Рак почки — симптомы и лечение. Важно знать.

11 ноября, 2022

Комментариев нет

Что такое рак почки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лелявина Кирилла Борисовича, уролога со стажем в 29 лет.

Над статьей доктора Лелявина Кирилла Борисовича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Рак почки (РП) — онкологическое заболевание, при котором возникает злокачественное новообразование, способное поразить как одну, так и обе почки. Почечно-клеточный рак — самый распространённый гистологический тип данного заболевания. Он характеризуется неконтролируемым ростом раковых клеток и метастазами — распространением злокачественных клеток в другие отделы и органы.

Раковые клетки провоцируют разрушение здоровой почечной ткани, за счёт которой в дальнейшем они растут. Токсины, выделяемые в процессе роста опухоли, приводят к отравлению организма, которое может закончиться летальным исходом. Так, примерно 40% больных с диагнозом почечно-клеточный рак умирают из-за прогрессирования заболевания, поэтому данная опухоль причисляется к самым смертоносным злокачественным новообразованиям.

Как часто встречается рак почки

Ежегодное увеличение заболеваемости РП на мировом уровне происходит из-за увеличения продолжительности жизни и совершенствования методов диагностики (УЗИ, КТ). Каждый год РП заболевает более 20 тысяч россиян, 64 тысячи американцев, 10 тысяч людей, проживающих в Великобритании. Ещё большее число человек, страдающих РП, зарегистрировано в Германии и Скандинавии. В Белоруссии и Чехии диагностировано примерно 1,5 тысячи заболевших.

В 2016 году заболеваемость РП отмечалась у 4,8% мужского и 3,3% женского населения относительно общей структуры злокачественных заболеваний. [2] Чаще всего при диагностике выявляется первая и вторая стадия рака. Лица мужского пола относятся к группе онкологического риска, так как вероятность развития РП у них в два раза выше, чем у представительниц женского пола. В рейтинге распространённых заболеваний среди мужчин почечно-клеточный рак занимает восьмое место.

Согласно наблюдениям, РП чаще возникает среди городского населения, чем у сельских жителей. В Украине в 2016 году средний возраст пациентов с диагнозом РП, установленным впервые в жизни, составил 62,3 года, а возраст, в котором болезнь достигает своего пика, находился в пределе 60-70 лет. [2]

Рак почки у детей

Из всех злокачественных опухолей почек у детей наиболее часто встречается эмбриональная нефробластома или опухоль Вильмса. На её долю приходится примерно 90 % случаев всех опухолей почек у детей.

опухоль стремительно растёт и быстро даёт метастазы;
в 2 % случаев носит семейный характер;
чаще встречается у детей в возрасте 2-5 лет;
в 10 % случаев возникает у детей с пороками развития;
в 6-10 % случаев поражает обе почки;
в 2 % случаев поражает подковообразную почку.

Чаще всего опухоль Вильмса встречается у детей в возрасте 2-5 лет, редко у новорождённых и ещё реже у детей старше 8 лет [10] .

Факторы риска

На данный момент достоверные причины рака почки не установлены, однако достаточно точно определены факторы риска, влияющие на развитие онкологического заболевания. К ним относятся: [1] [6]

курение, как активное, так и пассивное — риск возникновения заболевания повышается на 50%;
длительный приём мочегонных препаратов — на 30%;
повышенный вес тела (метаболический синдром) — на 20%;
повышенное артериальное давление — на 20%;
профессиональные воздействия (работа с химикатами, красителями);
сахарный диабет;
длительная терапия гемодиализом;
вирусный гепатит [5] ;
генетическая предрасположенность (наличие РП у родственников первой линии);
поликистоз почек;
болезнь Гиппеля-Линдау.

При умеренном потреблении алкоголя возникает защитный эффект (механизм не установлен). [9] Нефросклероз является фоновым заболеванием, способствующим развитию почечно-клеточного рака. На развитие нефросклероза влияет хронический пиелонефрит, поликистоз, хроническая болезнь почек, а также сахарный диабет.

Раннее выявление факторов риска позволяет сформировать определенные группы и на раннем этапе провести мероприятия по профилактике заболевания.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака почки

Как правило, злокачественные новообразования в почке клинически не проявляются вплоть до самых поздних стадий рака. [1] [3] [6] Большинство злокачественных опухолей диагностируется случайно во время УЗИ (ультразвукового исследования), при этом общее состояние пациента вполне благополучное, и клинические проявления РП отсутствуют.

У 15% пациентов с РП отмечается артериальная гипертензия. [6] Типичные симптомы РП — гематурия, пальпируемая опухоль, боль в пояснице — в последнее время стали встречаться реже (6-10%).

Приблизительно у 25% больных с диагнозом почечно-клеточный рак обнаруживаются так называемые паранеопластические синдромы. [4] Чаще всего возникают синдромы:

повышенного артериального давления;
истощения или снижения массы тела;
гипертермии или лихорадки;
нейромиопатии;
амилоидоза (нарушение белкового обмена);
изменения в крови (повышенная скорость оседания эритроцитов, анемия, гиперкальциемия, полицитемия);
нарушения функции печени.

Некоторые пациенты отмечают внезапное появление крови в моче (гематурия). Возникновение боли в спине может свидетельствовать о прорастании опухоли почки в соседние отделы организма или распространении процесса на мочеточник. Иногда удаётся прощупать уплотнение в животе, наблюдается похудание, общая слабость, повышенная утомляемость и ночная потливость. Перечисленные признаки появляются постепенно. Поэтому необходимо регулярно выполнять УЗИ и периодически сдавать кровь и мочу на анализ.

При образовании опухолевого тромбоза нижней полой вены существует вероятность возникновения синдрома сдавления нижней полой вены: отекают нижние конечности, расширяются подкожные вены, образуется тромбоз глубоких вен нижних конечностей, у 3,3% появляется варикоцеле.

Признаки рака почки у детей

Нефробластома у детей часто выявляется случайно при осмотре живота. К её признакам относятся:

плотный живот, словно «выбухающий» вперёд;
очень редко первыми симптомами бывают боли в животе и примесь крови в моче.

Патогенез рака почки

Большинство канцерогенов и веществ, влияющих на развитие почечно-клеточного рака, выводятся через мочевую систему. На первом месте среди таких веществ находится табак (около 70% больных РП — курильщики со стажем). Другие два фактора возникновения рака — ожирение и хронически повышенное артериальное давление.

Опухоль образуется ввиду бесконтрольного деления раково-изменённой клетки. При этом новообразование растёт, увеличивается в размерах, выходя за пределы почки: через кровоток и лимфы проникает в другие органы, лёгкие, кости и мозг. В связи с этим на медицинских конгрессах, конференциях, симпозиумах звучит одна и та же мысль: раковая опухоль ждать не любит, время работает против пациента. Поэтому так важно проводить профилактическую диагностику заболевания и своевременную терапию в случае обнаружения опухоли.

Классификация и стадии развития рака почки

Из-за многообразия причин образования РП, различной морфологии и гистологии новообразования возникло несколько классификаций РП.

По классификаций ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) [7] новообразования в почке бывают:

доброкачественными (почечная онкоцитома, метанефрогенная и папиллярная аденома);
злокачественными (светлоклеточный, папиллярный почечно-клеточный и хромофобный почечно-клеточный рак, рак собирательных канальцев и неклассифицируемый рак почки).

Злокачественные опухоли, в свою очередь, могут быть: [8]

почечно-клеточными (светло-клеточные, тубулярные, медуллярные, папиллярные, зернисто-клеточные карциномы);
нейроэндокринными (карциноид, нейробластома; развиваются из нервных клеткок);
герминогенными (хорионкарциномы; возникают из первичных половых клеток);
мезенхимальными (саркомы).

TNM-классификация РП

Последняя версия данной международной классификации, систематизирующей стадии рака почки, опубликована в 2017 году. [4] [6]

Как определить стадию рака почки

По типу опухоли, её скорости распространения и роста, особенностям взаимодействия новообразования с другими органами и отделами организма выделяют следующие стадии РП:

Tх — оценка первичной опухоли невозможна;

Т0 — признаки первичной опухоли отсутствуют;

T1 — новообразование до 7 см, не выходящее за пределы почки:

T1a — опухоль до 4 см;
T1b — опухоль 4-7 см;

T2 — новообразование более 7 см, локализующееся в почке:

T2а — опухоль 7-10 см;
T2b — опухоль свыше 10 см;

T3 — новообразование прорастает в надпочечники, околопочечные ткани или венозную систему, но не выходит за пределы капсулы, которая окружает почку (фасция Герота):

T3a — опухоль поражает паранефральные ткани или надпочечники, но не распространяется за пределы фасции Герота;
T3b —опухоль прорастает в нижнюю полую или почечную вену ниже диафрагмы;
T3c — опухоль прорастает в нижнюю половую или почечную вену выше диафрагмы;

T4 — опухоль разрастается за пределы фасции Герота и поражает другие органы и отделы организма.

По наличию/отсутствию метастаз в лимфоузлах различают такие стадии:

N0 — метастазы в лимфатических узлах отсутствуют;
N1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле;
N2 — метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах.

По наличию/отсутствию метастаз в других органах и отделах выделяют:

M0 — метастазы в отдалённых органах-мишенях отсутствуют;
M1 — метастазы в отдалённых органах-мишенях и тканях (в основном в костно-мышечной системе, печени и лёгких).

Существует более упрощённая версия TMN-классификации, в которой РП делится на четыре стадии:

I стадия: небольшая опухоль (до 7 см), развивается медленно, не выходя за пределы почки; отсутствует поражение лимфоузлов и других органов;
II стадия: опухоль более 7 см, злокачественная, развивается быстро; возможно поражение лимфоузлов и ближайших органов;
III стадия: опухоль от 10 см, локализуется в почке; новообразование прорастает в лимфоузлы и крупные сосуды кровеносной системы, но не затрагивает внутренние органы;
IV стадия: опухоль очень большого размера; метастазы затрагивают надпочечники и другие внутренние органы, лимфоузлы и кровеносные сосуды.

Осложнения рака почки

Метастазы рака почки (вторичные очаги болезни) — самые опасные осложнения почечно-клеточного рака К сожалению, они возникают почти у каждого четвёртого больного. Не смотря на выполненную радикальную операцию по удалению поражённого органа, вторичные очаги РП вновь возникают в 30% случаев.

Клинические признаки метастазов рака пзависят от органов-мишеней и тканей, в которых возникли вторичные очаги:

метастазы в лёгких — возникает кашель, не связанный с ОРВИ, и кровохарканье;
метастазы в головном мозге — проявляется интенсивная головная боль и невралгия;
метастазы в печени — горький привкус во рту, боли в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов;
метастазы в костях — можно обнаружить после рентгеноскопии, возникают болевые ощущения и повышенная ломкость костей.

Диагностика рака почки

Зачастую РП долгое время протекает бессимптомно, давая о себе знать только на поздних стадиях, при этом скрининговое (массовое) обследование на наличие почечно-клеточного рака, к сожалению, в большинстве случаев не проводится. [1] [3] [6] Поэтому необходимо проходить профилактическую диагностику. Для это существует ряд разнообразных методов диагностики.

Роль физикального осмотра при РП ограничена, так как данный метод не всегда позволяет врачу выявить признаки данной болезни. Преимущественно пациент узнаёт о почечно-клеточном раке случайно после результатов УЗИ или компьютерной томографии (КТ), которые требовались для диагностики заболеваний почек или других органов.

КТ с внутривенным введением контраста — «золотой стандарт» диагностики РП, который способен определить размер опухоли, её расположение, стадию РП, наличие поражения лимфоузлов и разрастания в органах, расположенных рядом, а также метастазы в чашечно-лоханочной системе, брюшной полости, почечной и нижней полой вены. [1] [3] [4] Сегодня наиболее часто применяется мультиспиральная КТ с введением контраста (точность диагностики — 95%).

3D-компьютерное моделирование развития опухоли и виртуальное планирование операции — новейшие методики диагностики РП. Они помогают провести органосохраняющие и органоуносящие операции, а также подготовиться к нефрэктомии. Задачи 3D-компьютерного моделирования заключаются:

в виртуальном выполнении всех предстоящих этапов операции, учитывая анатомические особенности больного;
в разработке профилактических мер интра- и послеоперационных осложнений;
в планировании удаления опухолевого тромба или резекции нижней полой вены с помощью 3D-принтинговых моделей почки.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — не столь распространённый метод диагностики опухоли, по сравнению с КТ. МРТ используется только в том случае, если проведение КТ противопоказано.

Рентгенография органов грудной клетки и остеосцинтиграфия позволяет обнаружить метастазы в лёгких и костях.

С помощью анализа мочи можно выявить присутствие крови в ней, а с помощью анализа крови — наличие косвенных признаков РП (анемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы и мочевины и др.).

Биопсия опухоли требуется для того, чтобы подтвердить диагноз и определить дальнейшую тактику лечения. Однако иногда данный метод может быть неинформативным, поэтому он проводится довольно редко.

Почечную ангиографию проводят в случае планирования эмболизации почечных артерий.

Лечение рака почки

Тактику лечения больного РП можно выбрать только после того, как установлен диагноз и определена сталия развития опухоли. При этом врач обязательно должен учитывать возраст больного, его общее состояние, распространённость метастазов. Лечение почечно-клеточного рака может осуществляться хирургическим и химиотерапевтическим методом, с помощью иммунной терапии, лучевой и гормональной терапии.

Хирургический метод

Доступны лапароскопические и роботизированные хирургические методы. Выбор одного из них зависит от объёма опухоли. Различают два вида операции: органоуносящий и органосохраняющий.

В 1961 году Чарльз Робсон сформулировал идею о применении радикальной нефрэктомии при лечении рака почки. Данный метод заключался в удалении почки и окружающей её клетчатки, не выходя за пределы фасции Герота, также при этом происходит удаление надпочечника (адреналэктомия) и регионарных лимфоузлов (расширенная лимфаденэктомия) через торакоабдоминальный доступ.

Всегда ли нужна операция при раке почки

Оперативное вмешательство по-прежнему остается единственным способом избавления от почечно-клеточного рака. [1] [3] [4]

Однако стоит учитывать, что радикальная нэфректомия уже не является оптимальным методом лечения малых почечных новообразований, а расширенную лимфаденэктомию перестали применять в случаях удаления почки, поражённой раком (в соответствии с последними рекомендациями EAU — Европейской ассоциации урологов). Поэтому на сегодняшний день нефрэктомию не считают «золотым стандартом» лечения РП. [4] Удаление надпочечников при нефрэктомии не обязательно, так как по статистике опухоль в надпочечнике возникает достаточно редко (в 19% случаев) и в основном является доброкачественной. А метастазы в надпочечнике встречается лишь у 1,5% пациентов с РП. Сегодня возможно сохранение надпочечника, ориентируясь на результаты мультиспиральной КТ и интраоперационную ревизию. [4]

Согласно тем же рекомендациям EAU лапароскопическая нефрэктомия показана при стадии онкологического процесса почки T2 и при интраренальных малых новообразованиях, когда органосохраняющая операция не выполнима. [6] Расширенную нефрэктомию целесообразно выполнять при опухолевом тромбозе.

Следует отметить, что категория опухоли почки T1 достаточно гетерогенна, так как среди данных опухолей насчитывается 20% доброкачественных опухолей, 20% агрессивных форм рака и 60% опухолей низкого злокачественного потенциала. Поэтому современная онкоурология предлагает большой выбор малоинвазивных хирургических вмешательств: [6]

температурное воздействие (радио-частотная абляция, криодеструкция);
лапароскопическая и роботическая хирургия (резекция);
активное наблюдение и поисковые методики (лазер, фокусированный ультразвук — HIFU).

В зависимости от распространённости опухоли применяются следующие методы лечения рака почки:

хирургический (если опухоль не выходит за пределы почки);
хирургический метод + адъювантная (профилактическая) терапия (если опухоль поражает окружающие органы и сосуды);
симптоматический, хирургический метод, химиотерапия, гормонотерапия, цитокиновая иммунотерапия и таргетная терапия (при метастазазировании).

Иммунная терапия

Уничтожать раковые клетки способны иммунотерапевтические препараты:

цитокины (интерлейкин-2, альфа-интерферон);
ингибиторы контрольных точек иммунитета (ниволумаб, пембролизумаб и др.).

Цитокины — вещества, подобные природным протеинам-активаторам иммунной системы. Такой препарат этой группы как интерлейкин-2 (IL-2) часто используется при лечении рака почки. Он стимулирует рост и активирует Т-лимфоциты (иммунные клетки), которые способствуют разрушению раковых клеток. Но у данного препарата есть серьёзные побочные эффекты. Более эффективным цитокином считается интерферон альфа-2а. При этом совместное применение этого и вышеуказанного препарата поможет достичь максимального эффекта от лечения. Применение ингибиторов контрольных точек иммунитета организм пациента переносит достаточно хорошо, при этом побочные эффекты почти не возникают. [6]

Таргетная терапия лекарственными препаратами воздействует на определённые биологические мишени и факторы, способствующие росту опухоли почки. Уникальность таргетных препаратов — в их целевом воздействии на поражённые клетки организма и минимальном влиянии на общее состояние пациента. Они наименее токсичны. Помимо вышеперечисленного были изобретены такие препараты, как ингибиторы ангиогенеза, способствующие лечению метастазов при почечно-клеточном раке. К ним относятся сунитиниб, сорафениб и др. Они препятствуют формированию новых микрососудов.

Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты обычно не являются препаратом первой линии при лечении почечно-клеточного рака, но они могут быть рекомендованы, если другие варианты терапии не дают адекватных результатов. Данный метод применяется до и после проведения операции. В частности при РП используются следующие препараты, препятствующие развитию опухоли: метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин, комбинация гемцитабина с препаратами платины. Однако следует признать, что ни одно из этих средств не является достаточно эффективным при лечении почечно-клеточного рака. [6]

Лучевая терапия

Данный метод следует применять для снижения риска развития повторного появления локальной формы РП после проведения операции. Чаще всего лучевая терапия при почечно-клеточном раке предназначена для улучшения качества жизни пациента. Например, она снижает болевые симптомы при возникновении метастазов в костях (примерно в 80% случаев). Дозы облучения при этом могут быть следующими:

10 раз по 3 Гр в течение двух недель;
5 раз по 4 Гр в течение одной недели.

Гормональная терапия

Гормонотерапия замедляет рост клеток опухоли. Для этого используются такие гормональные препараты как медроксипрогестерон, тамоксифен.

Эффективное лечение РП предполагает использование нескольких терапевтических методов Однако самый эффективный — хирургическое вмешательство.

Лечение рака почки у детей

Лечение детей с нефробластомой комбинированное — состоит из операции и химиотерапии. Чаще сперва проводят курс химиотерапии, чтобы уменьшить размер опухоли и сделать её более операбельной. Иногда лечение сразу начинается с операции. Её цель — удалить опухоль и возможные метастазы. Как правило, после операции продолжают (или начинают) химиотерапию.

Шансы вылечить ребёнка от нефробластомы очень велики. Прогноз у детей, больных нефробластомой, зависит от стадии заболевания и гистологического варианта опухоли.

Прогноз неблагоприятный при разрыве опухоли и при опухолях высокого риска (IV стадии) [10] .

Прогноз. Профилактика

Благоприятность прогноза РП зависит от того, насколько рано его обнаружили:

при выявление РП I стадии (Т1) шанс на пятилетнюю выживаемость достаточно высок;
при II стадии РП шанс на пятилетнюю выживаемость снижается до 50%;
при III и IV стадиях РП шанс на пятилетнюю выживаемость составляет всего 5-20%.

Сколько живут после операции при раке почки

Согласно мировой статистике, пятилетняя выживаемость пациентов с РП, перенёсших оперативное лечение составляет:

при I стадии — 81%;
при II стадии — 74%;
при III стадии — 53%;
при IV стадии — 8%. [4][6]

К сожалению, на данный момент эффективные профилактические методы при РП не разработаны. [6] Однако предупредить появление РП может отказ от курения, контроль веса и правильно питание (при этом в рационе должны преобладать продукты, содержащие белки, а также фрукты и овощи).

Что такое мочекаменная болезнь (камни в почках)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ротова Антона Евгеньевича, уролога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Ротова Антона Евгеньевича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Мочекаменная болезнь (Urolithiasis) — это хроническое заболевание, при котором в почках и мочевых путях образуются камни. Обычно протекает без симптомов, пока камень не начинает перемещается по почке или не переходит в мочеточник — трубку, соединяющую почки и мочевой пузырь. Камень, застрявший в мочеточнике, может блокировать отток мочи и вызывать дискомфорт, жжение при мочеиспускании, резкую боль в боку, спине, под рёбрами, в нижней части живота и паху. В таком случае нужно немедленно обратиться к врачу, иначе могут возникнуть осложнения — отсутствие мочеиспускания из-за непроходимости мочевых путей, острая почечная недостаточность, инфекции мочевыводящих путей и сепсис. При своевременном лечении прогноз благоприятный [13] [14] .

Эпидемиология

Согласно статистике, мочекаменная болезнь (МКБ) занимает второе место в структуре урологических заболеваний в Украине, уступая лишь инфекционно-воспалительным болезням органов мочеполовой системы. [1] Актуальность нашей темы связана не только с высокой распространенностью мочекаменной болезни, но и с непредсказуемостью ее течения, и с риском серьезных осложнений. Многие люди не догадываются о наличии у них камней в почках до первого приступа почечной колики, возникающего на фоне «полного здоровья». Если своевременная и квалифицированная помощь в этом случае опаздывает, то последствия могут быть самые печальные, вплоть до потери почки.

Этиология

Предрасполагающими факторами развития мочекаменной болезни являются врождённые или приобретённые нарушения обмена веществ.

Другие причины мочекаменной болезни:

нерациональное питание — избыточное употребление животного и растительного белка, недостаток овощей и фруктов, некоторых витаминов и микроэлементов;
недостаточное употребление жидкости (минимальная рекомендуемая норма в сутки для здорового человека — 1,5 литра, для пациента с мочекаменной болезнью — не менее 2,5 литров), некачественная «жесткая» вода;
малоподвижный образ жизни;
экзогенные факторы — сухой жаркий климат, частые перегревания и т. д.

Как образуются камни

Камни в мочевом пузыре образуются, когда мочевой пузырь регулярно не опорожняется полностью. В результате моча становится концентрированной, возникают центры кристаллизации и появляются камни. Также к образованию кристаллов в моче может приводить избыток растворённых минеральных солей и недостаток коллоидов — мелкодисперсных белковых веществ.

Симптомы мочекаменной болезни

Почечная колика

Боль (почечная колика) изначально локализуется в поясничной области, отдавая вниз живота, иногда — в половые органы, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль бывает такой сильной, что пациент «не может найти себе места», мечется до приезда скорой помощи.

Коралловидный нефролитиаз

Коралловидный нефролитиаз — это образование крупных камней с отростками, заполняющими коллекторную систему почки. Коралловидные камни почек могут проявляться длительной тупой, ноющей болью невысокой интенсивности в поясничной области и также примесью крови в моче, особенно после физической нагрузки или длительной ходьбы/бега.

Гематурия

Частым спутником почечной колики является примесь крови в моче, поэтому при возникновении таких приступов рекомендуется мочиться в банку контролировать цвет мочи и отхождение камней.

Хроническая почечная недостаточность

На поздних стадиях, когда функция почек нарушается и развиваются явления хронической почечной недостаточности, страдает общее самочувствие, возникает слабость, утомляемость, ухудшается аппетит. В этот период зачастую повышается артериальное давление, беспокоят головные боли.

При присоединении воспалительного процесса отмечается повышение температуры тела (иногда до высоких цифр, свыше 38-39 градусов), сопровождающееся ознобом. [3]

Особенности протекания болезни у мужчин и женщин

Существенных гендерных различий в течении мочекаменной болезни нет.

Симптомы в зависимости от расположения камней

Симптомы камней в почечной чашечке. Образование камней в почечной чашечке, как правило, никакими симптомами не сопровождается.

Симптомы камней в почечной лоханке. Камни лоханки вызывают непостоянные тупые, ноющие боли, в моче обнаруживается примесь крови.

Камни в мочеточниках. Камни мочеточников тоже вызывают боли, но гораздо более сильные, приступообразные.

Камни в мочевом пузыре. Камни мочевого пузыря проявляются расстройствами мочеиспускания (учащённое, затруднённое, закладывание струи), также бывает примесь крови в моче.

Что может вызвать обострение

К приступу почечной колики приводит смещение камня в мочеточник. Такое смещение часто возникает после физической нагрузки, длительной езды по неровной дороге, употребления алкоголя.

Патогенез мочекаменной болезни

Коварство этого заболевания в том, что в течение длительного времени человек может не догадываться об образовании у него в почках камней, то есть болезнь протекает скрытно. Манифестация наступает в тот момент, когда камень начинает смещаться, нарушая при этом естественный отток мочи, что сопровождается приступом интенсивных болей, называемых почечной коликой. [4] Обычно приступ возникает после физической нагрузки, длительной дороги (особенно на поезде), употребления алкоголя. Нередко эти факторы встречаются на отдыхе, грозя превратить отпуск в борьбу за выживание (в прямом смысле).

Классификация и стадии развития мочекаменной болезни

Камни делятся по составу:

Оксалаты — самый распространённый тип камней. Образуются в почках вследствие избытка кальциевых солей щавелевой кислоты. Оксалаты — камни большой плотности, поэтому их легко диагностировать как на УЗИ, так и при рентгенологическом исследовании. Оксалаты имеют шипы, которые часто царапают слизистую оболочку мочевыводящих путей, из-за чего в моче могут появиться эритроциты.
Ураты — встречаются у 5–15 % людей, страдающих мочекаменной болезнью. Ураты состоят из мочевой кислоты и её солей, они твёрдые и гладкие, бежевого или светло-оранжевого цвета. Из-за малой плотности они не видны на рентгеновских снимках. Их диагностируют с помощью УЗИ и лабораторного анализа мочи.
Фосфатные камни состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Фосфаты — гладкие или немного шероховатые конкременты белого цвета с мягкой консистенцией. Чаще всего они образуются в щелочной моче при нарушении обмена веществ. Обнаружить их можно, сделав анализ мочи.
Другие более редкие камни, например струвитные камни — конкременты, которые образуются в результате застоя мочи или жизнедеятельности бактерий.

Следует заметить, что более половины камней имеют смешанный состав.

По локализации выделяют:

камни почек;
мочеточника;
мочевого пузыря.

Также выделяют отдельную форму — коралловидный камень. Коралловидным камнем называют образование крупного размера, которое постепенно заполняет отростками лоханку и чашечки почки, принимая неправильную форму. На поздних стадиях камень приводит к деформации почки и нарушению её функции.

Осложнения мочекаменной болезни

Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с камнями благодаря современным технологиям, в практике уролога все еще встречаются осложнения мочекаменной болезни. К ним относятся стойкое нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз). При гидронефрозе препятствие для оттока мочи проводит к расширению полостной системы почки и к постепенному угнетению ее функционального состояния (вплоть до полной атрофии). Коварство заключается в том, что на этом этапе боли, как правило, уже стихают, и человек практически ничего не чувствует и, соответственно, не обращается к врачу.

Мочекаменная болезнь и присоединение инфекции различного генеза

Грозным осложнением мочекаменной болезни является острый пиелонефрит, способный в течение короткого времени перейти в гнойную фазу, что может потребовать срочного хирургического вмешательства, вплоть до удаления пораженной почки. [5]

Рецидивирующий характер камнеобразования при отсутствии адекватного лечения приводит к хроническому воспалительному процессу — хроническому пиелонефриту, поражающему, как правило, обе почки. Исходом длительного воспаления может быть потеря функциональной активности, сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью гемодиализа. [6]

Диагностика мочекаменной болезни

К какому врачу обратиться

При появление симптомов мочекаменной болезни следует обратиться к урологу.

УЗИ почек

Для своевременного выявления камней достаточно ежегодно проходить УЗИ почек. При возникновении приступа почечной колики УЗИ также является основным методом диагностики.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография органов мочевой системы (даже без внутривенного контрастирования) обладает более высокой чувствительностью, чем УЗИ, позволяя обнаружить до 95% камней. [2]

Лучевая диагностика

Экскреторная (или внутривенная) урография дает ценную информацию по анатомическим особенностям почек и верхних мочевых путей. Камни, не содержащие солей кальция (например, уратные или цистиновые), не видны на рентгеновской пленке (поэтому их называют рентгенонегативными). [3] [7]

При наличии крупных и коралловидных камней может проводиться сцинтиграфия почек — современный метод лучевой диагностики. Метод заключается во введении в организм радиоактивных изотопов и получении изображения, благодаря испускаемому ими излучению.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования (общий анализ утренней мочи, биохимический анализ крови и суточной мочи) позволяют выявить сопутствующий воспалительный процесс (пиелонефрит), оценить функциональное состояние почек, наличие обменных нарушений, повышенную концентрацию камнеобразующих солей и минералов.

Лечение мочекаменной болезни

Общие принципы терапии

Лечение мочекаменной болезни зависит от размеров и места расположения камня (почка, мочеточник или мочевой пузырь), состояния и особенностей мочевых путей (например, сужений или фиксированных изгибов, затрудняющих отхождение камня), наличия осложнений.

В лёгких случаях, если камни небольшого размера (обычно, до 5 мм), может применяться медикаментозная камнеизгоняющая терапия с назначением мочегонных, спазмолитиков и обезболивающих препаратов. [2]

Консервативное лечение

Диетотерапия. Диета имеет очень важное значение для предотвращения повторного образования камней в почках. Всем пациентам с мочекаменной болезнью для нормализации обменных процессов рекомендуется ограничение поваренной соли до 5-6 граммов в сутки (пищу готовят без соли и подсаливают уже в тарелке), ограничение животного и растительного белка (до 1 грамма на кг массы тела). При уратных камнях (то есть состоящих из солей мочевой кислоты), помимо названных диетических ограничений, не рекомендуются темные сорта пива, красное вино, соленья, копчености, субпродукты, кофе, какао и шоколад.

Для ускорения самостоятельного отхождения камней рекомендуется обильное питье в сочетании с физической нагрузкой.

Фитотерапия. Для профилактики и лечения мочекаменной болезни широко применяются средства растительного происхождения. Чаще используют «Цистон» и «Канефрон». Препараты обладают диуретическим, противоспалительным и литолитическим действием, но при крупных камнях в почках всё равно потребуется более серьёзное лечение, самоназначение таких лекарств без консультации врача может привести только к потере времени.

Из народных методов лечения эффективна эрва шерстистая, или пол-пала (лат. Aerva lanata). Растение особенно полезно при оксалатных камнях.

Цитратные смеси. Некоторые виды мочевых камней (например, ураты) хорошо поддаются растворению с помощью так называемых цитратных смесей («Блемарен» или «Уралит-У»). В основе этого метода лежит повышение растворимости уратных камней при смещении кислотности мочи (рН) в щелочную сторону. Процесс растворения довольно длительный и трудоемкий, требует регулярного контроля за рН (индикаторные полоски прилагаются к упаковке), но при правильном подходе позволяет полностью избавиться от камней без дополнительного вмешательства. [10]

Литотрипсия

Дистанционная литотрипсия (или бесконтактное дробление камней) — уникальный метод избавления от камней почек и мочеточников, когда камни разрушаются прямо в организме без введения инструментов. Дробление осуществляется с помощью специального аппарата — литотриптора. Литотрипсия применяется при терапии МКБ при наличии небольших камней в почках.

Раньше такие комплексы за счет своей дороговизны устанавливались только в крупных научных центрах и больницах, но сегодня метод более доступен, в том числе и в коммерческих клиниках. Современный аппарат для дистанционной литотрипсии представляет собой достаточно компактный генератор ударных волн, совмещенный с устройством для наведения на камень.

Конструктивно возможно ультразвуковое или рентгеновское наведение. При этом, ультразвуковое наведение выгодно отличается отсутствием ионизирующего излучения (лучевой нагрузки) и возможностью непрерывного контроля за разрушением камня в режиме реального времени. Кроме того, с помощью ультразвука можно навестись на рентгенонегативные камни (то есть, невидимые для рентгеновских лучей). Процедура дробления занимает, как правило, не более часа и не требует серьезного обезболивания. В последнее время дистанционную литотрипсию проводят амбулаторно, то есть без госпитализации.

Во время дробления камень под действием ударных волн разрушается на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно отходят по естественным мочевым путям. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, часто назначаются спазмолитические и мочегонные препараты. С помощью дистанционной литотрипсии можно эффективно разрушать камни почек относительно невысокой плотности размерами до 2 см. [2]

Хирургическое лечение

Трансуретральная контактная литотрипсия. Когда камень застревает в мочеточнике и блокирует отток мочи, что проявляется рецидивирующими приступами почечной колики, плохо снимающимися с помощью обычных лекарственных препаратов, для быстрого удаления камня и восстановления оттока мочи применяется эндоскопическое вмешательство — трансуретральная контактная литотрипсия. Как следует из названия, при этой операции, выполняемой через уретру (мочеиспускательный канал), инструмент под контролем зрения подводится непосредственно к камню и последний разрушается контактным способом — лазером, ультразвуком или пневматическим зондом.

Преимуществом контактной литотрипсии является полное разрушение и удаление камня сразу во время операции, восстановление оттока мочи и отсутствие этапа отхождения фрагментов. В некоторых случаях, для дополнительного дренирования верхних мочевых путей, после операции в мочеточник устанавливается пластиковый катетер (внутренний стент).

Контактная литотрипсия выполняется, как правило, под спинальной анестезией и требует кратковременной госпитализации. Дополнительным преимуществом трансуретральной литотрипсии является возможность одновременно устранить сужения или фиксированные изгибы мочеточника ниже камня, которые могут быть непреодолимым препятствием для отхождения камней (или даже фрагментов после дистанционного дробления).

Перкутанная нефролитотрипсия. Крупные и плотные камни почек, разрушить которые с помощью дистанционной литотрипсии не представляется возможным, сегодня удаляются через небольшой прокол в пояснице. Эта операция называется перкутанная нефролитотрипсия. Под ультразвуковым и рентгеновским наведением в почку через прокол вводится инструмент, с помощью которого под контролем зрения производится разрушение камня и извлечение фрагментов. Как и при трансуретральной контактной литотрипсии, разрушение достигается с помощью лазера, ультразвука или пневматического зонда. Таким методом можно разрушить камни любых размеров и плотности. Правда, в некоторых случаях для этого приходится делать дополнительные проколы. Операция часто заканчивается установлением в почку через имеющийся прокол тонкой дренажной трубки (нефростомы), которая удаляется через несколько дней. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется, как правило, под общим наркозом и требует госпитализации на срок от 3 до 5 дней.

Наиболее современной модификацией этой операции является миниперкутанная лазерная нефролитотрипсия. Основным отличием является использование миниатюрных инструментов диаметром около 5 мм, что примерно в два раза меньше традиционных. Таким образом, прокол в коже становится практически незаметным, срок восстановления сокращается, также как и вероятность осложнений.

Трансуретральная контактная литотрипсия. Еще одним современным и малоинвазивным методом удаления камней из почек и мочеточников является гибкая трансуретральная контактная литотрипсия (или фиброуретеронефролитотрипсия, или ретроградная интраренальная хирургия). Главным преимуществом этого метода является отсутствие разрезов и проколов, то есть повреждения кожных покровов. Гибкий миниатюрный инструмент, снабженный активно-подвижным кончиком с высококачественной видеокамерой, вводится через естественные мочевые пути (мочеиспускательный канал).

В зависимости от задачи, инструмент проводится в мочеточник или в почку, доводится до камня. Последний с помощью лазера разрушается в «пыль» (dusting effect), что не требует извлечения фрагментов — они отмываются током жидкости во время операции. Данный метод идеально подходит для относительно некрупных и плотных камней почек, особенно множественных, расположенных в разных чашечках. [2] Гибкость фиброуретерореноскопа позволяет провести его через сужения и фиксированные изгибы, без риска повреждений. Главным же недостатком этой технологии является очень высокая стоимость оборудования. Поэтому далеко не все даже крупные урологические центры имеют у себя в арсенале фиброуретерореноскоп.

Лапороскопия. При камнях почек и мочеточников метод применяется довольно редко, в основном при сочетании мочекаменной болезни с аномалиями мочевых путей (например, крупный камень лоханки и сужение лоханочно-мочеточникового сегмента), когда нужно одновременно удалить камень и устранить аномалию. [11]

Сегодня открытые операции (то есть выполняемые через разрез кожи) практически полностью вытеснены из арсенала средств для удаления мочевых камней. Это позволило сделать хирургическое лечение мочекаменной болезни быстрым, легким и безопасным, что особенно важно, учитывая склонность заболевания к рецидивам.

Лечение инфекционных осложнений

Лечение инфекционных осложнений проводится с помощью антибиотиков и противовоспалительных препаратов. По показаниям выполняют дренирование мочевых путей.

Как распознать и лечить мочекаменную болезнь у детей

Диагностику проводят с помощью УЗИ и анализа мочи. Лечение такое же, как у взрослых.

Почему обостряется мочекаменная болезнь у беременных и как её лечить

МКБ при беременности обостряется из-за нарушения оттока мочи из почек, а также изменения минерального обмена. Лечение во время беременности проводят только в крайнем случае, при камнях мочеточника и болевом синдроме. Преимущество имеют эндоскопические методы (установка стента, эндоскопическое удаление камня).

Можно ли растворить камни в почках

Растворить можно только ураты. Эти камни хорошо поддаются растворению с помощью цитратных смесей («Блемарен» или «Уралит-У»).

Реабилитация

Особой реабилитации не требуется. Проводится контроль анализов мочи и контроль УЗИ по показаниям. Рекомендовано обильное питьё.

Прогноз. Профилактика

Правильное и своевременно проведенное лечение позволяет быстро и безопасно избавиться от камня и предотвратить осложнения. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, особое внимание должно быть уделено предотвращению повторного образования камней.

Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью определяет важность профилактики этого заболевания. Особое значение это имеет у людей с наследственной предрасположенностью к образованию мочевых камней.

Основными методами профилактики являются:

употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 литров в сутки для здорового человека и не менее 2,5 литров для пациентов с мочекаменной болезнью);
правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением клетчатки, овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов;
регулярная физическая активность, занятие спортом.

Пациентам с мочекаменной болезнью необходимо в обязательном порядке определить состав мочевых камней. Наиболее надежным способом является химический анализ отошедшего (или удаленного) камня. В зависимости от состава (ураты, фосфаты или оксалаты) врач подберет соответствующую диету и медикаменты.

При двухстороннем рецидивном характере камнеобразования, когда предполагаются серьезные обменные нарушения в организме, нужно попытаться установить и, по возможности, устранить эти нарушения. С этой целью часто назначается биохимический анализ суточной мочи на кальций, фосфаты, ураты, цитраты и оксалаты, биохимический анализ крови (кальций, фосфор, магний, паратиреоидный гормон). Также очень важно регулярно, 1-2 раза в год, делать УЗИ почек, что позволит выявить мелкие камни на ранней стадии, когда их можно вывести с помощью медикаментов, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам.