Odessa.piluli.info

Разрыв легкого. Важно знать.

Разрыв легкого – это нарушение целостности ткани легкого и плевры без повреждения грудной клетки. Является тяжелым, опасным для жизни состоянием. Чаще возникает вследствие ранения легкого отломками сломанных ребер. Реже образуется при резком натяжении тканей в области корня легкого в момент удара или падения с высоты. Сопровождается цианозом и выраженной одышкой. Возможно кровохарканье и подкожная эмфизема. Диагноз выставляется на основании рентгенографии. При периферических разрывах осуществляется пунктирование и дренирование, при повреждении корня легкого обычно требуется операция.

МКБ-10

Общие сведения

Разрыв легкого – опасная травма, которая обычно возникает при повреждении легкого и плевры фрагментами сломанных ребер. Осложняется пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом различной степени выраженности. Практически всегда сочетается с переломами ребер, возможны также сочетания с переломом грудины, переломом ключицы, переломами костей конечностей, переломом таза, переломом позвоночника, повреждением почки, тупой травмой живота и ЧМТ. Лечение разрывов легкого осуществляют врачи-травматологи и торакальные хирурги.

Причины

Разрыв легкого чаще наблюдается при тяжелых переломах ребер (множественных, двойных, со смещением отломков). В отдельных случаях выявляется другой механизм повреждения – частичный отрыв легкого от корня вследствие чрезмерного натяжения при резком ударе или падении. Патология нередко выявляется в составе сочетанной травмы (политравмы) при автодорожных происшествиях, падениях с высоты, криминальных инцидентах, промышленных или природных катастрофах.

Патогенез

При переломах ребер разрыв легкого сочетается с повреждением висцеральной плевры (внутреннего листка плевры, окутывающего ткань легкого). При этом париетальный (наружный) листок плевры может повреждаться или оставаться интактным. Выраженность симптомов разрыва легкого напрямую зависит от глубины и локализации ранения. Чем дальше расположен разрыв от корня легкого, тем менее тяжелая клиническая картина наблюдается у пациентов. Это обусловлено тем, что при ранении периферических участков легкого нарушается целостность только мелких сосудов и бронхов. Тем не менее, такая травма может повлечь за собой опасные для жизни последствия из-за формирования пневмоторакса, полного спадания легкого и развития острой дыхательной недостаточности.

Частичные отрывы легкого у корня чреваты нарушением целостности крупных сосудов и бронхов. Повреждение крупных долевых бронхов сопровождается очень быстрым образованием тотального пневмоторакса с полным спаданием легкого, а кровотечение из сегментарных и субсегментарных артерий может не только вызвать образование значительного гемоторакса, но и стать причиной острой кровопотери с развитием гиповолемического шока. Кровотечения из легочной артерии, нижней или верхней полой вены в клинической практике практически не встречаются, поскольку из-за массивной кровопотери пациенты обычно погибают еще до прибытия скорой помощи.

Симптомы разрыва легкого

Клиническая картина зависит от локализации, глубины и обширности раны в легочной ткани, а также от наличия или отсутствия повреждений крупных бронхов и сосудов. Состояние больного обычно тяжелое и не соответствует состоянию пациентов с неосложненными переломами ребер. Больной с разрывом легкого беспокоен, его пульс учащен. Отмечается цианоз, выраженная одышка, резкие боли на вдохе и болезненный мучительный кашель, нередко – с примесью крови.

Поврежденная половина грудной клетки отстает или не участвует в акте дыхания. Пальпаторно может определяться подкожная эмфизема. Дыхание на стороне поражения ослаблено, при тотальном пневмотораксе – не прослушивается. При перкуссии над областью гемоторакса определяется тупой звук, над областью пневмоторакса звук обычно не тимпанический и ненормально громкий. При нарастании гемоторакса или пневмоторакса состояние пациента быстро ухудшается.

Диагностика

Диагноз разрыв легкого устанавливается на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. На рентгенограммах определяется коллабирование (спадание) легкого, средостение смещено в здоровую сторону. При гемотораксе спавшееся легкое просматривается на фоне затемнения, при пневмотораксе – на фоне просветления. При гемотораксе в нижних отделах грудной клетки четко определяется уровень жидкости, имеющий вид горизонтальной границы (в отличие от нормальной картины, при которой визуализируется выпуклый купол диафрагмы, а под легким не выявляется интенсивное гомогенное затемнение).

В случаях, когда в плевральной полости имеются спайки, возникшие вследствие предшествующих травм или заболеваний, на рентгенограммах грудной клетки может выявляться нетипичная картина пневмо- и гемоторакса. Ограниченный гемоторакс выглядит как локальное гомогенное затемнение с четкими контурами и обычно локализуется в нижних или средних долях легких. Ограниченный спайками пневмоторакс может визуализироваться как локальное просветление неправильной формы.

Лечение разрыва легкого

Все пациенты госпитализируются в отделение травматологии и ортопедии или грудной хирургии. Как правило, периферические разрывы легкого удается излечить без масштабного вскрытия грудной клетки, путем введения лекарственных средств и проведения различных манипуляций. Пациентам назначают кровоостанавливающие препараты (хлористый кальций), в некоторых случаях с гемостатической целью проводят переливания небольших объемов крови.

При гемотораксе и ограниченном пневмотораксе выполняют повторные плевральные пункции, учитывая локализацию скопления крови или воздуха по данным рентгенографии легких или рентгеноскопии. При распространенном или тотальном пневмотораксе накладывают плевральный дренаж. При нарушении центральной гемодинамики осуществляют сердечно-сосудистую медикаментозную терапию: подкожное введение 1% раствора мезатона и внутривенное введение коргликона в изотоническом растворе хлорида натрия. При необходимости проводят профилактику шока: 10% раствор хлорида кальция и аскорбиновой кислоты внутривенно, гидрокортизон внутримышечно, раствор глюкозы внутривенно капельно.

Показанием к хирургическому вмешательству при разрыве легкого является ухудшение состояния пациента (усиление цианоза, нарастание одышки, появление признаков гиповолемического шока), несмотря на проведение адекватных консервативных мероприятий. Операцию выполняют в экстренном порядке под общим наркозом. В большинстве случаев используют переднебоковой разрез с рассечением одного или нескольких реберных хрящей в непосредственной близости от грудины. Разрез начинают на уровне повреждения, начиная от средней подмышечной линии, продолжают по межреберному промежутку и заканчивают у грудины.

В рану вводят ранорасширитель, удаляют кровь, выявляют поврежденные артерии и перевязывают их на протяжении. Затем пальпируют легочную паренхиму, определяя поврежденный участок. Дальнейшая оперативная тактика зависит от локализации (ближе к корню или на периферии), тяжести повреждения (глубокое или поверхностное), наличия или отсутствия ранений бронхов. При незначительных разрушениях на рану легкого накладывают швы, применяя тонкие шелковые нити. При тяжелых ранениях и размозжениях легочной паренхимы выполняют клиновидную резекцию доли легкого.

В особо тяжелых случаях, при ранах, расположенных у корня легкого в сочетании с повреждением сегментарного бронха и сосуда, требуется лобэктомия (удаление доли легкого). Если есть возможность, в редких случаях ограничиваются перевязкой сосудов и наложением швов на бронх. Бронх окутывают легочной паренхимой и сшивают ее, следя за тем, чтобы не передавить просвет бронха. Рану послойно ушивают, в плевральную полость устанавливают дренаж. В течение первых пяти суток в плевральную полость вводят антибиотики.

В послеоперационном периоде больному для облегчения дыхания обеспечивают полусидячее положение, дают увлажненный кислород, вводят антибиотики, обезболивающие и сердечные препараты. После стабилизации состояния начинают дыхательную гимнастику, проводят физиотерапию. Регулярно осуществляют объективное обследование (оценивают пульс, температуру, аускультативные и перкуссионные данные), назначают повторные рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки для раннего выявления возможных осложнений.

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

МКБ-10

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Прогноз

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

1. Клинические рекомендации по тактике лечения больных легочным кровотечением/ Ассоциация Торакальных Хирургов Украине. – 2015.

3. Легочные кровотечения. Комплексная диагностика и лечение: Автореферат диссертации/ Коржева И.Ю. – 2012.

Что такое пневмоторакс? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Головинского Сергея Владимировича, торакального хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Головинского Сергея Владимировича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Мария Короткова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Пневмоторакс (Pneumothorax) — это патологическое скопление воздуха в плевральной полости, которое сопровождается одышкой, болью в грудной клетке и ощущением, будто при дыхании в груди что-то перемещается.

Фактически пневмоторакс — это не болезнь, а именно патологическое состояние, которое развивается при других заболеваниях и травмах. Среди них:

    ; ; ;

  • интерстициальные болезни лёгких (пневмокониоз, идиопатический лёгочной фиброз);
  • злокачественные опухоли;
  • гнойные и инфекционные заболевания лёгких (деструктивная пневмония, абсцесс, туберкулёз и т. п.);
  • травмы грудной клетки;
  • проникающие ранения (огнестрельные или ножевые);
  • баротравмы (у пациентов на ИВЛ или у дайверов);
  • ятрогенные травмы (после медицинских манипуляций, например катетеризации подключичной вены, иглоукалывания и некоторых косметических процедур) [1][2] .

Чаще всего пневмоторакс встречается в возрасте от 20 до 40 лет [21] .

Отдельно выделяют первичный спонтанный пневмоторакс, который развивается у людей без заболеваний лёгких и внешних травмирующих факторов. Это состояние часто возникает у мужчин (в 3–6 раз чаще, чем у женщин) высокого худощавого телосложения [5] . Заболеваемость первичным спонтанным пневмотораксом составляет от 7,5 до 37 случаев на 100 тыс. населения [3] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пневмоторакса

При небольшом по объёму пневмотораксе пациент может не испытывать никаких неприятных ощущений. Но среди самых частых симптомов выделяют боль в грудной клетке, затруднение дыхания и лёгкую нехватку воздуха. Не всегда пациента пронзает острая «кинжальная» боль, иногда она бывает незначительной, однако это важный симптом, при появлении которого стоит обратиться к врачу.

Боль может отдавать в шею, руку, а иногда и в верхнюю часть живота. Обычно болевой синдром усиливается при кашле, движениях грудной клетки и дыхании. Пациент начинает дышать часто и поверхностно. Боль и одышка, как правило, появляются резко.

Также пневмоторакс могут сопровождать сухой кашель, изменение тембра голоса, затруднение глотания, общая слабость и головокружение [1] . Одна из половин грудной клетки отстаёт во время дыхания (движения грудной клетки становятся асимметричными).

Внешне лицо пациента становится бледным или синюшным. При подкожной эмфиземе шея или грудная клетка увеличиваются.

Патогенез пневмоторакса

Плевральная полость — это пространство между внутренней поверхностью грудной клетки и наружной поверхностью лёгкого, которое выстлано тонкой тканью, называемой плеврой. В плевральной полости содержится незначительное количество жидкости (не более 15–20 мл), воздуха там быть не должно. Полость полностью замкнута и не сообщается с окружающей средой, при этом давление в ней чуть ниже атмосферного: это позволяет лёгким оставаться расправленными и обеспечивать нормальное дыхание [4] .

При травматическом пневмотораксе нарушается целостность ткани лёгкого в результате чего газ попадает в плевральную полость и сдавливает лёгкое. Такой пневмоторакс называют закрытым. Но если кроме лёгких нарушается целостность грудной клетки и плевральной полости, то формируется открытый травматический пневмоторакс. Закрытый пневмоторакс — это более опасное состояние, так как в этом случае слишком большое скопление газа в плевральной полости начинает смещать органы средостения, в том числе сердце, что может привести к его остановке из-за нарушения гемодинамики.

Вторичный спонтанный пневмоторакс обычно возникает без воздействия внешних факторов, так как лёгочная ткань уже поражена основной болезнью. Например, при эмфиземе лёгкое истончается или покрывается кистами, буллами, абсцессами или кавернами. В кистозно-трансформированном участке лёгкого может сформироваться так называемая воздушная ловушка: воздух легко проходит на вдохе, но частично или полностью не выходит на выдохе из-за сдавления мелких дыхательных путей. Тогда давление в этом участке повышается и лёгкое лопается, как воздушный шарик.

Патогенез первичного спонтанного пневмоторакса до сих пор не ясен, а потому многие эксперты считают, что это разделение условно, так как при подробном обследовании пациента с первичным пневмотораксом нередко находят сопутствующую болезнь лёгких [6] . Тем не менее, современная концепция патогенеза истинного первичного спонтанного пневмоторакса строится на наличии мелких субплевральных пузырьков, называемых блебами, у верхушек лёгких. Механизм образования этих пузырьков также до конца не ясен. Предполагается, что субплевральные блебы образуются в период усиленного роста организма:

  • за счёт повышенного натяжения верхушек лёгкого;
  • в результате несоответствия роста ткани в области верхушки и кровоснабжения этой зоны [7] .

Разрыв этих пузырьков и приводит к первичному спонтанному пневмотораксу.

Попадание воздуха в плевральную полость часто сопровождается болезненными ощущениями, так как в плевре расположено много болевых рецепторов, при этом в лёгких их нет, поэтому они не болят. После нарушения герметичности лёгкого воздух в плевральной полости сдавливает его, что ведёт к уменьшению дыхательного объёма и развитию дыхательной недостаточности. При этом чем больше газа в плевральной полости, тем сильнее одышка, чувство нехватки воздуха, слабость, тахикардия и головокружение, особенно в случае развития напряжённого пневмоторакса или пневмомедиастинума (скопления воздуха в средостении).

Классификация и стадии развития пневмоторакса

Основываясь на причине возникновения, пневмоторакс бывает:

  1. Первичным спонтанным — ему не предшествует другая болезнь лёгких.
  2. Вторичным спонтанным — возникает на фоне основного хронического или острого заболевания лёгких.
  3. Травматическим:
  4. вызванным воздействием внешних травмирующих факторов (тупая травма или ранение);
  5. вызванным воздействием повышенного давления (баротравма);
  6. ятрогенным (при проведении медицинских процедур).

Особо стоит выделить катамениальный пневмоторакс — вид вторичного спонтанного пневмоторакса. Он развивается у женщин в первые дни менструального цикла и связан не с болезнью лёгких, а с экстрагенитальным эндометриозом (очагами разрастания эндометрия на плевре или диафрагме). Такие пациентки проходят комбинированное лечение совместно с гинекологом.

Также стоит отметить особый вид ятрогенного пневмоторакса после торакоцентеза или дренирования плевральной полости из-за скопившегося вещества (например, при метастатическом плеврите или эмпиеме плевры). В этом случае лёгкое не может полностью расправиться, так как на его поверхности образуется «панцирь» из уплотнённой плевры. Это происходит в результате канцероматоза плевры или воспалительной инфильтрации и отложений фибрина, когда инородное вещество заполняет весь объём свободной плевральной полости. Такой вид пневмоторакса также называют остаточным, ригидным, пневмотораксом нерасправленного лёгкого, или фиксированным коллапсом лёгкого.

 По степени тяжести выделяют следующие разновидности пневмоторакса:

  • малый пневмоторакс — лёгкое спадает менее чем на 2–3 см по данным рентгенографии (или менее чем на 1/3 объёма лёгкого);
  • большой пневмоторакс — лёгкое спадает более чем на 1/3 от общего объёма;
  • тотальный пневмоторакс — полное спадение лёгкого (более чем на 1/2 объёма);
  • напряжённый пневмоторакс — смещение средостения в противоположную сторону.

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями, отдельно выделяют верхушечный пневмоторакс (спадение менее 1/6 объёма лёгкого) и отграниченный пневмоторакс. Эти формы не имеют клинического значения, поэтому они не включены в европейские и американские классификационные протоколы [1] [8] [9] [10] .

Пневмоторакс также делят:

  • на правосторонний, левосторонний или двусторонний;
  • открытый и закрытый;
  • первичный эпизод и рецидив;
  • неосложнённый и осложнённый — пневмоторакс может сопровождаться скоплением гноя или крови в плевральной полости, скоплением воздуха в средостении и эмфиземой мягких тканей шеи или грудной клетки.

На тактику лечения влияет причина пневмоторакса и степень его тяжести, а также наличие или отсутствие осложнений.

Осложнения пневмоторакса

Обычно спонтанный пневмоторакс (первичный и вторичный) не вызывает осложнений, кроме дыхательной недостаточности — основного симптома этого состояния. Однако среди возможных осложнений выделяют:

    — накопление жидкости в плевральной полости на фоне долго существующего пневмоторакса;

  • гемоторакс — кровотечение внутрь плевральной полости, которое часто развивается при катамениальном или травматическом пневмотораксах;
  • пневмомедиастинум — скопление воздуха в средостении;
  • эмфизему мягких тканей шеи и грудной стенки — распространение в них газа;
  • эмпиему плевры — гнойное воспаление плевры, которое возникает на фоне разрыва абсцесса или иной гнойной полости в лёгком;
  • смещение средостения ссердечно-сосудистой недостаточностью — грозное осложнение напряжённого пневмоторакса, которое потенциально опасно для жизни (возможна аритмия и остановка сердца).

Травматический пневмоторакс, особенно вызванный ранениями или ударом, может быть сопряжён с осложнениями, вызванными самой травмой. Наиболее частые среди них — гемоторакс, плеврит и эмпиема плевры.

Диагностика пневмоторакса

Пневмоторакс можно заподозрить при остро возникшей боли в груди, которая сопровождается одышкой. Однако схожие симптомы имеет ряд других болезней:

    ;

  • плеврит; ;
  • острый коронарный синдром (стенокардия, инфаркт миокарда); ; .

Осмотр и сбор анамнеза

Чтобы сузить спектр поиска, врач уточняет условия возникновения боли и одышки: были ли внешние факторы, которые могли спровоцировать боль. Если ранее пациенту диагностировали заболевание лёгких или сердца, нужно рассказать об этом на приёме, при необходимости открыв доступ к своей электронной медкарте.

Других явно указывающих на пневмоторакс симптомов нет. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в спокойном состоянии.

При физикальном осмотре иногда выявляют следующие признаки пневмоторакса:

  • отставание половины грудной клетки при дыхании;
  • ослабление дыхания на стороне поражения при прослушивании;
  • коробочный звук на стороне поражения (при наличии основной болезни, например ХОБЛ) [1] ;
  • отсутствие или ослабление вибрации грудной клетки со стороны поражения во время произношения звуков;
  • смещение трахеи и хрящей гортани на шее (при напряжённом пневмотораксе);
  • увеличение шеи или грудной клетки (при осложнённом пневмотораксе);
  • насыщенность крови кислородом ниже 95 % (при большом объёме пневмоторакса или при наличии сопутствующего хронического лёгочного заболевания).

Лабораторная диагностика

Обычные лабораторные исследования не указывают на пневмоторакс напрямую. При этом у пациентов может отмечаться небольшое повышение уровня D-димера и тропонина, а также незначительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево — в крови повышается уровень нейтрофилов (особенно при поздней диагностике пневмоторакса).

При вторичном спонтанном пневмотораксе лабораторные анализы крови, в том числе и общий анализ, могут помочь диагностировать основную болезнь лёгких (например, выраженный лейкоцитоз и повышенный уровень С-реактивного белка указывает на деструктивную пневмонию или обострение ХОБЛ).

Инструментальная диагностика

Основными методами являются рентгенография и рентгеноскопия (динамическое исследование) органов грудной клетки [11] .

Чтобы диагностировать пневмоторакс, достаточно одной проекции обзорной рентгенографии. Основными рентгенологическими симптомами являются:

  • отсутствие сосудов в периферических отделах лёгкого на стороне поражения;
  • спадение лёгкого;
  • смещение средостения, изменение положения диафрагмы, у лежачих больных симптом глубокой борозды (углубление рёберно-диафрагмального угла) [1] .

Пациентам в критическом состоянии или при недоступности рентгеновского исследования проводят УЗИ плевральных полостей [12] .

Компьютерную томографию (КТ) обычно используют как метод уточнения диагноза в сложных клинических случаях (дифференциальный диагноз отграниченного пневмоторакса и большой буллы). Её также применяют для уточнения или исключения хронического заболевания лёгких. В этом случае КТ более эффективна, когда из плевральной полости уже удалили газ и расправили лёгкое.

На основании рентгеноскопии и КТ также выявляют степень тяжести пневмоторакса по различным методам оценки [8] [13] [14] [15] .

Диагностика причин развития пневмоторакса

Уточнение причины вторичного пневмоторакса обычно требует более углублённого диагностического поиска. Для этого проводят:

  • мультисрезовую компьютерную томографию — желательно после полного расправления лёгкого;
  • анализ крови на количественный альфа-1-антитрипсин — исключает или подтверждает эмфизему лёгких;
  • дообследование у гинеколога — при кровохарканьи в первые дни менструального цикла;
  • консультацию и обследование у генетика — чтобы исключить синдромы Элерса — Данло, Хогга — Дюбе и Марфа, если у близких родственников был пневмоторакс, а у самого пациента — рак почки или патологии сердца;
  • обследование у ревматолога — оценивает кожу, суставы, чтобы исключить системные заболевания соединительной ткани (склеродермию, ревматоидный артрит, синдром Шёгрена), особенно если в анамнезе есть синдром сухого глаза;
  • торакоскопию с возможной биопсией лёгкого — при неуточнённых изменениях в лёгких, выявленных по данным КТ, или повторяющихся эпизодов пневмоторакса без видимых причин.

Лечение пневмоторакса

Лечение пневмоторакса условно делят на два этапа: устранение самого пневмоторакса и расправление лёгкого, а также профилактика рецидива. При этом лекарственная терапия применяется только для лечения основной болезни лёгких, где выбор препаратов зависит от патологии.

Первый этап лечения пневмоторакса

В отношении первого этапа возможны 3 варианта действий в зависимости от объёма пневмоторакса и состояния пациента:

  • динамическое наблюдение с контрольным рентгеном через 3 дня, затем через неделю и ещё через 2–3 недели проводят при малом пневмотораксе у клинически стабильного пациента (спадение лёгкого менее 1/3 объёма, нет признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности);
  • госпитализация в стационар, эвакуация газа из плевральной полости с помощью пункции или дренирования при большом пневмотораксе или любом пневмотораксе с дыхательной недостаточностью;
  • экстренное дренирование плевральной полости и расправление лёгкого показано при напряжённом пневмотораксе и смещении средостения.

Экстренное дренирование проводят с помощью иглы, специальных устройств для откачивания или дренажной трубки, которую подключают к аппарату вакуумной аспирации или системе пассивного дренирования (дренаж по Бюлау или системе С клапаном Хаймлиха). Такую процедуру проводят под местным обезболиванием, она редко вызывает осложнения.

На следующий день или сразу после дренирования врач назначает повторную обзорную рентгенографию органов грудной клетки. Если лёгкое расправлено и воздух не поступает по установленному дренажу, его удаляют.

Второй этап лечения пневмоторакса

На этом этапе определяют вероятность рецидива и решают вопрос о проведении манипуляции, направленной на предупреждение повторного пневмоторакса.

При травматическом пневмотораксе вопрос предотвращения рецидива полностью зависит от исключения повторного воздействия травмирующего фактора.

В случае первичного спонтанного пневмоторакса вероятность его повтора составляет от 10 до 30 %, если нет факторов риска. Обычно рецидив возникает в течение ближайших 30 дней, поэтому первый эпизод первичного спонтанного пневмоторакса не требует дополнительных профилактических действий [8] [9] [16] .

Факторы риска рецидива первичного спонтанного пневмоторакса:

  • женский пол;
  • высокий рост у мужчин (выше 174–176 см);
  • худощавое телосложение (индекс массы тела ниже 18,5 кг/м 2 );
  • продолжение табакокурения или присутствие признаков бронхиолита (одышки и кашля);
  • большой объём первичного пневмоторакса (более 1/3 объёма);
  • блебы или буллы в верхушках лёгких по данным КТ;
  • рецидивный характер пневмоторакса (т. е. у пациента уже был рецидив);
  • профессиональная деятельность, связанная с перепадами давления (лётчики, спортсмены, дайверы) [19] .

В случае вторичного спонтанного пневмоторакса вероятность рецидива составляет более 50 %, что обуславливает необходимость профилактических мероприятий [17] [18] .

Плевродез — это основной метод профилактики повторных эпизодов пневмоторакса. В его основе лежит искусственное «запаивание» плевральной полости. Плевродез можно достигнуть:

  • за счёт химического воздействия на плевру тальком и производными Тетрациклина;
  • физического воздействия лазером, электрокоагуляцией и аргоноплазменной коагуляцией (бесконтактной передачей высокчастотного тока);
  • механического воздействия — выскабливанием (плевроабразией) или удалением плевры (плеврэктомией).

Выбор метода зависит от оборудования, а также от предпочтений хирурга. Если в ходе плевродеза врач выявляет буллы, блебы, эмфизематозные или другие изменения лёгочной ткани, он удаляет поражённые участки.

Плевродез проводят под общей анестезией после дренирования и расправления лёгкого, хотя иногда врач назначает операцию сразу по факту госпитализации пациента с рецидивным пневмотораксом. Послеоперационный период длится от 3 до 5 дней (иногда больше). В это время, чтобы полностью расправить лёгкие, в плевральную полость устанавливают дренажную трубку.

Основным осложнением в послеоперационном периоде является боль, которая длится до двух месяцев или становится хронической.

Наиболее эффективными методами плевродеза являются плеврэктомия и плевродез тальком (эффективность достигает 90 и 100 %). Их проводят с помощью торакоскопа — металлической трубки небольшого диаметра (5 или 10 мм) [8] . При этом процедура плевродеза тальком более безопасна, сопряжена с меньшим риском осложнений и менее выраженным болевым синдромом, но значительно затрудняет доступ в плевральную полость при повторной операции на органах грудной клетки [19] [20] .

Лечение катамениального пневмоторакса

Его проводят совместно с гинекологом. Пациенткам назначают гормональную терапию как метод лечения экстрагенитального эндометриоза. Также врач может назначить операцию по ушиванию дефектов на диафрагме.

Прогноз. Профилактика

Пневмоторакс является патологическим состоянием, потенциально опасным для жизни. Однако смертность от спонтанной формы нарушения низкая. Летальный исход чаще случается от дыхательной и сердечной недостаточности на фоне смещения средостения, т. е. при вторичном или травматическом пневмотораксах.

Наибольшую опасность пневмоторакс представляет для ВИЧ-инфицированных больных, летальность у них составляет 25 %. Также опасен пневмоторакс для пациентов с муковисцидозом (при одностороннем пневмотораксе летальность — 4 %, при двустороннем пневмотораксе – 25 %) и для больных ХОБЛ (летальность — 5 %) [1] .

После выписки из стационара пациент, перенёсший пневмоторакс, должен избегать физических нагрузок и перепадов давления в течение месяца. Для этого ему придётся отказаться от занятий спортом, прыжков с парашютом, дайвинга и воздушных перелётов. Также стоит избегать переохлаждения [23] . Однако адекватно проведённая операция по поводу рецидивирующего пневмоторакса или заместительная терапия по поводу дефицита альфа-1-антитрипсина, который защищает лёгкое от избыточной активности ферментов, не предполагает никаких ограничений в реабилитационный период, поэтому все рекомендации врача индивидуальны.

Профилактика пневмоторакса

Главным аспектом профилактики пневмотораксов и болезни лёгких является отказ от курения.

Все пациенты, прошедшие терапию по поводу пневмоторакса, должны наблюдаться у пульмонолога и следить за работой внешнего дыхания в течение 3 месяцев.

Добавить комментарий
Your email address will not be published.
Обратный звонок
Позвоните нам: 050-568-37-25 098-989-08-63