Шаги на пути к здоровью. физиология пищеварения в кишечнике. Важно знать.

Сегодня мы поговорим о том, что происходит с пищей в тонком и толстом кишечнике.

Все, что случилось с пищей в ротовой полости и желудке, являлось подготовкой к дальнейшим превращениям. Усвоения и всасывания питательных веществ там практически не было. Настоящая алхимия пищеварения происходит в тонком кишечнике, точнее, в ее начальной части — двенадцатиперстной кишке, названной так, потому что длина ее измеряется 12-ю сложенными вместе пальцами — перстами.

Обработанная желудочными секретами пища, уже совсем непохожая на то, что мы съели, продвигается к выходу из желудка, к пилорической ее части. Здесь находится сфинктер (клапан), отделяющий желудок от кишечника, который порциями выпускает химус в дуоденум (другое название двенадцатиперстной кишки), где среда уже не кислая, как в желудке, а щелочная. Регуляция клапана — это очень сложный механизм, зависящий, в том числе, и от сигналов, поступающих от рецепторов, реагирующих на кислотность, состав, консистенцию и степень обработки пищи, и на давление в желудке. В норме, на выходе из желудка, пища должна иметь уже слабокислую реакцию среды, в которой продолжают работать иные протеолитические (расщепляющие белок) ферменты. Кроме того, в желудке всегда должно оставаться свободное пространство для газов, которые образуются в результате ферментации и брожения. Давление газов особенно способствует открытию сфинктера. Именно поэтому рекомендуется есть такое количество пищи, чтобы в желудке 1/3 была заполнена твердой пищей, 1/3 жидкой и 1/3 пространства сохранялась бы свободной, что поможет избежать многих неприятных последствий (отрыжки, формирования рефлюксов, преждевременного прохождения в кишечник недообработанной пищи и формирования стойких, ставших хроническими нарушений). Иначе говоря, лучше не переедать, а для этого необходимо есть не торопясь, так как сигналы о насыщении начинают поступать в мозг только через 20 минут.

Пищеварение в тонком кишечнике

Хорошо обработанная в желудке пищевая кашица (химус) попадает через клапан в тонкий кишечник, состоящий из трех частей, самой главной из которых является двенадцатиперстная кишка. Именно здесь происходит полное переваривание всех нутриентов еды под действием кишечных секретов, включающих соки поджелудочной железы, желчь и секреты самого кишечника. Люди могут жить без желудка (как это случается после соответствующих операций) на строгой диете, но совсем не могут жить без этой важной части тонкого кишечника. Всасывание расщепленных (гидролизированных) до конечных составляющих (аминокислот, жирных кислот, глюкозы и других макро и микро молекул) съеденных нами продуктов, происходит в двух других частях тонкого кишечника. Выстилающий их внутренний слой — ворсинчатый эпителий имеет общую площадь поверхности, многократно превышающую размер самого кишечника (просвет которого с палец толщиной). Такое строение этого удивительного слоя кишечника предназначено для прохождения конечных мономеров (всасывание) в закишечное пространство — в кровь и лимфу (внутри каждого «сосочка» проходят кровеносный и лимфатический сосуды), откуда они устремляются к печени, разносятся по всему организму и встраиваются в его клетки.

Вернемся к процессам, происходящим в двенадцатиперстной кишке, которую по праву называют «мозгом» пищеварения и не только пищеварения… Этот отдел кишечника также активно участвует в гормональной регуляции многих процессов в организме, в обеспечении иммунной защиты и еще во многих других, о которых мы будем говорить в дальнейших темах.

В тонком кишечнике должна быть щелочная среда, а из желудка приходит кислый химус, что происходит? Обильное выделение в просвет двенадцатиперстной кишки кишечных соков, секрета поджелудочной железы и желчи, содержащих бикарбонаты, способно быстро нейтрализовать поступающую кислоту всего за 16 сек (в течение суток каждого из секретов выделяется от 1,5 до 2,5 л). Таким образом в кишечнике создается необходимая слабощелочная среда, в которой активируются ферменты поджелудочной железы.

Поджелудочная железа — жизненно важный орган. Она не только выполняет секреторную пищеварительную функцию, но также продуцирует гормоны инсулин и глюкагон, которые не выделяются в просвет кишечника, а сразу поступают в кровь и играют наиважнейшую роль в регуляции сахара в организме.

Панкреатический сок богат ферментами, осуществляющими гидролиз (расщепление) белков, жиров и углеводов. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, эластаза и др.) расщепляют внутренние связи белковой молекулы с образованием аминокислот и низкомолекулярных пептидов, способных пройти через ворсинчатый слой тонкого кишечника в кровь. Ферментативный гидролиз жиров осуществляют панкреатическая липаза, фосфолипаза, холестеролэстераза. Но эти ферменты могут работать только с эмульгированными жирами (эмульгация — осуществляемое желчью расщепление крупных молекул жиров на более мелкие, подготовка к обработке липазами). Конечный продукт гидролиза липидов — жирные кислоты, которые далее в закишечном пространстве попадают в лимфатические сосуды.

Расщепление пищевых углеводов (крахмалы, сахароза, лактоза), начавшееся в ротовой полости, продолжается в тонком кишечнике под действием ферментов поджелудочной железы в слабощелочной среде до конечных моносахаридов (глюкозы, фруктозы, галактозы).

Всасывание — это процесс переноса продуктов гидролиза пищевых веществ из полости желудочно-кишечного тракта в кровь, лимфу и межклеточное пространство. Как я упоминала, ферменты поступают в просвет кишечника в неактивной форме. Почему? Потому что, будь они изначально активными, они бы переварили саму железу, что и происходит при остром панкреатите (от слова «панкреас» — поджелудочная железа), который сопровождается невыносимой болью и требует оказания немедленной медицинской помощи. К счастью, чаще встречается хроническое воспаление поджелудочной железы, наступающее вследствие нарушений пищеварения, результатом чего служит недостаточная выработка ферментов, которую можно отрегулировать диетами и атравматичным (немедикаментозным) лечением.

Уделим немного больше внимания роли желчи. Желчь продуцируется печенью, этот процесс идет непрерывно и днем, и ночью (за сутки вырабатывается 1–2 л), но усиливается во время еды и стимулируется определенными химическими соединениями (медиаторами) и гормонами. Упомяну только одно вещество — холецистокинин-панкреозимин — важный стимулятор желчевыделения, продуцируемый клетками тонкого кишечника и с током крови поступающий в печень. При воспалительных изменениях в кишечнике этот гормон может не вырабатываться. Из продуктов основными стимуляторами желчевыделения являются: масла (жиры), яичные желтки (содержат желчные кислоты), молоко, мясо, хлеб, сульфат магния. По желчным протокам печени желчь попадает в общий желчный проток, где на пути может накапливаться в желчном пузыре (до 50 мл), в котором происходит обратное всасывание воды, приводящее к сгущению желчи (еще один повод пить воду в достаточном количестве). Если желчь густая, да еще существуют анатомические особенности расположения желчного пузыря (перегибы, перекруты), то движение ее затрудняется, что может приводить к застою и образованию камней.

Что входит в состав желчи? Желчные кислоты; желчные пигменты (билирубин); холестерин и лицетин; слизь; метаболиты лекарств (если принимаются таковые, то печень очищает организм и выводит их с желчью). Желчь должна быть стерильной и иметь рH 7,8–8,2 (щелочная среда позволяет оказывать бактерицидный эффект).

Функции желчи: эмульгация жиров (подготовка для дальнейшего гидролиза ферментами поджелудочной железы); растворение продуктов гидролиза (что обеспечивает их всасывание в тонком кишечнике); повышение активности кишечных и панкреатических ферментов; обеспечение всасывания жирорастворимых витаминов (А,D,E), холестерина, солей кальция; бактерицидное действие на гнилостную флору; стимуляция процессов желчеобразования и желчевыделения, моторной и секреторной деятельности; участие в запрограммированной гибели и обновлении эритроцитов (апоптоз и пролиферация эритроцитов); вывод токсинов.

Как много она выполняет функций! А если, вследствие воспаления, сгущения и иных причин, выделение желчи нарушается? А если печень (многофункциональность которой нужно выделить в отдельную тему), при ее токсических нагрузках и нарушениях не продуцирует достаточно желчи? Сколько механизмов пищеварения выходят из строя! А мы в большинстве своем не хотим обращать внимание на сигналы, которыми нас организм оповещает о нарушениях в пищеварении: повышенное газообразование, вздутие живота после еды, отрыжка, изжога, запах изо рта, запах выделений, боли и спазмы, тошнота и рвота, и многие другие проявления неусвоения пищи, причину которых нужно найти и исправить, а не «глушить» симптомы приемом лекарств.

Пищеварение в толстом кишечнике

Далее все, что не усвоилось в тонком кишечнике, переходит в толстый кишечник, где на протяжении длительного времени происходит всасывание воды и формирование фекальных масс. В толстом кишечнике проживают дружественные и недружественные нам микроорганизмы, которые разделяют с нами оставшуюся трапезу, воюя между собой за среду обитания, а иногда и с нашим организмом. А вы думаете, что в нас никто не живет? Это целый мир и война миров… Их разнообразие не поддается точному исчислению. Только в кишечнике обитает несколько сотен видов микроорганизмов. Одни из них нам дружественны и приносят пользу, другие — доставляют нам неприятности. Ученые доказали, что бактерии могут передавать друг другу информацию, и что именно таким образом быстро нарастает резистентность (устойчивость) к антибиотикам и другим медикаментозным препаратам. Они могут прятаться от иммунных клеток нашего организма, выделяя определенные вещества и становясь невидимыми для них. Они мутируют и приспосабливаются.

Во всем мире существует реальная проблема: как не дать вновь развиться эпидемиям в условиях нечувствительности микроорганизмов к имеющим лекарственным средствам. Одна из ее причин — бесконтрольное применение антибактериальных препаратов и иммуномодуляторов, которые часто используют в целях быстрого избавления от симптомов болезни, и назначают не всегда обоснованно, на «всякий случай» для профилактики.

Важную роль в развитии патогенной микрофлоры играет внутренняя среда. Дружественные (симбиотные) микроорганизмы хорошо чувствуют себя в слабощелочной среде и любят клетчатку. Поедая ее, продуцируют нам витамины и нормализуют обмен веществ. Недружественные (условно патогенные), питаясь продуктами распада белка, вызывают гниение с образованием токсичных для человека веществ — так называемых птомаинов или «трупных ядов» (индолы, скатолы). Первые помогают нам сохранять здоровье, вторые его отбирают. Имеем ли мы возможность выбирать, с кем будем дружить? К счастью, да! Для этого достаточно, как минимум, быть разборчивыми в еде.

Патогенные микроорганизмы растут и размножаются, используя в качестве пищи продукты распада белка. А это значит, что чем больше в рационе белковых, трудно перевариваемых продуктов (мясо, яйца, молочное) и рафинированных сахаров, тем активнее будут развиваться процессы гниения в кишечнике. В результате произойдет закисление, что сделает среду еще более благоприятной для развития условно патогенной микрофлоры. Наши друзья — симбиоты предпочитают пищу, богатую растительной клетчаткой. Поэтому рацион с низким содержанием белка и обилием овощей, фруктов и цельнозерновых углеводов благоприятно сказывается на состоянии здоровой микрофлоры человека, которая в процессе своей жизнедеятельности продуцирует витамины и расщепляет клетчатку и другие сложные углеводы до простейших веществ, которые могут использоваться в качестве энергетического ресурса для кишечного эпителия. Кроме того, пища богатая клетчаткой, способствует перистальтическим движениям в желудочно-кишечном тракте, тем самым предотвращая нежелательные застои пищевых масс.

Как гниение пищи отражается на здоровье человека? Продукты гниения белка являются токсинами, которые легко проходят через слизистые кишечника и попадают в кровеносное русло, и далее в печень, где происходит их нейтрализация. Но помимо токсинов, в кровь могут попасть и продуцирующие их патогенные микроорганизмы, что становится нагрузкой не только для печени, но и для иммунной системы. Если поток токсинов очень стремителен, печень не успевает их нейтрализовать, в результате яды разносятся по всему организму, отравляя каждую его клетку. Все это не проходит для человека бесследно, и вследствие хронического отравления, человек чувствует хроническую усталость. На высокобелковом рационе, вследствие повышенной активности иммунных клеток, может усиливаться проницаемость капилляров и мелких кровеносных сосудов, через которые могут пройти вредоносные бактерии и продукты распада, что постепенно ведет к развитию очагов воспаления во внутренних органах. И далее воспаленные ткани отекают, кровоснабжение и обменные процессы в них нарушаются, что в конечном итоге способствует развитию самых разнообразных патологических состояний и заболеваний.

Застой каловых масс при нарушении перистальтики и нерегулярном опорожнении кишечника также способствует поддержанию гнилостных процессов, высвобождению токсинов и формированию воспалительных процессов, как в самом кишечнике, так и в органах, расположенных рядом. Так, например, провисающий, перерастянутый от каловых масс толстый кишечник может давить на репродуктивные органы женщин и мужчин, вызывая в них воспалительные изменения. Состояние нашего физического и психоэмоционального здоровья напрямую зависит от состояния процессов в толстом кишечнике и регулярного его опорожнения.

Что я хочу, чтобы вы запомнили

Наши органы пищеварения работают строго по законам. В каждом отделе желудочно-кишечного тракта происходят свои процессы. Очень важно помогать своему организму быть здоровым. Очень важно обратить внимание на то, как и что вы едите, раз нам необходимо есть, чтобы жить. Действительно важно и физиологично поддерживать правильный кислотно-щелочной баланс, который в норме у нас слабощелочной, за исключением желудка. Обработка еды — это очень сложный, энергозатратный процесс, которому помогает не подсчет калорий и полезных составляющих в изначальном продукте, а простые действия.

К ним относятся:

• регулярный, желательно в одно и то же время, прием сбалансированной пищи;
• осознанность во время приема еды (понимать, что вы делаете, наслаждаться вкусом, не «заглатывать» пищу кусками, не торопиться, не заниматься другими делами во время еды, не смешивать несовместимое, например, белковую и углеводистую пищу);
• следование биоритмам работы органов (органы пищеварения максимально активны в первой половине дня и совсем не активны вечером, когда уже другие органы занимаются очищением и восстановлением организма).

Важно следить, чтобы опорожнение кишечника было регулярным. И очень важно пить достаточное количество воды, которая нужна не только для запуска ферментных систем, выработки слизи, но и для очищения организма в целом.

Поджелудочная железа (лат. – pancreas, панкреас) является одним из органов пищеварительной системы.

Анатомия и физиология

Орган с серовато-розовой поверхностью имеет продолговатую трехгранно-призматическую форму. Поджелудочная железа является одной из самых крупных, уступая размерами лишь печени. Ее вес составляет 70-80 г, длина равна 16-22 см, ширина 3-9 см, толщина 2-3 см. В железе различают 3 части. Самая широкая – головка. Подобно подкове она охватывается 12-перстной кишкой.

Далее, суживаясь, головка переходит в тело железы, а тело в еще более узкий хвост. Все эти части плавно сменяют друг друга справа налево: головка, тело, хвост. Четких анатомических ориентиров между ними нет, если не считать шейки поджелудочной железы, небольшого сужения между головкой и телом.

Поджелудочная железа прилежит к задней поверхности брюшной стенки на уровне JX-XII грудных и I-II поясничных позвонков. На переднюю брюшную стенку она проецируется на 5-10 см выше пупка. 1/3 ее располагается справа от срединной вертикальной линии позвоночника, а остальные 2/3 слева от этой линии. При этом железа расположена экстраперитонеально, за пределами брюшной полости.

Подобно другим железистым органам панкреас представлена стромой и паренхимой. Строма – это соединительнотканный каркас. В основном его функцию выполняет брюшина, покрывающая переднюю и нижнюю поверхность железы. Вся железа покрыта тонкой, едва различимой, капсулой. От нее в толщу железы отходят перегородки или трабекулы, которые делят паренхиму на дольки.

Паренхима – это функциональная ткань железы. Паренхиматозные дольки состоят из ацинусов, мельчайших округлых скоплений клеток-панкреатоцитов. Эти клетки секретируют сок поджелудочной железы или панкреатический сок. Каждый ацинус снабжен мелким выводным протоком, по которому оттекает сок.

Мелкие протоки объединяются в более крупные. А самый крупный – главный или вирсунгов проток, тянется через хвост, тело, и головку железы, и отрывается на 12-перстной кишке отверстием на возвышении, большом дуоденальном или фатеровом сосочке.

Предварительно он сливается с холедохом, общим желчным протоком. Выходное отверстие на фатеровом сосочке снабжено мышечным клапаном или сфинкетером Одди, регулирующим выброс желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку. Хотя у некоторых лиц холедох и вирсунгов проток на фатеровом соске имеют разные отверстия.

Кроме главного протока в головке железы имеется еще добавочный или санториниев проток. И здесь тоже возможны варианты. У большинства главный и добавочный протоки сливаются в толще головки. Но у некоторых санториниев проток открывается в 12-перстную кишку самостоятельно отверстием на малом дуоденальном сосочке. А бывает так, что санториниев проток отсутствует, и это является нормой.

Поджелудочная железа в течение суток выделяет 1,5-2 л сока. Кроме воды он содержит соли натрия и калия, а также бикарбонаты для ощелачивания кислого содержимого 12-перстной кишки, поступившего из желудка.

Но основными компонентами панкреатического сока являются ферменты – трипсин и химотрипсин, амилаза, липаза, нуклеаза, и многие другие. Эти ферменты осуществляют расщепление белков (протеолиз), жиров (липолиз), сахаров (гликолиз). Под действием этих ферментов крупномолекулярные пищевые соединения распадаются на промежуточные продукты.

Секретирующие сок ацинусы с протоками – это внешнесекреторный или экзокринный аппарат железы. На его долю приходится основная часть паренхимы. В железе есть и внутрисекреторный или эндокринный аппарат. Это островки Лангерганса, мелкие скопления клеток преимущественно в хвосте железы.

Островки состоят из разных типов клеток: альфа, бета, дельта. Эти клетки секретируют гормоны: инсулин, глюкагон, грелин, соматостатин. Гормоны регулируют обмен углеводов, секрецию других пищеварительных желез, возбуждают аппетит. В отличие от экзокринной части железы ее островковый эндокринный аппарат не имеет выводных протоков. Гормоны выделяются непосредственно в кровь.

Заболевания и симптомы

Воспаление поджелудочной железы, панкреатит, в основном развивается на фоне других заболеваний пищеварительной системы – холециститов, гастродуоденитов. Заболевание протекает остро и хронически. В основе воспалительного процесса лежит механизм самопереваривания железы. В норме протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) секретируются в неактивном состоянии, и активируются в просвете 12-перстнй кишки.

При заболеваниях ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) часто происходит рефлюкс, заброс содержимого 12-перстной кишки в панкреатические протоки. Активированные в 12-перстной кишке протеолитические ферменты переваривают собственную железу.

Специфический признак панкреатита – опоясывающая боль в верхней части живота. При хронических панкреатитах она ноющая, распирающая. Пациенты жалуются на ухудшение аппетита, тошноту после приема пищи. Недостаточное поступление панкреатического сока приводит к брожению в кишечнике.

Это проявляется метеоризмом, схваткообразными разлитыми болями в животе, частым зловонным жидким стулом (панкреатогенные поносы). Из-за болей и пищеварительных расстройств пациенты сами ограничивают прием пищи. И это усугубляет имеющееся исхудание.

Боль при остром панкреатите жгучая, интенсивная. Характерная связь боли с обильным приемом жирной, жареной пищи, алкоголя. Поэтому панкреатиты часто заявляют о себе после праздничных застолий. Голод в сочетании с воздействием холода на верхнюю часть живота в проекции поджелудочной железы приводит к улучшению самочувствия. При наклоне туловища вперед боль тоже уменьшается.

Боль сопровождается интоксикацией, повышением температуры до 38° С, обезвоживанием из-за многократной рвоты и диареи. Из железистой паренхимы в кровь поступают в большом количестве ферменты. Это может привести к шоковому состоянию из-за угнетения сердечной деятельности (ферментативный шок).

Рак поджелудочной железы тоже протекает тяжело с интенсивными болями, снижением массы тела и прогрессирующим ухудшением состояния при вторичном поражении других органов.

Что касается эндокринного аппарата, то здесь самыми уязвимыми являются бета-клетки, секретирующие инсулин. Дефицит этого гормона приводит к сахарному диабету с гипергликемией (высоким уровнем глюкозы в крови) и другими видами обменных нарушений.

Диагностика

Лабораторным исследованиям подлежит кровь, моча, и кал пациента. В общем анализе крови при остром панкреатите обнаруживаются неспецифические признаки воспаления: ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов), лейкоцитоз с повышенным содержанием нейтрофилов.

Изменения в биохимическом анализе крови:

• Аномальное соотношение белков – преобладание крупномолекулярных глобулинов над низкомолекулярными альбуминами.
• Повышение содержания ферментов – трипсина, липазы, альфа-амилазы.
• Гипергликемия при сахарном диабете.
• Повышение уровня прямого (связанного) билирубина при сопутствующем воспалении желчного пузыря и желчевыводящих путей, осложненном желтухой.
• Специфическим для острого панкреатита изменением в анализе мочи является повышение уровня диастазы. Это фермент альфа-амилаза, выделяемая почками.

Изменения общего анализа кала (копрограммы) – наличие посторонних включений, непереваренных компонентов пищи. Это капли жира (стеаторея), зерна крахмала (амилорея), и мышечные волокна мяса (креаторея).

Из аппаратных методов самым информативный и доступный – УЗИ. Посредством УЗИ можно оценить состояние паренхимы и протоковой системы. Структурные изменения поджелудочной железы обнаруживаются при КТ и МРТ. Еще один метод диагностики – радиоизотопная сцинтиграфия. Контрастное вещество вводят внутривенно.

С этой целью используют метионин, меченый радиоизотопами селена. Испускаемое селеном излучение регистрируют с помощью специального устройства, гамма-камеры. По тому, как железа накапливает и выводит его, делают заключение о ее функции. Несмотря на использование радиоизотопов, сцинтиграфия безопасна для здоровья пациента.

Под панкреатитами подразумевают группу воспалительных заболеваний поджелудочной железы (греч. pancreas — поджелудочная железа, it или itis – воспаление).

Строение и функции поджелудочной железы

Прежде, чем говорить о воспалении, следует вкратце остановиться на некоторых анатомо-физиологических особенностях поджелудочной железы. Этот непарный железистый орган состоит из головки, тела и хвоста, и располагается забрюшинно, в непосредственной близости от желудка и 12-перстной кишки (дуоденум). Изгибаясь, дуоденум на манер подковы огибает головку железы.

Сюда, в просвет 12-перстную кишки, открывается главный выводной проток поджелудочной железы, называемый вирсунговым. В зоне выходного отверстия вирсунгового протока слизистая оболочка принимает характер возвышения. Это возвышение именуют большим дуоденальным или фатеровым соском.

В зоне фатерова соска располагается выходное отверстие общего желчного протока или холедоха. Это отверстие прикрыто мышечным клапаном или сфинктером Одди, который регулирует поступление желчи в дуоденальный просвет.

Примечательно, что холедох и вирсунгов проток могут отрываться на фатеровом соске общим отверстием, а могут открываться разными отверстиями. И то, и другое является нормой. Еще одна особенность: у некоторых индивидуумов помимо главного вирсунгова есть еще и добавочный или санториниевый проток. Добавочный проток может сливаться с главным протоком в пределах железы, или отрываться в дуоденальном просвете отдельным выходным отверстием.

Наличие санториниевого протока также является вариантом нормы. Хотя некоторые склонны считать это аномалией. В главный и добавочный протоки открываются более мелкие дольковые протоки, которые берут начало от долек, состоящих из ацинусов, скоплений клеток поджелудочной железы, панкреатоцитов.

Через протоковую систему поджелудочная железа осуществляет свою внешнесекреторную функцию. Заключается она в выделении в дуоденальный просвет сока поджелудочной железы или панкреатического сока. Этот сок наряду с желчью обеспечивает переваривание пищи в 12-перстной кишке и облегчает последующее всасывание пищевых компонентов.

• воду;
• бикарбонаты;
• соли;
• фермент альфа-амилазу для расщепления углеводов;
• фермент липазу для расщепления жиров;
• фермент трипсин для расщепления белков.

Наряду с внутрисекреторной функцией поджелудочная железа осуществляет внешнесекреторную функцию. В островковых скоплениях секреторных клеток (островки Лангерганса) присутствуют альфа-клетки. Эти клетки секретируют гормон глюкагон, который повышает уровень глюкозы в плазме крови.

Прямо противоположное действие оказывает гормон инсулин, секретируемый бета-клетками. Он обеспечивает транспорт глюкозы из плазмы внутрь клеток. Кроме того поджелудочная железа синтезирует ряд гормонов-полипептидов, которые регулируют функцию ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Все эти образования – протоки, дольки, состоящие из панкреатоцитов, островковый аппарат, составляют функциональную ткань поджелудочной железы, паренхиму. Примечательно, что пищеварительные ферменты панкреатического сока по сути своей агрессивны, и могут переваривать не только пищу, но и паренхиму железы. Чтобы этого не произошло, трипсин и липаза вначале секретируются в неактивном состоянии.

Их активация осуществляется в дуоденальном просвете под действием соляной кислоты желудочного сока и некоторых гормонов, синтезируемых слизистой 12-перстной кишки. После того как соляная кислота выполнила свою функцию, она нейтрализуется бикарбонатами. Этот сложный и многоступенчатый механизм призван с одной стороны, обеспечить полноценное переваривание пищи, а с другой, не допустить процесса самопереваривания или аутолиза поджелудочной паренхимы.

Причины и механизм возникновения панкреатитов

Панкреатиты протекают с различной степени тяжести деструктивными изменениями паренхимы. Самые распространенные причины панкреатитов – это злоупотребление алкоголем (алкогольный панкреатит), и заболевания печени и желчевыводящих путей (холангиопанкреатит), а также желчного пузыря (холецистопанкреатит).

На долю алкогольных панкреатитов и холангиопанкреатитов приходится по 40% случаев заболевания. Остальные 20% обусловлены другими причинами. В основе алкогольных панкреатитов лежит прямое повреждающее действие этилового спирта на паренхиму. Вначале нарушается ее дольковая структура. Затем гепатоциты погибают. В последующем очаги некроза паренхимы замещаются фиброзной соединительной тканью.

Все эти изменения в поджелудочном железе во многом напоминают цирроз печени, который тоже часто формируется у алкоголиков. Прием алкоголя запускает и другие отрицательные механизмы. Густеет панкреатический сок, и в вирсунговом протоке формируются камни, затрудняющие его отток. Из-за этого панкреатические ферменты активируются не в 12-перстной кишке, а непосредственно в паренхиме. Запускается процесс аутолиза паренхимы.

Другая группа причинных факторов связана с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (гепатиты, холециститы, холангиты). И здесь тоже воспаление поджелудочной железы обусловлено несколькими патогенетическими факторами. Камни в желчевыводящих путях сдавливают ткань поджелудочной железы. В результате ухудшается дренирование панкреатического сока по вирсунговому протоку.

Происходит заброс желчи из холедоха в вирсунгов проток. В этой связи вероятность панкреатитов повышается, если вирсунгов проток и холедох со сфинктером Одди открываются на фатеровом соске общим отверстием. При гепатитах изменяется состав желчи. В ней преобладают агрессивные компоненты, которые при попадании в поджелудочную железу вызывают ее деструкцию. Инфекция через лимфатические капилляры распространяется с желчного пузыря и желчевыводящих путей на поджелудочную железу.

Кроме того, в развитии алкогольных панкреатитов и холангиопанкреатитов задействован дуоденальный компонент. В норме давление в протоках поджелудочной железы выше, чем в просвете 12-перстной кишки. При дуоденальном воспалении все наоборот. В результате содержимое 12-перстной кишки с активированными ферментами и другими компонентами забрасывается в протоковую систему поджелудочной железы. Дуодениты развиваются на фоне алкоголизма, гепатитов, холециститов, гастритов и язвенной болезни.

Еще одна группа причинных факторов связана с пищевыми погрешностями. Переедание, обильный прием пищи, особенно жирной, жареной, острой, провоцирует панкреатит. Ведь для расщепления пищи нужны панкреатические ферменты. Но если пищи много, ферменты активируются преждевременно, и запускается аутолиз. Особенно опасно сочетания переедания и алкоголя. Ведь не зря всплеск этого заболевания отмечается после праздников со щедрыми застольями.

С другой стороны, неудовлетворительное питание, голодание, тоже может привести к панкреатиту. В свое время был описан неалкогольный тропический панкреатит среди населения экономически отсталых регионов Африки и Юго-Восточной Азии. Установлено, что дефицит белков, многих витаминов и микроэлементов в пищевом рационе предрасполагает к данному заболеванию.

1. Вирусные инфекции


В основном это возбудители гепатита В и эпидпаротита, а также некоторые разновидности энтеровирусов. Здесь идет непосредственное повреждение панкреатоцитов вирусами.

2. Прием лекарств


Некоторые препараты, в частности, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды, эстрогенсодержащие контрацептивы, изменяют состав панкреатического сока и вызывают некроз паренхимы.

3. Гиперпаратиреоз


Избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Это приводит к вымыванию кальция из костей, и к повышению его содержания в плазме крови. В результате соли кальция в виде камней откладываются в просвете вирсунгова протока.

4. Гиперлипидемия


Повышение уровня жиров (липидов) в плазме крови. Причины многообразны: ожирение, увлечение животными жирами, врожденные и приобретенные нарушения обмена веществ (метаболизма). Все эти факторы приводят к скоплению липидов в паренхиме с последующим ее жировым перерождением. Этот процесс сходен с другой печеночной патологией – с жировым перерождением печени или с жировым гепатозом.

5. Иммунные нарушения


В силу многих причин иммунная система не в состоянии распознать собственную и чужеродную ткань, и повреждает паренхиму. Такой механизм развития панкреатитов называют аутоиммунным.

Примечательно, что установить причину развития панкреатитов удается не более чем в 80% случаев. Остальное приходится на идиопатические панкреатиты, причина которых не ясна.

Характер деструктивных изменений паренхимы может быть разным:

• Отек. Распространяется с долек на окружающие ткани. Поджелудочная железа при этом размягчается и увеличивается в размерах.
• Фиброз. Замещение паренхимы фиброзной соединительной тканью как при печеночном циррозе. Железа при этом уплотняется.
• Атрофия. Также сопровождается уплотнением органа и уменьшением его размеров.
• Геморрагии. Кровоизлияния из поврежденных сосудов в паренхиматозную ткань.
• Кальцификация. Соли кальция откладываются в протоках, и полностью или частично закупоривают их.
• Псевдокисты. На месте некроза паренхимы образуются очаговые полостные образования.

Эти деструктивные изменения сопровождаются ухудшением внешнесекреторной и внутрисекреторной функции железы. В свою очередь, это приводит к нарушениям углеводного метаболизма, пищеварительным расстройствам. К тому же активные ферменты и образующиеся в ходе воспаления соединения всасываются из паренхимы в кровь и оказывают токсическое действие. Аналогичное действие оказывают непереваренные пищевые компоненты, всасывающиеся в кровь из кишечника.

Симптомы панкреатитов

Ведущим проявлением панкреатитов является боль. Именно болью это заболевание впервые заявляет о себе. Болевой синдром при воспалении поджелудочной железы имеет свои особенности. Прежде всего, это связь с приемом пищи. Как правило, боль возникает спустя 2-4 часа после погрешностей в питании, употребления спиртного. Голодание напротив, способствует уменьшению или полному исчезновению болей.

Характер боли может быть разным: давящим, жгучим, распирающим. В зависимости от того, какой отдел железы поражен (головка, тело или хвост), боль локализуется в правом или в левом подреберье, в эпигастрии. Но изолированное воспаление отдельных частей отмечается редко. Чаще всего в воспаление диффузно вовлекается вся железа. Поэтому боли носят опоясывающий характер.

Пациент при этом занимает вынужденное положение сидя с наклоном туловища вперед. Так боль снижается. Местное воздействие холодом, например, прикладывание пузыря со льдом на живот, снижает боль. Еще одна особенность: у многих пациентов боль нарастает в вечерние часы.

Болевому синдрому сопутствует диспепсический синдром или синдром пищеварительных расстройств. Пациенты жалуются на тошноту, изжогу, отрыжку воздухом или съеденной пищей. Аппетит при этом отсутствует. У некоторых пациентов отмечается гиперсаливация – повышенное слюноотделение. Тошнота часто переходит в рвоту. Но, в отличие от рвоты при гастритах и язвенной болезни, многократная рвота при панкреатите не приносит облегчения.

Непереваренная в тонком кишечнике пища подвергается брожению. Это усиливает боль в животе, порождает метеоризм с интенсивным выделением зловонных газов. В ответ на раздражение кишечника развиваются панкреатогенные поносы. Они характеризуются обильным отхождением кашицеобразного зловонного стула. В испражнениях присутствуют непереваренные пищевые компоненты – жир в виде капелек (стеаторея), зерна крахмала (амилорея), мышечные волокна после употребления мяса (креаторея).

Обильная рвота и диарея довольно быстро приводят к обезвоживанию, дегидратации. В результате нарастает общая слабость, снижается артериальное давление (АД), учащается сила сердечных сокращений (тахикардия). Вместе с водой теряется калий. Это негативно сказывается на состоянии ЖКТ, сердечно-сосудистой системы. Хотя АД может и повышаться из-за сильной боли.

При остро протекающем панкреатите из-за всасывания в кровь ферментов (гиперферментемии) и токсических веществ (эндогенной интоксикации) повышается температура до 37-38°С. При этом поражаются кровеносные сосуды и подкожная жировая клетчатка. На коже формируются специфические для панкреатита изменения. Это синюшность кожи вокруг пупка на фоне атрофии подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке в проекции поджелудочной железы.

Иногда здесь же или на коже спины, груди, появляются коричневатая пятнистая сыпь (симптом красных капелек). В ряде случаев кожа и склеры принимают желтушный окрас. Это механическая желтуха, когда холедох сдавливается увеличенной головкой воспаленной железы, и выделение желчи прекращается.

При хроническом панкреатите кожа становится серой, черты лица заострены, масса тела снижена. Ведь переваривание пищи и всасывание ее ингредиентов затруднено. Да и сами пациенты чтобы избежать боли сознательно ограничивают прием пищи. И это усугубляет имеющееся истощение.

Выраженность данных симптомов неодинакова при остром и при хроническом панкреатите. Правда, многие клиницисты не выделяют острый и хронический варианты этого заболевания. По их мнению, хронический панкреатит всегда следует за острым панкреатитом с деструктивными изменениями поджелудочной железы.

Хронический панкреатит, в свою очередь, разделяют на первичный и на вторичный. При первичном варианте воспалительные процессы изначально формируются в поджелудочной железе. Вторичный панкреатит – это следствие заболеваний других органов системы пищеварения, прежде всего, печени, 12-перстной кишки и желчевыводящих путей. Еще есть т.н. скрытая или латентная форма панкреатитов, когда боль, диспепсия, расстройства стула, и другие проявления выражены минимально, и практически не беспокоят пациента.

Осложнения панкреатитов

К сожалению, латентно панкреатит протекает довольно редко. Напротив, этому заболеванию в большей мере свойственно бурное течение с развитием осложнений.

Сахарный диабет

Воспалительный процесс поражает бета-клетки островков Лангерганса, продуцирующих инсулин. Снижение продукции инсулина приводит к сахарному диабету.

Панкреонекроз

Омертвение, некроз паренхимы поджелудочной железы. Может иметь ограниченный или распространенный характер. При неблагоприятном течении поражается вся железа. Чаще всего возникает при остром панкреатите на фоне пищевых погрешностей и приема алкоголя.

Почечнно-печеночная недостаточность

Это следствие предыдущего осложнения, панкреонекроза. Ферменты, эндогенные токсины, всасываются в кровь из поджелудочной железы, и нарушают функции печени и почек.

Ферментативный шок

Гиперферментемия бывает настолько сильной, что приводит к шоковым состояниям. АД резко снижается вплоть до нуля, развивается выраженная тахикардия, сознание угнетено. По мере дальнейшего развития шока поражаются все системы органов.

Ферментативный холангит и холецистит

Происходит заброс или рефлюкс панкреатического сока с активными ферментами в просвет желчного пузыря и желчевыводящих путей с последующим их воспалением.

Панкреатогенные свищи

Из-за сужения или закупорки вирсунгового протока камнями давление в протоковой системе растет. Это приводит к формированию свищей. Они могут быть внутренними и наружными. Последние открываются на кожу брюшной стенки. Внутренние свищи соединяют поджелудочную железу с желудком, дуоденум, и поперечной ободочной кишкой.

Сепсис

Воспаленная паренхима с очагами деструкции и некроза служит питательной средой для проникающей из кишечника гноеродной инфекции. В результате формируется первичный гнойный очаг. Отсюда гнойное воспаление распространяется на близлежащие ткани (перипанкреатит). Гнойная инфекция с током крови разносится по другим органам и тканям с формированием вторичных гнойных очагов.

Все эти осложнения не только отягощают течение панкреатита, но и повышают вероятность летального исхода.

Диагностика панкреатитов

О вероятном панкреатите свидетельствуют особенности болевого синдрома, диспепсические явления, а также данные внешнего осмотра с пальпацией (прощупыванием) живота. В ходе пальпации на передней брюшной стенке выявляют зоны болезненности, специфические для панкреатита.

Общий анализ крови

Здесь отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево – повышение уровня лейкоцитов преимущественно за счет палочкоядерных нейтрофилов. СОЭ ускорена. Высокий гематокрит свидетельствует о сгущении крови из-за дегидратации.

Биохимический анализ крови

Высокий уровень липазы, альфа-амилазы и трипсина указывает на гиперферментемию. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, повышается уровень глюкозы. А высокий билирубин – признак закупорки желчевыводящих путей или поражения печени. Кроме того, в крови изменяется соотношение белковых фракций: крупномолекулярные глобулины преобладают над низкомолекулярными альбуминами.

Анализы мочи

Избыток альфа-амилазы выводится с мочой. Здесь ее называют диастазой. Высокая диастаза – признак, специфичный для обострения панкреатита. Возможны и другие отклонения – наличие сахара или желчных пигментов.

Копрограмма

Дуоденальное зондирование

Вспомогательный метод диагностики панкреатитов. Исследуют содержимое 12-перстной кишки, полученное в ходе зондирования, на наличие бикарбонатов и ферментов.

Контрастная рентгенография

Данное исследование проводят в рамках обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Принятое внутрь контрастное вещество из дуоденального просвета забрасывается в протоки поджелудочной железы. Это отчетливо видно на рентгенограмме.

Радиоизотопная сцинтиграфия

Внутривенно вводят вещество, содержащее радиоактивные изотопы. В данном случае это метионин, меченый радиоизотопами селена. Поглощение железой радиоизотопов можно оценить в специальной камере. Здоровая железа быстро и равномерно накапливает введенное вещество. При хронических панкреатитах накопление очаговое и замедленное. А при острых оно может отсутствовать вовсе.

Самый простой, доступный и информативный метод диагностики поджелудочной железы. Здесь можно определить размеры, оценить структуру паренхимы и состояние вирсунгова протока, а также выявить наличие камней, псевдокист, фиброза.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Лечение панкреатитов

Лечение панкреатитов может быть консервативным и оперативным. В большинстве случаев можно обойтись консервативными мерами, не прибегая к оперативному вмешательству. Лечение направлено на:

• устранение симптомов панкреатита;
• защиту паренхимы от повреждения;
• восстановление функций поджелудочной железы;
• улучшение пищеварения;
• устранение дегидратации, гиперферментемии и эндогенной интоксикации;
• профилактику и устранение осложнений.

Спазмолитики

Противорвотные средства

Антациды

Это средства, снижающие кислотность желудочного сока. Чем меньше соляной кислоты, тем больше воды и бикарбонатов. В итоге панкреатический сок не загустевает, и камни не формируются. Кроме того, снижение кислотности предотвращает преждевременную активацию ферментов поджелудочной железы и аутолиз паренхимы. В качестве антацидов используются обволакивающие средства. Антацидное действие оказывают холинолитики, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, а также ингибиторы протонной помпы.

Пищеварительные ферменты

Содержат синтетические аналоги панкреатических ферментов. Используются в качестве заместительной терапии при диспепсиях.

Растворы для внутривенного введения

Внутривенные капельные введения растворов (инфузии) – отличный способ борьбы с дегидратацией, интоксикацией и гиперферментемией.

Ингибиторы протеолиза

Их тоже вводят внутривенно капельно в растворенном виде. Протеолиз – это ферментативное расщепление белков. Таким образом, эти средства снижают протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы, и тем самым защищают паренхиму. Кроме того, ингибиторы протеолиза улучшают свертывание крови, и предотвращают появление геморрагий в паренхиме.

Антибиотики

Медикаментозному лечению сопутствует лечебно-охранительный режим. На время обострения его можно сформулировать тремя правилами: холод, голод, и покой. Желательно полностью отказаться от приема пищи, на живот прикладывать пузырь со льдом или нечто подобное, а физическую активность свести к минимуму, и больше лежать.

В дальнейшем по мере затихания панкреатита допускается щадящая диета №5 по Певзнеру. Это легкоусваиваемая дробно принимаемая пища с должным содержанием белков, углеводов и растительных жиров. Животные жиры сведены к минимуму. Острые блюда, специи, газированные напитки, спиртное – под запретом. Пациентам с хроническими панкреатитами в межприступный период рекомендовано ежегодное оздоровление на бальнеологических курортах.

К хирургическому вмешательству прибегают при упорных болях и диспепсии, а также при панкреонекрозе, свищах, гнойном воспалении паренхимы, и других осложнениях. В ходе операции удаляют деструктивно-воспалительные паренхиматозные очаги (некросеквестрэктомия).

Иногда возникает необходимость в резекции тела и хвоста железы. А при распространенной деструкции резекция может быть субтотальной, когда удаляют практически всю железу, оставляя только фрагмент головки, непосредственно примыкающей к дуоденум. Это очень серьезная операция. И последствия ее не менее серьезны. Полностью восстановить функцию поджелудочной железы невозможно. Такие пациенты нуждаются в трансплантации донорской паренхиматозной ткани.