгких.

2. Химические — влияние агрессивных веществ (кислот или щелочей) и некоторых лекарственных средств:

Препараты группы аспирина способны снижать защитные свойства слизистых оболочек и вызывать раздражение и воспаление.

3. Физические — факторы окружающей среды, такие как температура, излучение, механическое воздействие:

к поражению пищевода может приводить лучевая терапия соседних органов;
действие высоких температур;
введение зонда, травма либо пролежень при его длительном применении.

Внутренние причины эзофагита:

воздействие соляной кислоты и пепсина из желудка в результате рефлюкса — обратного заброса, при котором в пищевод попадает содержимое желудка;
аутоиммунные процессы и заболевания — к эзофагиту приводит иммунный ответ у пациентов с генетической предрасположенностью и болезнью Бехчета;
болезнь Крона.

Вышеперечисленные факторы приводят к воспалению слизистой оболочки пищевода. В зависимости от интенсивности и продолжительности процесса оно протекает или остро, приводя к развитию острого эзофагита, или длительно, вызывая хроническую форму болезни.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эзофагита

Симптомы заболевания различны в зависимости от вида эзофагита. Самый распространённый тип данного заболевания — рефлюкс-эзофагит.

К основным симптомам рефлюкс-эзофагита относятся:

изжога;
затруднённое глотание;
чувство затруднённого прохождения пищи;
отрыжка.

Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с воспалением пищевода. В основе ГЭРБ лежит нарушение моторной функции нижнего пищеводного сфинктера и постоянные забросы кислого содержимого желудка в пищевод. Симптомы заболевания делятся на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы ГЭРБ:

Изжога — жжение различной интенсивности, возникающее за грудиной или в эпигастрии (верхней области живота под мечевидным отростком грудины). Встречается у 75% пациентов [1] .
Отрыжка кислым, особенно после еды и употребления газированных напитков.
Дисфагия (затруднение при глотании и прохождении пищи) и одинофагия (боль при глотании). Эти симптомы чаще встречаются при сужении или сдавлении пищевода, бывают временными или постоянными. Однако сложности при глотании могут быть симптомом и других заболеваний, например инсульта.
Боли за грудиной, связанные с приёмом пищи. Характерная особенность — уменьшение дискомфорта после приёма антацидов (препаратов, снижающих кислотность).

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

Бронхолёгочные — кашель, приступы удушья.
Оториноларингологические — осиплость голоса, фарингит.
Стоматологические — кариес, эрозия эмали зубов. При рефлюксах желудочного содержимого до ротовой полости соляная кислота желудочного сока разрушает эмаль зубов [13] .

У пациентов с инфекционным эзофагитом, вызванного кандидой, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса или ВИЧ, заболевание в 20-50 % случаев протекает бессимптомно [2] .

Основные симптомы инфекционного эзофагита:

первый симптом — затруднённое или болезненное глотание (дисфагия и одинофагия);
изжога;
боль или дискомфорт за грудиной;
тошнота и рвота.

Вышеописанные симптомы часто сочетаются с лихорадкой, сепсисом, анорексией и потерей веса. Иногда пациентов беспокоит кашель.

При развитии осложнений добавляются новые симптомы:

чёрный стул «мелена» или примесь крови в рвоте — при кровотечении из эрозий и язв пищевода;
нарастание дисфагии и одинофагии — при сужении, которое препятствует прохождению пищи;
истощение — возникает при длительном затруднённом поступлении пищи через пищевод.

Симптомы хронического эзофагита

Все описанные симптомы характерны как для острого, так и для хронического эзофагита. Разница между ними в выраженности и продолжительности болезни:

острый эзофагит длится не более трёх месяцев, сопровождается сильными болями за грудиной, жжением и нарушением прохождения пищи по пищеводу;
хронический эзофагит длится от шести месяцев, боли и другие симптомы становятся менее выраженными.

В дальнейшем при хроническом эзофагите периоды обострения чередуются с ремиссией.

Патогенез эзофагита

Различные формы эзофагита отличаются причинами, вызвавшими заболевание, и механизмами развития воспаления в слизистой оболочке пищевода.

Рефлюкс-эзофагит

Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с развитием воспаления пищевода. Патогенез рефлюкс-эзофагита:

Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушение моторики нижнего отдела пищевода приводят к забросу кислого содержимого желудка в пищевод.
Кислота и пепсин желудочного сока агрессивно воздействуют на слизистую оболочку пищевода и вызывают хроническое воспаление и появление эрозий. Ведущую роль играет частота забросов и их продолжительность.
Ослабление перистальтики грудного отдела пищевода и снижение секреции слюны и муцина нарушает равновесие между негативными факторами воздействия и защитными свойствами пищевода [5] .
Слизистая оболочка пищевода воспаляется, процесс становится хроническим.

Инфекционный эзофагит

В основе инфекционного эзофагита лежит воздействие патогенных агентов: вирусов, бактерий, грибов. Чаще всего к эзофагитам приводят грибы рода Candida и вирусы герпеса.

Кандидозный эзофагит – самая распространённая форма инфекционного эзофагита. При ослаблении иммунной системы псевдомицелий грибов проникает между клетками плоского эпителия пищевода до собственной пластинки слизистой. В ответ на это в слизистой возникает защитная воспалительная реакция в виде лейкоцитарной инфильтрации, отёка и полнокровия. В результате колонии гриба разрастаются, целостность верхнего слоя слизистой нарушается. Заболевание развивается постепенно в течение нескольких месяцев. Симптомы, как правило, выражены незначительно и проявляются только при тяжёлых формах. Чаще всего кандидозный эзофагит встречается у пациентов с иммунодефицитом и иногда является первым его проявлением.
Вторым по частоте среди инфекционных эзофагитов является герпетический эзофагит. Герпетический эзофагит, как правило, развивается в результате распространения вируса из ротоглотки в пищевод. Второй механизм — системное распространения вируса при обострении хронической герпесвирусной инфекции. Воспаление развивается в результате дегенеративных изменений в клеточных культурах, связанных с размножением вирусов, и/или при аутоиммунной реакции на собственные клетки.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит развивается следующим образом:

Под воздействием аллергенов на слизистую оболочку пищевода у лиц с генетической предрасположенностью активируются клетки иммунной системы — Т-лимфоциты и мастоциты.
Клетки иммунной системы вырабатывают интерлейкины (медиаторы воспаления и иммунитета), которые взаимодействуют с клетками слизистой оболочки пищевода и стимулируют выработку ими эотаксина-3.
Гиперпродукция эотаксина-3 вызывает переход в слизистую оболочку пищевода эозинофилов — разновидности лейкоцитов. В норме эозинофилы присутствуют в слизистой оболочке ЖКТ, за исключением пищевода. При воспалении происходит скопление эозинофилов, которое вызывает повреждение ткани и дисфункцию органа.
Происходит запуск каскада воспалительных реакций с участием эозинофилов, вырабатывающих вещества с прямым токсическим действием на клетки слизистой оболочки.
Под воздействием медиаторов воспаления, вырабатываемых эозинофилами, в слизистой оболочке пищевода развивается фиброз и гиперплазия эпителия.
Происходит дегрануляция эозинофилов (изменение в мембранах гранул, вытеснение их содержимого через поры в окружающую среду) с последующим выделением агрессивных биохимических веществ, которое приводит к периодически повторяющимся спазмам.
В результате продолжительного воспалительного процесса происходит спазмирование гладкой мускулатуры, которое развивается «снизу вверх». Спазмы приводят к ухудшению кровотока и развитию структурных и функциональных нарушений многослойного плоского эпителия пищевода. В результате прогрессирует субэпителиальный фиброз (разрастание соединительной ткани под эпителием), что в итоге приводит к сужению пищевода [10] .

Классификация и стадии развития эзофагита

В Международной классификации болезней (МКБ-10) эзофагит кодируется как К20.

Из-за разнообразия форм эзофагита общепринятой классификации не существует. Наиболее обобщающей является классификация В. В. Чернина (2017 г.) для хронических эзофагитов [9] . Острая форма эзофагита отличается от хронической степенью воздействия повреждающего фактора и продолжительностью воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода.

По этиологии:

экзогенный (первичный);
эндогенный (вторичный);
смешанной этиологии.

По характеру поражения:

катаральный;
эрозивно-язвенный.

По распространённости:

ограниченный;
распространённый.

По локализации:

верхняя треть пищевода (проксимальный);
средняя треть пищевода;
нижняя треть пищевода (дистальный);
область пищеводно-желудочного стыка.

По течению:

редко рецидивирующий, обострения 1–2 раза в год (лёгкого течения);
часто рецидивирующий, обострения три и более раз в год (средней тяжести);
медленно развивающийся с вялым течением;
с осложнениями (тяжёлого течения).

По периодам болезни:

фаза выраженного обострения;
фаза затухающего обострения;
фаза ликвидации обострения.

По клиническим проявлениям:

типичная форма;
атипичная форма (диспепсическая, болевая, псевдокардиальная, латентная и др.).

По осложнениям:

язва пищевода;
эрозивно-язвенное кровотечение;
перфорация (прободение);
периэзофагит (воспаление наружной оболочки пищевода);
медиастинит (воспаление жировой клетчатки и лимфоузлов средостения);
рубцовая деформация;
рубцовый стеноз пищевода;
малигнизация (плоскоклеточный рак, аденокарцинома).

В клинической практике наиболее распространены две эндоскопические классификации для хронической и острой формы эзофагита.

Классификация H. Basset различает четыре степени острого эзофагита [3] :

отёк и гиперемия слизистой оболочки пищевода;
одиночные эрозии на фоне отёка и гиперемии;
выраженный отёк и гиперемия слизистой оболочки пищевода, очаги эрозий и кровоточащей слизистой оболочки;
слизистая оболочка пищевода кровоточит при малейшем прикосновении эндоскопа.

В зависимости от выраженности поражения стенки пищевода хронический эзофагит делят на четыре степени (классификация Савари — Миллера) [9] :

гиперемия без эрозивных дефектов в дистальных отделах;
разрозненные мелкие эрозивные дефекты слизистой;
эрозии слизистой сливаются друг с другом;
язвенное поражение слизистой, стеноз.

При рефлюкс-эзофагите (ГЭРБ) используется Лос-Анджелесская классификация [4] :

Тип A: Одно и/или несколько изменений слизистой оболочки (эрозия) длиной до 5 мм в пределах складки.
Тип B: Одно и/или несколько изменений слизистой оболочки (эрозия) длиной более 5 мм в пределах складки.
Тип C: Изменения слизистой оболочки, переходящие на две и более складки, занимающие менее 75 % окружности.
Тип D: Изменения слизистой оболочки, переходящие на две и более складки, занимающие 75 % и более окружности.

Стадии эзофагита:

Поражающий фактор приводит к повреждению слизистой оболочки.
Развивается воспаление.
Происходит регенерация. При хроническом эзофагите слизистая оболочка полностью не восстанавливается.

Стадии повторяются и приводят к развитию осложнений.

Осложнения эзофагита

Самые тяжёлые осложнения развиваются при остром эзофагите [11] . К ним относятся:

Кровотечение — возникает при повреждении крупного сосуда слизистой оболочки.
Перфорация с развитием медиастинита — гнойного расплавления жировой клетчатки и лимфоузлов средостения. Развивается при сквозном разрушении стенки пищевода и попадании внутрь грудной клетки содержимого пищевода, в котором всегда присутствуют бактерии.
Образование стриктуры — замещение мышечного слоя стенки пищевода на рубцовую соединительную ткань, неспособную растягиваться и сокращаться.

При длительном течении хронического эзофагита (чаще при рефлюкс-эзофагите) развиваются следующие осложнения:

Пищевод Барретта — заболевание, при котором многослойный плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием более чем на 1 см от границы перехода слизистой пищевода в желудок.

Ларингит, аспирационная пневмония и бронхоспазм — как результат заброса агрессивного желудочного содержимого до уровня гортаноглотки с затеканием в трахею и бронхи.
Потеря веса и истощение.
Задержка физического развития и апноэ — развивается у детей в возрасте до трёх лет.

Одним из наиболее опасных осложнений эзофагита является развитие рака пищевода — аденокарциномы.

Диагностика эзофагита

Общий осмотр пациента не даёт результатов, так как эзофагит не имеет внешних проявлений. Лабораторные методы также неинформативны, они помогут только выявить осложнение заболевания — кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При подозрении на иммуносупрессию пациенты сдают развёрнутый клинический анализ крови и тесты на ВИЧ.

Для диагностики эзофагита применяют инструментальные методы:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов (материала, полученного путём биопсии) для исключения пищевода Баррета и аденокарцномы пищевода, а также эозинофильного эзофагита [3] [5] [6] [7] .

2. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом барием [11] .

3. Внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия — применяется в основном у пациентов с ГЭРБ [3] [5] .

4. Пищеводная манометрия — измерение давления внутри просвета пищевода при помощи специального зонда с оценкой силы и частоты сокращений мышечного слоя пищеводной стенки. Применяется при ГЭРБ [5] .

Вспомогательные методы:

комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов;
электрокардиография.

Ведущими методами диагностики является ЭГДС и рентгенологическое исследование пищевода. При этом рентгенографическое исследование пищевода с барием и эндоскопия верхних отделов ЖКТ дополняют друг друга, а не конкурируют.

Лечение эзофагита

Лечение эзофагита зависит от типа и причины заболевания. Чаще применяется медикаментозная терапия.

Консервативное лечение

Лечение рефлюкс-эзофагита:

Н2-гистаминовые блокаторы — блокируют Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка, в результате чего снижается образование соляной кислоты под действием протонной помпы (фермента, который контролирует образование соляной кислоты клетками желудка).
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — прямое блокирование фермента.
Прокинетики — препараты, которые повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Стимулируют перистальтическую активность нижней части пищевода, что снижает частоту и продолжительность рефлюксов.
Изменение образа жизни — снижение веса, подъём изголовья кровати пациентами с ночными симптомами кашля, охриплостью и болями в горле, исключение из рациона жирной и острой пищи, шоколада, газированных напитков, отказ от курения и употребления алкоголя.

При лекарственном эзофагите — отмена препарата или замена на лекарства без побочных эффектов. Таблетки следует запивать не менее чем 100-150 мл воды и оставаться в вертикальном положении 30 минут после их приёма.

При лечении эозинофильного эзофагита и подозрении на пищевую аллергию последовательно исключают различные продукты питания — потенциальные аллергены.

Лечение инфекционного эзофагита направлено на подавление возбудителя и зависит от его природы (грибы, бактерии, вирусы):

грибковый эзофагит — применяют наружные, оральные или парентеральные противогрибковые средства;
эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), — «Ацикловир», «Фоскарнет» (для случаев, устойчивых к ацикловиру) или «Фамцикловир»;
ВИЧ-эзофагит — пероральные кортикостероиды в сочетании с антиретровирусной терапией;
эзофагит, вызванный вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ) — «Ацикловир»;
туберкулёзный эзофагит — стандартная противотуберкулёзная терапия;
бактериальный эзофагит — бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия или аминогликозиды, терапию корректируют по мере необходимости.

Лечение других типов эзофагита зависит от основного заболевания, которое привело к патологии. Распространённые варианты лечения:

воспалительные заболевания кишечника, сопровождающиеся эзофагитом, — кортикостероиды;
эозинофильный эзофагит — исключение причинных аллергенов из диеты, кортикостероиды [1][2][5][6][7][8][11] .

Диета

При эзофагите нежелательно употреблять жирную и острую пищу, кофе, газировку, шоколад, горячие напитки и блюда с температурой более 40 °С.

Хирургическое лечение

Операции при эзофагите, как правило, не проводятся. Их выполняют, только если не помогло медикаментозное лечение и развились осложнения.

К таким операциям относятся:

фундопликация — хирургическая процедура, при которой дно желудка оборачивают вокруг пищевода, предотвращает кислотный рефлюкс;
дилатация и бужирование — операции по восстановлению просвета пищевода, применяются при стриктурах (сужениях просвета);
радиочастотная абляция (РЧА) — воздействие на слизистую оболочку пищевода радиоволнами, проводится при пищеводе Барретта.

При метастатическом раке пищевода с эзофагитом применяется лучевая терапия в сочетании с паллиативным стентированием.

Прогноз. Профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз положительный, но на него влияет тяжесть основного заболевания и развитие осложнений.

При появлении осложнений прогноз становится неблагоприятным. Пищевод Барретта является предраковым состоянием и приводит к аденокарциноме пищевода. При развитии стенозов и стриктур пищевода поступление пищи в желудок нарушается, что вызывает истощение и потерю веса с исходом в гипотрофию.

При тяжёлых формах эзофагита могут развиваться такие осложнения, как кровотечение и перфорация. Прогноз при этом крайне неблагоприятный, возможен летальный исход.

Профилактика эзофагита сводится к исключению или ограничению факторов, повреждающих слизистую оболочку пищевода.

Изменения образа жизни и питания — важные составляющие лечения и профилактики эзофагита [12] :

Когда на терапевтическом приеме заходит речь об этом симптоме, пациенты немедленно морщатся, вспоминая свои ощущения: неприятное чувство жжения за грудиной, поднимающееся вверх, по пищеводу, к ротовой полости и внезапное появление острого кислого вкуса во рту.

Речь идет об изжоге, которой страдают самые разные люди — худые и полные, молодые и старые, — и часто не знают что с ней делать.

Годами страдальцы пытаются самостоятельно справиться с беспощадным жжением, прибегая к различным средствам, например, пьют минеральную воду, или принимают безрецептурные средства от изжоги, а порою используют и бытовые средства типа соды. При этом до врача многие так и не добираются, поскольку не считают изжогу серьезным поводом для беспокойства. И очень напрасно.

Изжога и рак: когда пора беспокоиться

Появление изжоги свидетельствуют о наличии заброса кислого содержимого желудка в пищевод, что в медицине называется гастроэзофагеальным рефлюксом и отражает процесс обратного хода пищеварения. Слизистая пищевода и глотки при частом раздражении соляной кислотой желудочного сока становится легко уязвимой для развития сначала предраковых заболеваний этих органов, а затем и аденокарциномы.

Важно: изжога, возникающая чаще, чем раз в неделю, является прямым показанием к обследованию.

Тем, кто насчет похода к врачу «не уверен», предлагаю самостоятельно ответить на вопросы шкалы Рихтера (ACG «Understanding GERD»):

1. Вас часто беспокоит хотя бы что-то из перечисленного ниже?

Жжение в задней части горла.
Горький привкус кислоты во рту.
Дискомфорт за грудиной, который, кажется, движется вверх из желудка к ротовой полости.

2. Вы часто испытываете перечисленные выше ощущения ПОСЛЕ ЕДЫ?

3. Вас беспокоит изжога два или более раз в неделю?

4. Прием безрецептурных средств дает только временное облегчение?

5. После курса лечения, назначенного врачом, симптомы появились снова?

Если получилось более двух утвердительных ответов, необходимо провести довольно неприятное, но очень информативное обследование, которым является ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия), но чаще говорят просто гастроскопия.

Проведение диагностики

С помощью тонкой гибкой трубки с осветителем на конце, вводимой через рот в пищевод и желудок пациента, врач-эндоскопист может рассмотреть состояние слизистой на всём протяжении верхних отделов желудочно- кишечного тракта и взять часть слизистой на биопсию. Это обследование быстро и достоверно даст ответ на главный вопрос: есть ли онкологический процесс или подозрение на него.

Если, к счастью, самый главный страх не подтвердился и рост атипичных клеток не выявлен, то необходимо приложить все силы для выяснения и устранения причин, вызывающих изжогу.

Достоверно доказано, что при игнорировании хронической многолетней изжоги высок риск развития таких изменений в строении клеток слизистой пищевода, которые при продолжении воздействия вредных факторов (агрессивная пища, стрессы) могут трансформироваться в атипичные, раковые клетки.

Как избавиться от изжоги

В наше время достигнуты большие успехи в лечении многих болезней пищеварительного тракта. Но, к сожалению, рак пищевода на данный момент почти не поддается эффективному успешному лечению. А вот гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), проявлением которой служит изжога, наоборот, способна насовсем исчезнуть после грамотного соблюдения режима и приема препаратов.

Заинтересованный в успехе пациент должен поддерживать свой нормальный вес и грамотно питаться, отказавшись от продуктов, влияющих на нижний пищеводный сфинктер, таких как, например, шоколад, цитрусовые, хлеб. Рекомендуется не переедать, не ложиться спать после еды, у кровати приподнять изголовье (но не спать на высокой подушке). При изжоге не стоит носить тесную одежду и тугой пояс. На тонус нижнего пищеводного сфинктера негативно влияют употребление крепкого алкоголя и курение.

Также необходимо наладить разумное, щадящее слизистую пищеварительного тракта питание и провести качественное лечение с использованием современных средств, воздействующих на причину и развитие воспаления органов пищеварения под контролем опытного врача-гастроэнтеролога или терапевта.

И обязательно не менее раза в год проходить ЭФГДС для выявления предраковых состояний, чтобы обязательно их выявлять и пролечивать.

Для лечения ГЭРБ в арсенале современного врача имеется две схемы:

step down (понижать напряжение) — когда лечение начинают с самого эффективного сильнодействующего препарата и заканчивают мягкодействующими антацидами;
step up (повышать напряжение) — начинают с мягкодействующих антацидов и при неэффективности поэтапно добавляют более сильнодействующие средства.

Чтобы определить, какая схема предпочтительнее в каждом конкретном случае, врач собирает анамнез (историю заболевания), проводит тщательный осмотр и интерпретирует результаты анализов. После правильного подбора схемы лечения окончательное избавление от гастроэзофагеального рефлюкса наиболее вероятно.

Если же изжога случается у вас эпизодически, не чаще 1 раза в месяц, стоит принять антациды или ингибиторы протонной помпы в низкой дозировке для облегчения состояния, не переедать и не носить тугой пояс или ремень. Но не пропустите момент, если симптом начнет проявляться чаще, — в этом случае обязательно обратитесь к врачу.