Панкреатит последствия. Важно знать.

Неприятные ощущения в левой половине живота после обильного застолья испытывали многие. Но они не сравнятся с тем, что чувствуют пациенты с приступом острого панкреатита: сильная боль, которая будто обручем опоясывает живот, и не проходит в любом положении. А еще тошнота, рвота и даже повышение температуры. Отчего же возникает панкреатит, как уточнить диагноз и не допустить его обострения — разбираемся в этой статье.

Болезнь «богатого» стола

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот небольшой, но очень важный орган находится за желудком и вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, а еще гормоны, регулирующие процесс переработки глюкозы. В результате воспаления ферменты, которые в норме способствуют расщеплению сложных углеводов, белков и жиров в кишечнике, активируются прямо в поджелудочной железе и начинают переваривать ее саму.

Обычно панкреатит — острое состояние. Пик обращений за медицинской помощью с жалобами на сильную боль в верхней части живота, тошноту, неукротимую рвоту, повышение температуры и учащенное сердцебиение, приходится на период после праздников. Застолья с обильной жирной пищей и алкоголем провоцируют острый панкреатит или рецидив хронического.

Острое заболевание обычно длится несколько дней и проходит на фоне лечения. Если в дальнейшем соблюдать врачебные рекомендации, правильно питаться и вести здоровый образ жизни, панкреатит не вернется.

У некоторых людей заболевание переходит в хроническую форму. Пациента беспокоят регулярная боль в животе, особенно усиливающаяся после еды, похудение. Также стул меняет консистенцию и приобретает резкий запах из-за того, что белки, жиры и сложные углеводы не перевариваются.

Тяжелые последствия

Острый панкреатит может вызвать серьезные осложнения. Пищеварительные ферменты не только активируются в поджелудочной железе, что приводит к разрушению ее ткани – некрозу, но и попадают в кровь, которая разносит их по всему организму. В этот период мы можем увидеть увеличение уровня панкреатических ферментов в крови: липазы и панкреатической амилазы .

Поврежденная поджелудочная железа становится уязвимой для бактерий. Инфекционный процесс при панкреонекрозе запускает круг воспаления, которое требует интенсивного лечения, а иногда и хирургического вмешательства. Воспаление с разрушением тканей приводит к кровотечениям и перитониту. В процессе выздоровления после острого панкреатита (панкреонекроза) в поджелудочной могут сформироваться псевдокисты — карманы с жидкостью.

Есть все подряд и не полнеть — мечта многих. Но для пациентов с панкреатитом это настоящая беда. Поврежденная поджелудочная вырабатывает меньше ферментов, которые необходимы для расщепления и переработки питательных веществ из пищи. Это приводит к диарее и нарушению усвоения питательных веществ.

Поджелудочная вырабатывает не только ферменты, но и жизненно необходимые гормоны: инсулин и глюкагон. Повреждение клеток железы, синтезирующих инсулин, может привести к развитию инсулинозависимого сахарного диабета.

Еще одно грозное последствие панкреатита — рак поджелудочной железы. Хроническое воспаление — значимый фактор риска развития этой патологии.

Почему возникает панкреатит

Когда пищеварительные ферменты активируются еще в поджелудочной железе, они раздражают ее клетки и вызывают воспаление. При повторных приступах панкреатита происходят новые повреждения ткани железы, что приводит к хроническому воспалению. Это ведет к замещению функциональной ткани железы рубцовой, и функция органа снижается. Как результат — проблемы с пищеварением и сахарный диабет.

Нередкая причина острого панкреатита — алкоголь. Спиртное вызывает повышенную секрецию ферментов, если это сочетается со спазмом сфинктера выводного протока поджелудочной железы, то обострение неизбезно.

Может возникнуть панкреатит и в результате приема некоторых лекарств. Этому способствуют индивидуальная чувствительность к действующему веществу препарата или иммуно-опосредованная реакция на его применение. Чаще всего лекарственный панкреатит связывают с приемом некоторых НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), антибиотиков и диуретиков. Поэтому любые, даже безрецептурные препараты лучше принимать после консультации специалиста.

Есть и более редкие состояния, которые могут привести к острому панкреатиту. Среди них последствия операций на брюшной полости, травмы живота, ожирение и кистозный фиброз. Иногда причину так и не находят.

Зона риска

В первую очередь приступа острого панкреатита стоит бояться тем, кто злоупотребляет алкоголем. У курильщиков вероятность развития хронического воспаления поджелудочной в три раза выше, чем у некурящих. Хорошая новость заключается в том, что отказ от сигарет снижает риск примерно наполовину.

Также панкреатит грозит людям, которые страдают ожирением и сахарным диабетом. Особенно внимательно стоит следить за здоровьем тем, у кого в семье есть больные хроническим панкреатитом.

Постановка диагноза для опытного врача обычно не составляет труда, так как симптомы воспаления поджелудочной весьма специфичны. Но для его подтверждения всегда назначают анализ крови на ферменты: амилазу, панкреатическую амилазу и липазу. Повышение этих показателей указывает на острый панкреатит. Иногда прибегают к исследованию содержания амилазы в моче. Для этого используют анализ на диастазу мочи.

Для выяснения причины панкреатита проводят УЗИ брюшной полости, чтобы выявить камни в желчном пузыре и воспаление поджелудочной железы. С этой же целью могут сделать магнитно-резонансную (МРТ) или компьютерную томографию (КТ).

При хроническом панкреатите нередко назначают анализы кала на уровень панкреатической эластазы. Это фермент, выделяемый поджелудочной железой в просвет кишечника. Если его уровень ниже нормы, значит, функция поджелудочной снижена.

Больше не нужно голодать

Многие россияне слышали врачебную присказку, которая касается общих принципов лечения панкреатита и гласит: «холод, голод и покой». Зарубежные исследования последних лет показывают, что долго голодать вовсе не обязательно. Сегодня врачи рекомендуют начинать есть, как только улучшится самочувствие и прекратится рвота.

Конечно, не стоит набрасываться на шашлык. По мере уменьшения воспаления и стихания боли можно начать пить компоты и есть мягкую диетическую пищу. Со временем можно вернуться к обычному питанию.

Приступ острого панкреатита требует обращения к врачу. Врачи установят причину развития заболевания. Если всему виной камни в желчном пузыре или протоках, может потребоваться операция. В случае панкреатита, спровоцированного приемом лекарств, врачам придется искать альтернативные препараты. А если причина воспаления поджелудочной — злоупотребление спиртным, то медики порекомендуют лечиться от алкогольной зависимости. Хронический панкреатит неуклонно ведет к снижению функций поджелудочной железы. Поэтому таким пациентам назначают прием ферментов для улучшения пищеварения.

Что съесть, чтобы не обострять

При любой форме панкреатита рекомендована диета. Она необходима не только для профилактики рецидива болезни, но и для того, чтобы обеспечить организм всеми необходимыми питательными веществами, учитывая снижение активности пищеварительных ферментов.

Лучше отказаться от жирной и жареной пищи. Выбирать постные сорта мяса, добавить в рацион больше растительных жиров, а животные — сократить. Рекомендуется употреблять молоко, сыр и творог пониженной жирности. Акцент стоит сделать на свежих фруктах, ​​овощах и цельнозерновых продуктах. А еще врачи рекомендуют пациентам с хроническим панкреатитом пить больше жидкости и не злоупотреблять рафинированными продуктами и сладостями, чтобы снизить риск развития сахарного диабета.

Даже если причиной острого панкреатита стал не алкоголь, целесообразно прекратить употреблять его на время выздоровления. Если вы курите, бросьте. Если не курите, не начинайте.

врач клинической лабораторной диагностики, врач-онколог, специалист научно-консультационного отдела лаборатории KDL. Стаж работы 15 лет

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Это небольшой орган позади желудка, рядом с начальной частью тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишкой. На поджелудочную железу возложено две основных функции: синтезирует инсулин с глюкагоном, плюс вырабатывает пищеварительные соки с активными ферментами, которые помогают переваривать пищу. Эти ферменты поступают в кишечник под действием нервных импульсов. Панкреатит возникает, когда ферменты повреждают поджелудочную железу, что вызывает воспаление. Возможен как острый, так и хронически протекающий панкреатит – симптомы и лечение у взрослых этих форм существенно отличаются, и нужны разные подходы в диагностике. Но важно знать – любая форма серьезна и может привести к осложнениям.

Острый панкреатит: характерные особенности

Острый панкреатит возникает внезапно и является кратковременным состоянием. Большинство людей с острым панкреатитом выздоравливают при правильном лечении, симптомы стихают через несколько дней. У некоторых людей может быть более тяжелая форма острого панкреатита, которая требует длительного пребывания в больнице, а иногда – и оперативного вмешательства.

Хронический панкреатит: необратимые изменения

Хронический панкреатит – это длительное, прогрессирующее состояние. Поджелудочная железа постепенно повреждается все сильнее и сильнее, симптомы могут периодически усиливаться, требуется постоянное лечение поджелудочной железы.

Кто чаще болеет панкреатитом?

Хотя воспалительный процесс возможен у любого человека, начиная с маленьких детей и заканчивая стариками, некоторые группы людей чаще страдают от острого или хронического панкреатита. Так, известно, что:

• Мужчины чаще болеют панкреатитом, чем женщины.
• Люди, у которых в семье есть родственники с диабетом или панкреатитом, также рискуют заболеть острой или хронической формой этой патологии.
• Пациенты, страдающие желчнокаменной болезнью, чаще других заболевают и панкреатитом.

Кроме того, факторами, предрасполагающими к воспалению поджелудочной железы, считаются сахарный диабет, высокие концентрации триглицеридов в плазме, аномалии строения поджелудочной железы, определенные аутоиммунные состояния, кистозный фиброз. Часто возникает панкреатит при наличии ожирения, неумеренном потреблении алкогольных напитков и у курильщиков.

Осложнения панкреатита без лечения: симптомы

Обе формы панкреатита, если их своевременно не лечить, могут привести к осложнениям, которые включают сужение, закупорку желчевыводящих путей или протоков самой поджелудочной железы. Возможны псевдокисты, фиброз тканей железы, развитие панкреонекроза – расплавление тканей железы с излитием ее соков с активными ферментами в брюшную полость, что провоцирует перитонит. Без немедленного хирургического лечения симптомы быстро нарастают, возможна гибель пациента.

Повторные эпизоды острого воспаления в тканях железы, особенно не долеченные, могут вести к хроническому процессу. Длительное нарушение работы железы и выделения пищеварительных ферментов приводит к патологиям пищеварения, синдрому мальабсорбции и потере веса.

Панкреатит: симптомы и лечение у взрослых

Важно, чтобы каждый человек знал, как себя проявляет панкреатит: симптомы и лечение у взрослых могут различаться в зависимости от формы болезни. Для острого процесса типична высокая температура, на фоне которой учащается сердцебиение и проступает холодный пот. Возникает мучительная, острейшая боль в животе, которая может отдавать в спину или под ребра, она сопровождается повторной рвотой или тошнотой, которые не уменьшаются со временем. Обычно приступ возникает после переедания, приема острого или жирного, злоупотребления алкоголем.

Проявления хронического панкреатита в целом похожи, особенно при обострениях. Кроме того, типична постоянная боль подложечкой, вверху живота, которая провоцируется малейшими отклонениями от строгой диеты. Также формируются диарея и потеря веса, что связано с неспособностью поджелудочной железы синтезировать достаточное количество ферментов для расщепления и усвоения пищи.

Лечение поджелудочной железы

Если развился панкреатит, нужно немедленное лечение поджелудочной железы, чтобы как можно скорее подавить воспаление и нормализовать работу органа по производству пищеварительных ферментов. При остром воспалении или в стадию обострения хронического процесса лучше лечиться в стационаре, под наблюдением врачей. Это поможет вовремя распознать возможные осложнения и устранить их.

Курс лечения может включать:

• Обезболивающие препараты, чтобы устранить мучительную боль, рвоту.
• Антибиотики, если причиной стало инфекционное воспаление.
• Внутривенное введение жидкостей – глюкозы, витаминов и солевых растворов, чтобы временно разгрузить пищеварение и дать поджелудочной железе отдых.
• Строгую диету на длительное время, чтобы нормализовать работу органа, устранить отек протоков и воспалительные явления.

Если причиной панкреатита стали камни, блокирующие отток желчи или закупорившие проток поджелудочной железы, понадобится оперативное лечение. В дальнейшем, по мере восстановления назначаются ферментные препараты, которые помогают организму получать достаточное количество питательных веществ из потребляемой пищи.

Новое в лечении боли

Самым мучительным симптомом при панкреатите, бесспорно, является боль. Ее трудно купировать, так как она плохо реагирует на обычные обезболивающие средства, помогают только опиаты. Исследователи из Technical University of Munich определили причину столь сильных болевых ощущений – ею оказался специфический фермент, влияющий на нервные окончании органа.

В ходе многолетних исследований ученые выявили этот болевой медиатор – нейрональную синтетазу оксида азота (сокращенно nNOS), и начали разработку эффективных препаратов, которые его могут заблокировать. В экспериментах на мышах ученые применили ингибитор nNOS, что позволило уменьшить боль. Препарат на сегодня имеет статус экспериментального, но в ближайшее время планируются его клинические испытания.

Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, с проявлениями в виде необратимых измененийструктуры органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение его функции.

Поджелудочная железа осуществляет важные функции:

• секрецию большинства пищеварительных ферментов
• выработку инсулина (гормона, при недостаточности которого развивается сахарный диабет)

В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза.

Причины развития панкреатита

Наиблее часто встречающаяся причина развития хронического панкреатита — употребление алкоголя, причем качество и сырье, из которого сделан напиток, не имеют значения.

Другие причины

1. Токсины и факторы метаболизма:
   • злоупотребление алкоголем
   • курение
   • повышенное содержание кальция в крови (развивается у больных с опухолью паращитовидных желез)
   • избыточное питание и употребление жирной пищи
   • дефицит белков в пище
   • действие медикаментов и токсинов
   • хроническая почечная недостаточность
2. Закупорка протока поджелудочной железы:
   • камнями, находящимися в этом протоке
   • вследствие нарушения работы сфинктера Одди
   • перекрытие протока опухолью, кистами
   • посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, удаления камней и т.д.)
3. Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей.
4. Патология двенадцатиперстной кишки.
5. Последствие острого панкреатита.
6. Аутоиммунные механизмы.
7. Наследственность (мутации генов, дефицит 1-антитрипсина и т.д.).
8. Гельминты.
9. Недостаточное поступление в поджелудочную железу кислорода из-за атеросклероза сосудов, питающих кровью этот орган.
10. Врожденные аномалии развития поджелудочной железы.
11. Идиопатический хронический панкреатит (причину установить не удается).

Симптомы панкреатита

• боль в животе: обычно боль локализуется в эпигастрии и отдает в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед
• тошнота, рвота
• диарея, стеаторея (жирный кал), увеличение объема каловых масс
• вздутие, урчание в животе
• потеря массы тела
• слабость, раздражительность, особенно «на голодный желудок», нарушение сна, снижение работоспособности
• симптом «красных капелек» — появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины и живота.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения хронического панкреатита.

Осложнения хронического панкреатита

При отстутствии лечения к возможным осложнениям хронического панкреатита относятся:

• сахарный диабет
• недостаточность витаминов (преимущественно А, Е, D)
• повышенная хрупкость костей
• холестаз (с желтухой и без желтухи)
• воспалительные осложнения (воспаление желчных протоков, абсцесс, киста и т.д.)
• подпеченочная портальная гипертензия (накопление жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, нарушение работы печени)
• выпотной плеврит (скопление жидкости в оболочках легких)
• сдавление двенадцатиперстной кишки с развитием кишечной непроходимости
• рак поджелудочной железы.

Степени тяжести хронического панкреатита

Различают три степени тяжести хронического панкреатита:

Легкая степень

• обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные
• боль умеренная
• уменьшения массы тела нет
• нет диареи, жирного стула
• копрологические исследования кала в норме (нет нейтрального жира, жирных кислот, мылов)

При легкой степени тяжести хронического панкреатита обычно не требуется длительных курсов приема лекарственных препаратов, так как изменение образа жизни и отказ от вредных привычек зачастую предотвращают возникновение рецидивов.

Средняя степень

• обострения 3-4 раза в год, протекают с длительным болевым синдромом
• может появляться повышение амилазы, липазы в крови
• периодические послабления стула, жирный кал
• есть изменения в копрограмме

При средней степени тяжести хронического панкреатита, необходима строгая диета, более длительные курсы терапии, постоянное наблюдение лечащего врача.

Тяжелое состояние

• частые и длительные обострения с выраженным, длительным болевым синдромом
• частый жидкий стул, кал жирный
• падение массы тела, вплоть до истощения
• осложнения (сахарный диабет, псевдокисты и т.д.)

При тяжелом течении хронического панкреатита необходима постоянная поддерживающая терапия, более сильные лекарственные препараты и строжайшая диета. Зачастую пациенты нуждаются в тщательном наблюдении не только врача гастроэнтеролога, но и врачей других специальностей (эндокринолога, хирурга, диетолога). Возникающие обострения, а также осложнения заболевания несут угрозу жизни пациента и, как правило, являются показанием для госпитализации в стационар.

Наличие хронического панкреатита, вне зависимости от степени тяжести, требует немедленного обращения к врачу, так как без лечения и изменения образа жизни,


процесс будет неуклонно прогрессировать.

Диагностика панкреатита

В Клинике ЭКСПЕРТ существует алгоритм диагностики хронического панкреатита, который включает:

Лабораторные методы:

• выполняются клинический, биохимический анализ крови (особое значение имеет уровень ферментов поджелудочной железы в крови – амилазы, липазы)
• копрограмма — оценивается наличие в кале определенных веществ (жиры, мыла, жирные кислоты и т.д.). В норме они должны отсутствовать, а при хроническом панкреатите, из-за недостаточной выработки железой ферментов для расщепления этих веществ, остаются непереваренными и определяются в кале
• эластаза кала – фермент поджелудочной железы, уровень которого при недостаточной ее работе, снижается
• в определенных случаях важно определение маркеров рака
• При подозрении на наследственный генез заболевания, проводится генетическое обследование больного.

Инструментальные исследования

• УЗИ брюшной полости. Оцениваются признаки воспаления ткани поджелудочной железы, наличия камней в протоках, кальцинатов, кист, опухолей железы. Дополнительно определяются изменения со стороны других органов желудочно-кишечного тракта для исключения осложнений заболевания, а так же сопутствующей патологии.

УЗИ с эластографией здоровой поджелудочной железы

• Дополнительно могут быть назначены КТ и МРТ брюшной полости с холангиографией, РХГП. Необходимы для подтверждения диагноза, а также назначаются при подозрении на наличие патологических образований в поджелудочной железе, закупорке протоков железы камнем, опухолью или кистой.

Лечение панкреатита

Основным лечением хронического панкреатита является диета и отказ от вредных привычек, изменение образа жизни, а также лекарственные препараты:

• средства, снижающие выработку желудком соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы)
• ферментные препараты
• спазмолитики
• при наличии боли – анальгетики, НПВС; если боль чрезвычайно сильная и не устраняется этими препаратами, назначаются наркотические анальгетики.

Необходимо выявление в ходе первичного обследования патологии других органов ЖКТ (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, гепатит, синдром избыточного бактериального роста, дисбиоз кишечника, болезни почек и др.), так как эти заболевания могут являться причиной и/или усугубляющими факторами хронического воспаления поджелудочной железы. В этом случае необходимо лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Решение о срочности и порядке лечение того или иного сопутствующего заболевания принимает лечащий врач.

Если лекарства, принимаемые больным по поводу других заболеваний, могут способствовать развитию болезни, решается вопрос о замене препаратов.

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач гастроэнтеролог.

При выявлении какого-либо механического препятствия оттоку желчи больному показано хирургическое лечение.

Прогноз

Хронический панкреатит представляет собой серьезное заболевание. Однако, при следовании рекомендациям врача-куратора по профилактике обострений (соблюдение диетических рекомендация, профилактические курс лечения и пр.) хронический панкреатит протекает «спокойно», без частых обострений и имеет благоприятный прогноз выживаемости.

При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Профилактика и рекомендации

Профилактика основана на устранении факторов риска, провоцирующих болезнь:

• своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновения панкреатита
• устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма)
• обеспечение рационального питания и режима дня.

Питание при хроническом панкреатите

При панкреатите все блюда делаются из нежирного мяса и рыбы – и то только в отварном варианте. Жареные продукты запрещены. Можно употреблять молочные продукты с минимальным процентом жирности. Из жидкости желательно пить только натуральные соки и компоты и чай.

Полностью исключить следует:

• все виды алкоголя, сладкие (виноградный сок) и газированные напитки, какао, кофе
• жареные блюда
• мясные, рыбные, грибные бульоны
• свинина, баранина, гусь, утка
• копчености, консервы, колбасные изделия
• соленья, маринады, пряности, грибы
• белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, лук, брюква, бобовые, сырые непротертые овощи и фрукты, клюква
• сдобные мучные, черный хлеб
• кондитерские изделия, шоколад, мороженое, варенье, кремы
• сало, кулинарные жиры
• холодные блюда и напитки

Продумать основы питания при хроническом панкреатите, составить диету и учесть пожелания и привычки пациента поможет квалифицированный врач диетолог.

Часто задаваемые вопросы

При хроническом панкреатите поджелудочная железа отмирает?

Хронический панкреатит представляет собой заболевание, характеризующееся воспалением и дистрофией с последующим развитием соединительной ткани в органе и нарушением пищеварительной и эндокринной функции. «Отмирание» железы называется панкреонекрозом и встречается при остром панкреатите, являясь смертельно опасным состоянием

Отчего развивается панкреатит, если я не пью?

Действительно, в большинстве случаев развитие панкреатита обусловлено действием алкоголя, но существуют и другие факторы: желчнокаменная болезнь, заболевания печени, характеризующиеся нарушением образования и оттока желчи, заболевания желудка и 12-перстной кишки, наследственность, сбой в иммунной системе, нарушение кровоснабжения органа, фоновые заболевания: вирусные гепатиты, гемохроматоз, муковисцидоз и пр.

Можно ли вылечить панкреатит?

Хронический панкреатит потому и называется хроническим, что полностью не вылечивается, но правильная врачебная тактика позволяет достичь многолетней ремиссии.

Может ли панкреатит привести к развитию сахарного диабета?

Да, длительное течение панкреатита может привести к развитию не только нарушению пищеварительной функции поджелудочной железы, но и изменению эндокринной с развитием сахарного диабета, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету.

Важно ли соблюдать диету при панкреатите?

Соблюдение диеты является основополагающим фактором для достижения ремиссии.

Истории лечения

История №1

Пациентка Х., 52 года, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после употребления жирной пищи и небольшого количества алкоголя, тошноту, послабление стула.

Из анамнеза известно, что дискомфорт в области над пупком с послаблением стула наблюдался в течение нескольких лет при пищевых погрешностях, но после соблюдения строгой диеты проходили бесследно. По этому поводу женщина не обследовалась. Настоящие жалобы возникли впервые. Кроме того, 20 лет назад в период беременности пациентке говорили о наличии густой желчи при УЗИ. В дальнейшем пациентка не обследовалась, так как ее ничего не беспокоило.

При проведении лабораторно-инструментального обследования были выявлены изменения в анализах крови: повышение СОЭ, активности панкреатической амилазы, а при УЗИ – множественные камни в желчном пузыре.

После купирования болевого синдрома пациентка была направлена на плановое оперативное лечение – удаление желчного пузыря. После успешно проведенной операции, пациентка продолжает наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдает диетические рекомендации, жалоб не предъявляет, показатели нормализовались.

История №2

Пациент Б., 56 лет, обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на периодический интенсивный болевой синдром опоясывающего характера без видимых причин, сопровождающийся тошнотой и поносом. На предыдущем этапе обследования были выявлены диффузные изменения структуры поджелудочной железы, что было расценено как хронический панкреатит. Пациент при этом вел здоровый образ жизни, не употреблял алкоголь и жирную пищу. Назначенное лечение ферментными препаратами существенного эффекта не оказывало.

При попытке выяснить причину развития панкреатита врач гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ исключил ряд заболеваний, способных привести к развитию хронического панкреатита (ЖКБ, язвенную болезнь, нарушение обмена железа и пр.) и обратил внимание на иммунологический сдвиг в лабораторных анализах. Это послужило основанием проведения углубленного иммунологического обследования, позволившего установить, что причиной поражения поджелудочной железы был сбой в работе иммунной системы – аутоиммунный панкреатит.

Было назначено патогенетическое лечение, влияющее на механизм развития заболевания – глюкокортикостероиды по схеме, на фоне которого при контрольном обследовании признаки иммунного воспаления были устранены. В настоящее время пациент получает длительную поддерживающую терапию под наблюдением врача-куратора, жалоб не предъявляет. При контрольном УЗИ органов брюшной полости признаки отека поджелудочной железы не определялись.

Панкреатит — это острое или хроническое воспаление ферментативной поджелудочной железы и перипанкреатических тканей, проявляющееся болями в пояснице и повышенной активностью ферментов поджелудочной железы. Около двух третей случаев острого панкреатита (ОП) вызваны длительным чрезмерным употреблением алкоголя или желчными камнями.

Этиология ОП, рецидивирующего и хронического панкреатита (ХП) очень разнообразна. Различные комбинации генетических, эпигенетических, метаболических и экологических факторов могут запускать воспалительный процесс и приводить к его эффектам в нескольких системах, регулирующих и поддерживающих функцию поджелудочной железы.

При лечении пациента и принятии профилактических мер важно определить этиологические факторы, чтобы предотвратить рецидив заболевания. В статье более подробно рассматриваются более редкие причины острого и хронического панкреатита.

Эпидемиология

Согласно последним исследованиям, ежегодно заболевают панкреатитом каждые 34 человека из 100 тысяч, и из-за увеличения распространенности основных этиологических факторов риска — ожирения, алкоголизма, курения, камнеобразования болезнь диагностируется у более молодых людей. Также такая статистика связана с улучшением диагностики, и выявлением менее распространенных причин панкреатита.

Независимый фактор риска ОП — курение . Эта привычка усугубляет вызванное алкоголем повреждение поджелудочной железы.

Фактор риска панкреатита — курение

У большинства пациентов выявляется панкреатит легкой степени, в 20-30% случаев возникает тяжелая форма панкреатита. Смертность от тяжелой формы панкреатита составляет около 15%.

Этиология

Этиологические факторы панкреатита очень разнообразны — метаболические, механические, инфекционные, сосудистые. Часто заболевание возникает в результате взаимодействия нескольких факторов. Этиология ОП определяется только у 75% пациентов.

Хронический панкреатит классифицируют по этиологии и факторам риска согласно классификации TIGAR-O (Таблица 1).

Таблица 1. Этиологическая классификация хронического панкреатита (ТИГАР-О)

Токсично-метаболический

Хроническая почечная недостаточность;

Наркотики и токсины.

Идиопатический

Тропический кальцифицирующий панкреатит, фиброкалькулярный панкреатический диабет.

Генетический

• Наследственный панкреатит (мутация PRSS1);
• Аутосомно-рецессивный (мутации CFTR, SPINK1).

Аутоиммунный

Аутоиммунный панкреатит 1 типа (положительный IgG4);

Аутоиммунный панкреатит 2 типа (отрицательный IgG4).

Рецидивирующий (обратимый) и острый

• билиарный панкреатит;
• ятрогенный (постпроцедурный);
• травматический;

Ишемический (послеоперационный, гипотензивный);

Препятствующий

Доброкачественная стриктура протока поджелудочной железы:

• камни в желчном пузыре;
• стриктура;
• расщепление поджелудочной железы;

Аденокарцинома поджелудочной железы.

Таблица 2. Редкие причины панкреатита

Характеристики

Диагностика

Метаболический панкреатит

Гипертриглицеридемия и гиперкальциемия

Лекарственный панкреатит

Азатиоприн, 6-меркаптопурин, сульфаниламиды, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, антиретровирусные средства

Аутоиммунный панкреатит

Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы, гипотензивное шунтирование поджелудочной железы, расширение сосочковой части за счет лимфоплазмоцитов p. Проникновение воды

Наследственный панкреатит

Обычно возникает в молодом возрасте, обнаруживаются генные мутации

Острый рецидивирующий панкреатит

Панкреатит после процедуры

Недавно была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Панкреатит с осаждением желчи (осадком)

Желчные отложения и мелкие камни (микролитиаз)

Панкреатит Paraduodeninio groove (бороздка)

Фиброзные образования между головкой поджелудочной железы и утолщенной стенкой двенадцатиперстной кишки, приводящие к стенозу двенадцатиперстной кишки, кистозным изменениям в панкреатодуоденальной борозде или стенке двенадцатиперстной кишки, стенозу поджелудочной железы и желчных протоков

Дивертикул двенадцатиперстной кишки

Периампулярный дивертикул, ветряная деформация носка стенки дивертикула двенадцатиперстной кишки

Травматический панкреатит

Прямая травма поджелудочной железы, внутрипанкреатическая гематома, разрыв поджелудочной железы с жидкостью вокруг

Инфекционный панкреатит

Различные инфекционные факторы: вирусы, бактерии, грибки.

Чаще всего в ОП

Ишемический панкреатит

Панкреатит вследствие нарушения кровообращения, артериальной гипотензии, кардиогенного шока

Гипертриглицеридемический панкреатит

Гипертриглицеридемический панкреатит составляет 1-14% случаев ОП и 56% случаев панкреатита у беременных. Гипертриглицеридемией считаются повышенные триглицериды (ТГ) натощак (> 1,7 ммоль / л). Уровень ТГ в сыворотке крови выше 11,3 ммоль / л может привести к развитию ОП в 5% случаев. В случаях, когда концентрация ТГ превышает 22,6 ммоль / л, частота ОП составляет 10–20%. Риск ОП возрастает при концентрации ТГ 5,6 ммоль / л: чем она выше, тем выше риск ОП и тяжелее панкреатит.

С панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией, связаны как первичные (генетические — дислипидемии I, IV, V типов), так и вторичные (приобретенные) нарушения обмена липопротеинов. Основными причинами приобретенной гипертриглицеридемии являются ожирение, диабет, гипотиреоз, беременность и прием лекарств — лечение эстрогенами или тамоксифеном, бета-адреноблокаторами, антиретровирусными препаратами, тиазидными диуретиками.

Во время беременности уровень ТГ обычно повышается до 3,3 ммоль / л в третьем триместре и не вызывает панкреатита. Наследование наиболее распространено во время беременности из-за наследственной семейной дислипидемии.

Воспаление поджелудочной железы вызывается не самими ТГ, а токсичными свободными жирными кислотами, образующимися в результате гидролиза поджелудочной железы липазами поджелудочной железы. Клиника заболевания обычно ничем не отличается от обычного панкреатита. В некоторых случаях может наблюдаться тяжелая гипертриглицеридемия, ксантома, ксантелиоз, гепатостеатоз и др.

Важно своевременно диагностировать гипертриглицеридемический панкреатит и скорректировать уровни триглицеридов. Также назначается стандартное лечение панкреатита — инфузионная терапия, анальгетики.

Основными методами снижения гипертриглицеридемии являются аферез, особенно плазмаферез, и инсулинотерапия. Правда, данные рандомизированных исследований об эффективности этих методов отсутствуют. Лечение выбирается в зависимости от тяжести панкреатита и тревожных симптомов, включая гипокальциемию, лактоацидоз, синдром обострения системной воспалительной реакции и прогрессирующую дисфункцию органов.

Внутривенный инсулин следует использовать, если пациент не переносит или не может пройти аферез. Инсулин снижает уровень ТГ, но цель этого лечения — при тяжелом гипертриглицеридемическом панкреатите — предотвратить вызванное стрессом высвобождение жирных кислот из адипоцитов. Обычная доза инфузии инсулина составляет 0,1-0,3 Ед / кг / ч. При этом требуются ежечасные измерения уровня глюкозы в крови . Для профилактики гипогликемии назначают раствор глюкозы.

Ежечасные измерения уровня глюкозы в крови

Для терапевтических аферезов уровень триглицеридов следует контролировать после каждой процедуры. Плазмаферез продолжают до тех пор, пока концентрация ТГ не упадет до 5,6 ммоль / л. Для одного инсулина уровень ТГ контролируется каждые 12 часов. Инфузия инсулина прекращается, когда концентрация ТГ достигает 5,6 ммоль / л (обычно через несколько дней).

Кальцинозный (гиперкальциемический) панкреатит

Кальцинозный панкреатит встречается очень редко. Наиболее частыми причинами гиперкальциемии (около 90%) являются гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования. Согласно исследованиям, гиперпаратиреоз вызывает около 0,4% случаев ОП.

Считается, что кальций, накопленный в протоке поджелудочной железы, активирует трипсиноген в паренхиме поджелудочной железы. Низкая частота панкреатита среди пациентов с хронической гиперкальциемией предполагает, что также влияют на ОП другие факторы (внезапное повышение уровня кальция в сыворотке).

У пациентов с гиперпаратиреозом и связанной с ним гиперкальциемией панкреатит развивается в 10-20 раз чаще, чем у населения в целом. Наиболее частыми причинами гиперпаратиреоза являются:

Важнейшие принципы лечения — это коррекция гиперкальциемии и устранение первопричины. У пациентов с бессимптомной гиперкальциемией легкой степени (концентрация кальция 3,5 ммоль / л) начальное лечение составляет от 200 до 300 мл / ч изотонического раствора хлорида натрия из расчета диуреза от 100 до 150 мл за 1 час.

Для немедленного краткосрочного лечения пациентов, у которых развиваются симптомы (летаргия, ступор) назначают кальцитонин, а для длительного лечения добавляют бисфосфонат внутривенно. Если бисфосфонаты противопоказаны, можно использовать золедроновую кислоту или деносумаб.

Токсический (лекарственный) панкреатит

Панкреатит, вызванный лекарственными препаратами, встречается менее чем в 5% случаев. Прогноз для этого панкреатита в целом хороший, а смертность низкая. Патогенетический механизм лекарственного панкреатита включает:

• иммунологические реакции (6-меркаптопурин, аминосалицилаты, сульфаниламиды);
• прямые токсические эффекты (диуретики, сульфаниламиды);
• накопление токсических метаболитов (вальпроевая кислота, диданозин, пентамидин, тетрациклин), ишемия (диуретики, эстрогены);
• повышенная вязкость панкреатического сока (диуретики и стероиды).

Продемонстрировать взаимодействие между панкреатитом и лекарством обычно сложно. Панкреатит может развиться в течение нескольких недель после начала лечения. Возможны сыпь и эозинофилия. Между тем, у пациентов, принимающих вальпроевую кислоту, пентамидин или диданозин панкреатит развивается только через много месяцев из-за хронического накопления метаболита препарата.

При возобновлении лечения пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Если симптомы повторяются, прием препарата следует прекратить.

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — редкое заболевание, вызывающее фиброзное воспаление поджелудочной железы. Распространенность заболевания подробно не установлена. По оценкам, на AIP приходится 5-6% случаев хронического панкреатита.

Аутоиммунный панкреатит — это все более узнаваемое заболевание. Как правило, AIP начинается с похудания, желтухи и диффузного увеличения поджелудочной железы в исследованиях визуализации, имитирующих онкологические заболевания.

Согласно критериям международного консенсуса, аутоиммунный панкреатит подразделяется на:

• AIP типа 1, или лимфоплазматический склерозирующий панкреатит;
• AIP типа 2, или идиопатический протоковоцентрический панкреатит.

Аутоиммунный панкреатит типа 1 чаще всего проявляется механической желтухой, в 50% случаев. Механическая желтуха развивается из-за сдавления дистальных желчных протоков (увеличение головки поджелудочной железы) или стриктуры проксимальных желчных протоков.

Механическая желтуха

Несмотря на интенсивное воспаление, пациенты не испытывают типичной боли в животе или она слабая. Аутоиммунный панкреатит типа 1 относится к спектру заболеваний, связанных с иммуноглобулином (Ig) G4, которые могут поражать почти все органы тела (стриктуры желчных путей, интерстициальный нефрит, экзокринопатия желез, ассоциированная с IgG4, сиаладенит, ретроперитол).

AIP следует подозревать у пациентов с признаками как панкреатических, так и гепатобилиарных нарушений. Повышенный уровень IgG4 в сыворотке выявляется у большинства пациентов с АИП 1 типа.

Типичными рентгенологическими признаками после компьютерной томографии (КТ) являются:

• диффузная паренхима поджелудочной железы (поджелудочная железа колбасной формы);
• ободок рамочного типа или очаговые поражения;
• диффузная атрофия поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет диффузное или мультифокальное сужение протока поджелудочной железы без дилатации. Для подтверждения диагноза важно оценить все тесты, но считается стандартом диагностики гистологическое исследование.

Таблица 3. Таблица сравнения аутоиммунного панкреатита типа 1 и 2