Odessa.piluli.info

Нефрокальциноз у взрослых и детей. Важно знать.

Нефрокальциноз у взрослых и детей представляет собой патологическое состояние, при котором в почечной паренхиме откладываются соли кальция с последующим развитием нефросклероза – заболевания, приводящего к снижению функции почек и характеризующегося гибелью нефронов (функциональных клеток) и разрастанием не отвечающей за деятельность органа соединительной ткани.

Причины нефрокальциноза

Возникновение данной патологии у взрослых ассоциировано с нарушением кальциевого обмена и фосфорно-кальциевого баланса, приводящего к отложению в тканях кальцинатов. Это явление может быть спровоцировано:

  • избыточным потреблением кальция и увеличением его уровня содержания в крови;
  • чрезмерной секрецией околощитовидными железами паратгормона, которая вызывает резорбцию костной ткани;
  • неспособностью почек обеспечивать нормальное кислотное равновесие крови и мочи;
  • осложненным течением родовой деятельности, инфекционных процессов, панкреатита;
  • врожденной патологией – медуллярной почкой;
  • наличием тиреотоксикоза;
  • снижением количества в крови магния;
  • множественной эндокринной неоплазией – наследственной аномалией, при которой в гипофизе, поджелудочной и паращитовидных железах формируются опухолевидные образования;
  • лизированием (растворением) костной ткани;
  • функциональной недостаточностью коры надпочечных желез.

Появление нефрокальциноза у ребенка может быть обусловлено:

  • его преждевременным рождением (до 34-х недель);
  • тяжелым течением первичного гиперпаратиреоза;
  • врожденной дисфункцией почечных канальцев;
  • синдромом Вильямса-Бойрена («лица эльфа»);
  • гиперальдостеронизмом;
  • наследственной остеодистрофией (псевдогипопаратиреозом);
  • дисбалансом фосфатов и витамина D;
  • гемолитико-уремическим синдромом;
  • генетической метаболической болезнью гипофосфатазией;
  • глюкозо-фосфат-аминовым диабетом;
  • наследственным оксалозом;
  • непереносимостью фруктозы.

Патогенез

В человеческом организме кальций содержится в костях. Его количество контролируют остеокласты, почки, гормон кальцитонин, витамин D, паратгормон. Нарушение регуляторных механизмов приводит к замедлению экскреции кальция. Его последующую кристаллизацию и отложение в почечной ткани провоцирует высокая концентрация в крови паратиреоидного гормона и чрезмерная активность 1-α-гидроксилазы – внутриклеточного энзима, который обеспечивает трансформацию витамина D в кальцитриол.

Симптомы нефрокальциноза

На ранних стадиях патологического состояния пациенты не предъявляют жалоб на ухудшение самочувствия. Клинические признаки появляются при снижении скорости клубочковой фильтрации и включают:

  • повышение кровяного давления;
  • постоянную жажду;
  • учащение актов опорожнения мочевого пузыря;
  • болезненные ощущения внизу живота и пояснице;
  • тошноту, вплоть до рвоты;
  • гематурию;
  • склонность к инфекционно-воспалительным процессам мочевыделительного тракта;
  • задержку психомоторного и физического развития детей.

Прогрессирование заболевания сопровождается известковой почечной дистрофией, уремией, непроходимостью мочевыводящих путей, тубулоинтерстициальным нефритом, хронической почечной недостаточностью.

Формы

В течении нефрокальциноза выделяют 3 типа:

  1. Молекулярный – характеризуется наличием в почках внутриклеточного кальция, который невозможно визуализировать.
  2. Микроскопический – кальцинаты можно рассмотреть с помощью светового микроскопа, однако на рентгенограмме не визуализируются.
  3. Макроскопический – отложения солей кальция выявляются при рентгеноскопии и ультрасонографии.

В зависимости от того, какие ткани почки подвержены кальцификации, нефрокальциноз разделяют на кортикальный (поражен корковый слой) и медуллярный (фосфат кальция и оксалат откладывается в мозговом веществе).

Диагностика нефрокальциноза

Для диагностирования заболевания используются результаты:

  1. Сбора личного и семейного анамнеза.
  2. Физикального осмотра пациента.
  3. Инструментального обследования почек и мочевыводящих путей, необходимого для визуализации почечных структур и обнаружения кальциевых отложений: ультрасонографии, компьютерной и магниторезонансной томографии, ультразвуковой допплерографии почек.
  4. Лабораторных исследований, включающих: клинический анализ мочи; биохимический анализ крови – для измерения уровня содержания креатинина, фосфора, кальция, магния, кальцитонина, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы; анализа мочи по методу Зимницкого – для определения суточного диуреза; цитологического анализа биоптата почечной ткани – для оценивания ее морфологической структуры и выявления изменений.
  5. Ультразвуковой денситометрии – для обнаружения остеопороза.
  6. Двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии – для измерения плотности костной ткани.

Лечение и профилактика

При нефрокальцинозе терапевтические мероприятия направлены на устранение этиологической причины и снижение концентрации кальция в крови – пациентам назначают:

  • усиленный водный режим;
  • щадящую диету;
  • внутривенные инфузии изотонического раствора натрия хлорида;
  • кальцимиметики;
  • тиазидные диуретики;
  • цитратные и фосфат-связывающие препараты;
  • антирезорбтивные средства;
  • минералокортикоиды;
  • рекомбинантный паратгормон;
  • гемодиализ.

При первичном гиперпаратиреозе требуется радикальное хирургическое вмешательство –удаление околощитовидной железы позволяет прекратить негативное воздействие секретируемого ею гормона на почки.

Чтобы предупредить развитие нефрокальциноза рекомендуется уменьшить употребление пищевых продуктов, которые содержат большое количество кальция и эфиров щавелевой кислоты, своевременно лечить патологии, приводящие к отложению в почках кальцинатов.

Камни поджелудочной железы – это кальцинаты, образовавшиеся в протоках и паренхиме органа, ведущие к ухудшению внутри- и внешнесекреторной функции органа. Обычно конкременты поджелудочной железы формируются на фоне панкреатита, поэтому эти два заболевания проявляются схожими симптомами: сильной опоясывающей болью в животе, стеатореей, вторичным сахарным диабетом. Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгенографию, УЗИ или КТ органов брюшной полости, РХПГ. Лечение хирургическое, обязательно сопровождается консервативными мероприятиями по уменьшению воспаления и отека, восстановлению функции железы.

Общие сведения

Камни поджелудочной железы – частое осложнение хронических заболеваний панкреато-гепатобилиарной зоны. В общей популяции встречаются в 0,75% случаев. Обычно камни образуются в крупных протоках, в области головки, реже в теле или хвосте органа. В последние годы конкременты поджелудочной железы стали выявляться гораздо чаще, но связано это не с увеличением заболеваемости, а с усовершенствованием диагностического оборудования. Еще двадцать лет назад можно было выявлять только крупные кальцинаты при рентгенологическом исследовании, сегодня же компьютерная томография позволяет обнаружить даже мелкие конкременты.

Причины

Исследования в области абдоминальной хирургии подтверждают семейную заболеваемость панкреолитиазом: примерно половина случаев наследственного панкреатита сопровождаются образованием камней. У пациентов с алкогольным поражением органа (алкогольным панкреатитом) частота выявления конкрементов также высокая – у каждого второго; при развитии панкреатита на фоне паратиреоидита – у каждого четвертого.

Патогенез

Для запуска процесса формирования камней требуется одновременное воздействие нескольких причинных факторов. К панкреолитиазу приводят любые состояния, вызывающие застой панкреатического сока: опухоли, конкременты холедоха, кисты поджелудочной железы. Из-за застоя секрет поджелудочной железы сгущается, в осадок выпадают белковые фракции. Нарушения ионного (в основном фосфорно-кальциевого) и гормонального обмена, сопутствующие образованию камней поджелудочной железы, вызывают изменение химического состава панкреатического сока.

Соли кальция начинают пропитывать белковую массу в протоках поджелудочной железы, вызывая их кальцификацию. Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и непосредственно в поджелудочной железе значительно ускоряют процесс кальцинирования. Кальцификация происходит не только в протоках поджелудочной железы, но и в ее паренхиме. После образования конкрементов застой панкреатического сока усугубляется, протоки расширяются и растягиваются, давление в них повышается.

Возникают очаговые некрозы ткани поджелудочной железы, которые в будущем также могут обызвествляться. Повреждаются не только внешнесекреторные участки органа, но и островки Лангерганса. Количество выделяющихся ферментов значительно снижается, начинает страдать и продукция инсулина. Длительно существующие кальцинаты могут способствовать формированию вторичного сахарного диабета.

Симптомы

На начальных этапах камни поджелудочной железы проявляются симптомами панкреатита, который обычно запускает и сопровождает процесс кальцинации. Пациенты предъявляют жалобы на жгучие опоясывающие боли в животе (постоянные или приступообразные, по типу колики), иррадиирующие в спину или под лопатку. Приступы обычно усугубляются тошнотой, рвотой желчью. Боль в животе сопровождается эпизодической стеатореей (большое количество жира в кале). В начале заболевания появление болей провоцируют различные погрешности питания, прием алкоголя.

По мере прогрессирования процесса происходит некроз все больших участков поджелудочной железы, ферментативная и внутрисекреторная функции значительно страдают. На этом этапе у пациента могут диагностировать сахарный диабет на основании глюкозурии, снижения толерантности к глюкозе. Также на образование камней может указывать болезненность в эпигастрии при пальпации живота, повышенное слюноотделение. При миграции конкремента в общий желчный проток может развиться обтурационная механическая желтуха.

Осложнения

Образование камней поджелудочной железы может сопровождаться такими осложнениями, как хронический панкреатит, воспаление перипанкреатической клетчатки, абсцессы и кисты поджелудочной железы, ущемление камня, кровотечение в просвет протока поджелудочной железы.

Диагностика

Обычно диагностика камней ПЖ не представляет трудностей, однако при проведении обследований по поводу других заболеваний на рентгенологические признаки кальцинатов нередко не обращают внимания. При обзорной рентгенографии ОБП камни визуализируются в виде небольших округлых теней (единичных или множественных), расположенных под мечевидным отростком, справа и слева от срединной линии. Для уточнения диагноза следует сделать серию снимков в разных проекциях.

Более точными методами диагностики являются ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — МРТ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют не только точно установить наличие конкрементов, но и определить их локализацию, оценить состояние ткани поджелудочной железы. Ретроградная холангиопанкреатография также помогает уточнить локализацию камня, оценить степень проходимости протока ПЖ.

Лечение камней поджелудочной железы

Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. Начинают лечение всегда с консервативных мероприятий: оно должно быть направлено на устранение воспалительного процесса, нормализацию обмена кальция и фосфора, уменьшение отека ткани поджелудочной железы и ее протоков. Обязательно назначается заместительная ферментативная терапия, требуется соблюдение строгой диеты. На фоне консервативной терапии состояние пациентов может значительно улучшаться, мелкие камни могут самостоятельно мигрировать в кишечник.

При наличии крупных камней консервативные мероприятия обычно не приводят к излечению, требуется проведение операции для удаления конкрементов. В настоящее время значительно усовершенствованы малоинвазивные методики операций, например эндоскопическое удаление конкрементов главного панкреатического протока. Эндоскопическая операция лучше переносится пациентами, не требует длительного восстановления, однако с помощью нее можно удалить не все кальцинаты.

При наличии множественных крупных конкрементов, особенно расположенных в области тела и хвоста поджелудочной железы, может потребоваться лапаротомия и извлечение камней путем панкреатотомии. Такая операция сложнее технически, после нее часто возникают осложнения, поэтому она производится только при наличии строгих показаний. Если во время операции обнаруживается диффузный кальциноз ткани поджелудочной железы, проводится тотальная панкреатэктомия. В этой ситуации пациент должен будет пожизненно получать заместительное ферментное лечение, инсулинотерапию.

Следует помнить о том, что длительное существование камней всегда приводит к прогрессированию заболевания, ухудшению состояния поджелудочной железы, иногда к раковому перерождению эпителия панкреатических протоков. Именно поэтому консервативная терапия назначается во всех случаях обнаружения конкрементов, даже бессимптомных, не вызывающих болевых приступов. Если консервативная терапия не улучшает функции поджелудочной железы, с проведением операции не следует затягивать.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно благоприятный, но в большой мере зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Оперативное лечение дает удовлетворительные результаты в 85% случаев, а послеоперационная летальность составляет менее 2%. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз заболевания.

Радикальных методов профилактики панкреолитиаза не разработано. Уменьшить вероятность формирования камней при наличии семейной предрасположенности можно путем соблюдения специальной диеты, отказа от алкоголя и курения, контроля состояния фосфорно-кальциевого обмена. Своевременное лечение хронического воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе также поможет предупредить образование конкрементов поджелудочной железы.

Поджелудочная железа располагается в верхней части брюшной полости. Ее основная функция – выработка панкреатического сока, который расщепляет пищу для того, чтобы она лучше усваивалась. В тонкую кишку этот сок попадает по главному протоку, который обычно ровный и гладкий изнутри.


При хроническом панкреатите форма протока становится неправильной, местами появляются сужения. Это происходит в связи с рубцеванием и постоянным воспалением в железе. Сок из-за этого не выводится полностью, а по этой причине в свою очередь образуются камни. Они блокируют проток и причиняют боль.

Причины появления камней

Для образования камней в поджелудочной железе нужно, чтобы сошла несколько факторов риска:

  • Нарушение ионного и гормонального обмена, в связи с чем меняется состав поджелудочного секрета.
  • Застойные явления из-за кист, опухолей или камней холедоха – поджелудочный сок сгущается, белок выпадает в осадок.
  • Впитывание белковым осадком солей кальция.
  • Воспаление в 12-перстной кишке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе.

Симптоматика заболевания

В начале формирования камней присутствует симптоматика панкреатита. О наличии камней говорят следующие признаки:

  • опоясывающая живот и отдающая в спину либо под лопатку жгучая боль, возникающая после приема алкоголя или употребления очень жирной пищи;
  • тошнота, рвота желчью;
  • эпизодически – присутствие большого объема жира в каловых массах.

По мере прогрессирования заболевания ухудшается секреторная и ферментативная функция железы, появляется некроз ее тканей. При пальпации эпигастрия больной ощущает сильную боль, у него присутствует слюнотечение. При попадании камня в общий проток возможно развитие желтухи. У большинства пациентов на этом этапе обнаруживается сахарный диабет.

Методы диагностики

Для обнаружения камней делают обзорную рентгенографию в разных проекциях. На снимках это будут небольшие округлые тени. Точнее рентгенографии – ультрасонография, КТ и МРТ. Эти методы показывают точное расположение каждого камня и позволяют оценить состояние тканей поджелудочной железы и то, насколько уменьшилась проходимость протока.

Способы лечения

Лечение на основе данных обследования назначает гастроэнтеролог. Сначала обычно показана консервативная терапия. С ее помощью снимают воспаление, справляются с отеком поджелудочной и протоков, нормализуют фосфорно-кальциевый обмен. Обязательно прописывается строгая диета, а также заместительная терапия ферментами. Если камни небольшие, они могут перейти в кишечник, а затем выйти из организма естественным путем.

На ранних стадиях консервативная терапия эффективна, но на поздних уже требуется операция по удалению камней. Она проводится эндоскопически, отличается легким послеоперационным периодом и быстрым восстановлением. Если же камней много и они крупные, то нужна классическая полостная операция. Она сложнее и тяжелее для пациента, но очень эффективна.

Если во время операции хирург видит, что в тканях железы присутствует диффузный кальциноз, то оперативно принимается решение об удалении органа.

Показания к операции:

  • на протяжении нескольких лет в поджелудочной железе и/или ее протоке находятся камни, которые увеличиваются в размерах;
  • у больного появились признаки истощения;
  • прогрессирует воспалительный процесс;
  • учащаются приступы мучительной резкой боли.

Самая популярная операция сегодня – ЭРХПГ, то есть эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Эндоскопом хирург извлекает мелкие камни. Если обнаруживаются камни большего размера, то проток немного надрезают, а образования проталкивают в кишечник.

Самая маленькая травматичность – у ДУВЛ – дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Камни при этом превращают в порошок и извлекают эндоскопом либо позволяют им выйти естественным образом. Манипуляция проходит под общим наркозом. Пациента укладывают животом вниз, на излучатель, который измельчает камни.

Возможности профилактики

Сегодня наука не знает точных способов профилактики именно камнеобразования в протоке поджелудочной железы. Однако есть достаточно действенные меры. Главная из них – это диета. Нужно исключить жареную пищу, супы на крепких мясных бульонах, сложные овощные, мясные и фруктовые салаты, жирное. Все эти продукты провоцируют усиленную выработку желчи и одновременно задерживают ее отток, то есть образуют застой.

  • Мясо можно есть только за обедом, в один прием. Вечером – овощи или рыба. Два раза в неделю полезно выпивать по бутылке минеральной воды – «Нарзан», «Боржоми» или др. Периодически вместо обычно чая пейте желчегонный и/или мочегонный отвар, настой фенхеля, алтея, отвар шиповника. Все это улучшает функцию выделительной системы.
  • Есть нужно 4-5 раз в день малыми порциями. Это снижает вязкость желчи и предупреждает тем самым ее застой. Употребляйте больше воды – до 2 л в сутки.
  • Эвакуацию желчи улучшает растительное масло, которое также стимулирует работу кишечника. Сливочное масло можно есть только в качестве добавки к гарниру или каше.
  • Полностью нужно исключить тугоплавкие жиры – жирную рыбу и мясо, баранину, сало. Курицу и индейку надо готовить без кожи.
  • Помимо диеты, надо отказаться от вредных привычек и больше двигаться. Особенно полезно плавать в бассейне. Если это невозможно, то хотя бы делайте небольшую 15-минутную гимнастику дома, разминая спину, шею, нижнюю часть торса, выполняя наклоны.

Способы оплаты медицинских услуг «СМ‑Клиника»

Оплачивать услуги клиники можно любым удобным способом, в том числе наличными средствами, с помощью банковских карт основных платежных систем, по QR-коду, а также с помощью карт рассрочки «Халва»

В статье представлены результаты обследования и лечения билиарного панкреатита у детей. Всем детям с повторными приступами болей в животе, сопровождающихся рвотой, необходимо определение амилазы крови и мочи. Рецидивирующий панкреатит требует исключения а

Biliary pancreatitis in children N. V. Davidenko, M. I. Dubrovskaya, V. B. Lyalikova, T. V. Zubova, A. S. Botkina, A. I. Gurevich, R. I. Dzhavatkhanova, E. A. Titova

The article presents the results of the examination and treatment of biliary pancreatitis in children. All children with repeated bouts of abdominal pain, accompanied by vomiting, need to determine the amylase of blood and urine. Recurrent pancreatitis requires the elimination of abnormal development of the ductal system of the liver and pancreas. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance cholangiopancreatography are shown. All children with abnormal development of the ductal system of the liver and pancreas, calculous cholecystitis need surgical treatment.

Согласно современным представлениям, острый панкреатит — воспалительный процесс в поджелудочной железе и окружающих тканях, возникающий вследствие цитолиза, вызванного интрапанкреатической активацией протеолитических ферментов. Для острого панкреатита характерны боли в верхней половине живота, рвота и повышение уровня панкреатических ферментов в крови и моче с полным разрешением клинических и гистологических изменений после прекращения действия этиологического фактора [1].

Рекомендации по диагностическим критериям панкреатита у детей до 18 лет были разработаны Международной группой по изучению панкреатита у детей (International Study Group of Paediatric Pancreatitis: In search of a cuRE, INSPPIRE) в 2012 г. и модифицированы комитетом по изучению поджелудочной железы Североамериканского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, NASPGHAN Pancreas Committee) в 2017 г. [2, 3]. Согласно этим рекомендациям, диагноз «острый панкреатит» может быть выставлен при наличии двух из трех следующих критериев: наличие клинических симптомов — абдоминалгии, тошноты, рвоты, иррадиации в спину; 3-кратное и более повышение уровня амилазы и/или липазы поджелудочной железы в сыворотке крови; изменения при ультразвуковом исследовании. Острый рецидивирующий панкреатит необходимо заподозрить при наличии не менее двух приступов, при которых длительность межприступного периода с отсутствием абдоминалгий и полной нормализацией показателей ферментов сыворотки крови составляет не менее 1 мес.

Частота встречаемости острого панкреатита у детей оценивается как 3,6–13,2 на 100 000 в год [4, 5]. Среди детей с хирургическими заболеваниями острый панкреатит встречается в 0,4–1% и представлен в основном редко встречающимися в детском возрасте деструктивными формами [1].

Острые и хронические панкреатиты встречаются у 5–25% детей с заболеваниями пищеварительного тракта [6, 7], среди которых ведущее место отводится заболеваниям желчевыводящих путей. По данным Г. В. Римарчук, панкреатит, связанный с поражением желчевыводящих путей, как правило, развивается на фоне: аномалий формы и положения желчного пузыря, кист и сужения дистального отдела холедоха и панкреатического протока, стеноза сфинктера Одди (52%), хронического холецистита (42%), реже — желчнокаменной болезни или как последствие холецистэктомии (6%) [8].

По нашему мнению, в общей педиатрической практике распространенность острого панкреатита достаточно сложно оценить объективно, поскольку детям с острыми болями в животе и рвотой редко определяют ферменты поджелудочной железы в крови и моче.

Материалы и методы исследования

В отделении гастроэнтерологии ДГКБ № 9 им. Г. Н Сперанского нами за 8 лет было обследовано и пролечено 136 детей в возрасте от 2 до 15 лет с диагнозом «острый панкреатит различной этиологии», у 27 детей (19,8%) диагностирован билиарный панкреатит в соответствии с международными рекомендациями NASPGHAN, 2017.

Дети были распределены по возрасту и полу: 2–6 лет (3 девочки и 2 мальчика), 7–11 лет (6 девочек и 4 мальчика), 12–15 лет (7 девочек и 5 мальчиков).

При сборе анамнеза обращалось особое внимание на: отягощенную наследственность по панкреатитам, желчнокаменной и мочекаменной болезням, аномалиям развития желчного пузыря, ожирению, сахарному диабету; особенности абдоминального синдрома (локализацию, частоту, характер, интенсивность, продолжительность, иррадиацию, связь с приемом пищи); наличие диспепсии (снижение аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту), регулярность и характер стула.

При осмотре ребенка оценивались тяжесть состояния, положение в постели, основные клинические симптомы и синдромы острого панкреатита.

Лабораторные методы в острый период включали в себя клинический и биохимический анализы крови с обязательным определением общего белка, аланинтранс­аминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), фракций билирубина, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, холестерина, триглицеридов, амилазы общей и панкреатической, глюкозы, креатинина, мочевины, электролитов, С-реактивного белка. Исследовались общий анализ мочи и копрограмма.

Амилаза крови и мочи определялись одновременно с динамикой клинических симптомов с первых дней и на протяжении всего периода заболевания. Определение активности амилазы крови и мочи многие клиницисты рекомендуют сочетать с определением активности липазы сыворотки крови, являющейся более специфичным критерием. Наиболее простым тестом является определение уровня панкреатической амилазы в моче, причем амилазурия сохраняется в течение нескольких дней с момента нормализации содержания амилазы в крови [9].

Из инструментальных методов обследования применялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления камней в желчном пузыре, кальцинатов в поджелудочной железе, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная и магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Все дети были консультированы хирургом.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ Statistica v 5.5. A. Оценка нормальности распределения производилась с применением критерия Шапиро–Уилка, применялись параметрические и непараметрические статистические методы с уровнем статистической значимости 95%.

Результаты исследования

У детей с билиарными панкреатитами семейный анамнез был отягощен в 66,7% случаев по желчнокаменной болезни и хроническому холециститу, в 44,4% — по хроническому панкреатиту, в 40,7% — по язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Гастродуоденит диагностирован у 59,2% родственников.

До госпитализации большинство детей наблюдались гастроэнтерологом по поводу рецидивирующих болей в животе и диспепсических расстройств, у 4 детей отмечались повторные приступы неукротимой рвоты, возникающие после незначительной погрешности в питании. У половины детей при проведении ультразвукового обследования были выявлены конкременты в желчном пузыре. Все 27 детей были госпитализированы по экстренным показаниям (табл. 1).

При поступлении состояние 16 детей оценивалось как тяжелое, 11 детей — средней тяжести. У большинства детей отмечались симптомы интоксикации, у половины — наблюдалась рвота, у 8 больных — иктеричность кожи и склер. Все дети жаловались на боли в верней половине живота, у 50% из них боли локализовались преимущественно в правом подреберье, у каждого третьего — в левом подреберье, иррадиация болей отмечалась в 26% случаев. Симптомы раздражения брюшины выявлялись у каждого третьего ребенка, что потребовало наблюдения детей в хирургическом отделении в течение 1–3 суток, у 8 детей развились осложнения, преобладали псевдокисты поджелудочной железы (5 детей).

Результаты лабораторных исследований оценивались с использованием шкал Ranson, 1974 и Glasgow, 1984, выявленные изменения представлены в табл. 2.

Гиперамилазурия наблюдалась у 21 больного с первых суток от момента поступления, у 6 детей увеличение активности амилазы мочи выявлялось со 2–3 суток. У 13 детей было зарегистрировано повышение амилазы крови и мочи после нормализации показателей на фоне развития осложнений (псевдокисты, оментиты, некрозы и киста сальника), присоединения острой респираторной инфекции и погрешности в питании.

Умеренное повышение мочевины и креатинина с последующей быстрой нормализацией отмечалось у 7 пациентов. Мочевой синдром в виде умеренной и крат­ковременной протеинурии выявлялся у 8 детей, гематурии — у 3, лейкоцитурии у 2 пациентов. В копрологическом обследовании выявлялась стеаторея I типа у 24, стеаторея II типа — у 18, креаторея — у 19, амилорея — у 9 детей.

Всем детям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости в динамике (табл. 3).

Рентгенологическое исследование живота проводилось 14 детям с желчнокаменной болезнью. На обзорных снимках брюшной полости у 3 детей камни желчного пузыря были рентгеноконтрастны и выявлялись на рентгенограммах.

Лапароскопическое исследование проводилось 6 детям с выраженным болевым синдромом и положительными симптомами раздражения брюшины в отделении хирургии. При исследовании было выявлено увеличение размеров желчного пузыря, гиперемия и отек большого сальника с геморрагическим выпотом в брюшную полость — у 4, некроз сальника — у 1 и киста сальника — у 1.

При эзофагогастродуоденоскопии обнаруживались изменения у 96,3% детей (табл. 4).

У части больных при предварительном обследовании не было выявлено патологии со стороны желчевыводящей системы, 11 пациентам была проведена эндоскопическая ретроградная холецистохолангиопанкреатография, 4 больным магнитно-резонансная холангиопанкреатография, при которых у 5 детей были выявлены различные аномалии развития желчевыводящих путей, у 10 — камни в желчном пузыре и протоках.

Всем детям проводилась базисная терапия, включающая в себя инфузионную терапию, антисекреторные препараты, антибиотики, спазмолитики, сандостатин в тяжелых случаях, парентеральное и энтеральное питание. Питание больного и введение препаратов в первые дни заболевания проводилось парентерально. После разрешения кишечного пареза, уменьшения болевого синдрома, при отсутствии признаков общей интоксикации и активности в поджелудочной железе (уменьшение и стабилизация амилазы крови и мочи) больные постепенно переводились на энтеральное зондовое питание лечебными смесями. По мере стихания симптомов острого панкреатита (болевой, диспепсический), отсутствие выраженной гиперамилаземии и гипер­амилазурии расширяли диету до 5-го панкреатического стола. Механически и химически щадящая диета предусматривает исключение продуктов, оказывающих выраженное сокогонное или желчегонное действие: фруктов, соков, овощей (особенно прием натощак в сыром виде), тугоплавких жиров, мясных и овощных бульонов, кислых и острых блюд.

Эффективность проводимой терапии определялась длительностью сохранения клинических симптомов и положительной динамикой панкреатических ферментов в крови и моче. У большинства детей улучшение самочувствия и купирование клинических проявлений острого периода наступала к 14-му дню, более длительное время потребовалось больным с деструктивным панкреатитом и формированием псевдокист. У большинства детей в течение 3–4 недель наступало выздоровление. Оперативное лечение было проведено 3 детям с аномалией желчного протока и 10 больным с калькулезным холециститом. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. Летальных исходов не было. Остальные 14 детей были выписаны под наблюдение педиатра, гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства, всем было рекомендовано плановое оперативное лечение.

Клинический пример

Больная Р. Н., 4 лет, поступила с жалобами на острые боли в животе, рвоту на фоне субфебрильной температуры с направляющим диагнозом «острый инфекционный гастрит» в отделение кишечной инфекции ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, после исключения кишечной инфекции и в связи с высокими цифрами амилазы сыворотки крови до 509 ЕД/л, мочи до 20 000 ЕД/л переведена в гастроэнтерологическое отделение.

Генетический анамнез отягощен по желч­нокаменной болезни, хроническому панкреатиту, хроническому гастриту.

Анамнез жизни: ребенок от первой патологически протекавшей беременности, первых срочных родов, масса тела при рождении — 2630, рост — 48 см. На первом году отмечались задержка физического развития, проявления атопического дерматита. В 12 мес масса тела 8290 г, рост 73 см.

Анамнез заболевания: впервые в 1,5 года отмечалась рвота после погрешности в питании, расцененная как острый гастрит, по поводу чего была госпитализирована. До 4 лет боли в животе не беспокоили, аппетит избирательный, стул оформленный, через 1–2 дня (на фоне лактулозы — стул регулярный).

При поступлении: состояние тяжелое, вялая, капризная, отказывается от еды, пьет неохотно. В кровати занимает вынужденное положение полусидя. Жалуется на боли в животе. При осмотре — многократная рвота. Кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипы не выслушивались. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 110 уд./мин, систолический шум по левому краю грудины. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот обычной формы, равномерно, активно участвует в акте дыхания, болезненный в верхних отделах, + симптомы Кера, Губергрица, болезненность в точке Кача, + симптом «поворота по Тужилину». Печень пальпировалась +2,0–2,5 см у края реберной дуги, пальпация болезненная, в верхнем правом квадрате живота пальпируется округлое болезненное образование, селезенка не пальпировалась. Стула не было. Мочилась мало.

В клиническом анализе крови выявлялись анемия (93 г/л), нейтрофилез со сдвигом влево (палочкоядерные — 8%, сегментоядерные — 64%), ускорение СОЭ 30 мм/ч. Изменения в биохимическом анализе крови представлены в табл. 5.

В анализах мочи выявлялся белок 0,03 г/л, эритроциты 1–2 в поле зрения.

Амилаза мочи была повышена до 20 000 ЕД/л (норма до 380 ЕД/л). Копрологическое исследование выявило стеаторею, креаторею.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости: печень в типичном месте, ПЗР правой доли доли — 76 мм, левой доли — 55 мм. Структура однородная, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок не изменен, воротная вена 5 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь «S»-образной формы. Стенки его утолщены. В просвете пузыря определяются гипер­эхогенные включения диаметром до 5 мм, со слабой акустической тенью, смещаемые при перемене положения тела. Общий желчный проток неравномерно расширен от 5,4 до 11,5 мм, в просвете определяются взвесь и гиперэхогенное включение без четкой акустической тени, максимальным диаметром 6 мм. Поджелудочная железа обычной формы, контуры ее четкие, ровные. Размеры: 19 × 11 × 13 мм. Эхогенность паренхимы повышена, структура неоднородная за счет множественных мелких гиперэхогенных включений. Вирсунгов проток неравномерно расширен, диаметром от 1,8 до 2,0 мм, в просвете конкременты не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости и в полости малого таза не определяется. Заключение: «Эхографические признаки желчнокаменной болезни. «S»-образный желчный пузырь. Холедохолитиаз, реактивные изменения поджелудочной железы».

Эзофагогастродуоденоскопия выявила гиперемию и отек слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, явления папиллита, недостаточность кардии и привратника. Фатеров сосок расположен на заднемедиальной стенке, конической формы.

На основании данных анамнеза, динамики клинико-лабораторных симптомов, результатов инструментальных исследований был выставлен клинический диагноз: «Острый билиарный панкреатит. Калькулезный холецистит, холедохолитиаз. Аномалия развития желчного пузыря («S»-образный желчный пузырь), общего желчного протока (киста)».

На фоне комплексной терапии: голод — 5 дней, парентеральное питание (белки и аминокислоты в комбинациях, жировые эмульсии), далее энтеральное питание (Пепти Юниор) — 5 дней, затем стол № 5 (панкреатический), инфузионная терапия — антисекреторные препараты (фамотидин 10 мг × 2 раза), спазмолитики (дротаверин, метамизол натрия), антибактериальная терапия (цефуроксим, комбинированные пенициллины), антипротеазы (апротинин), пентоксифиллин, глюкозосолевые растворы, ферменты (панкреатин в гранулах), отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика к 25-му дню от момента поступления.

Консультирована хирургом: рекомендовано хирургическое лечение порока развития желчевыводящих протоков в условиях специализированного хирургического отделения. Родители категорически отказывались от проведения оперативного лечения. Выписана с отсутствием жалоб, нормальными лабораторными показателями, рекомендациями по диете и терапии под наблюдение педиатра, гастроэнтеролога и хирурга по месту жительства.

В течение последующих 8 мес девочка не прибавила в весе и росте, дважды госпитализировалась в отделение гастроэнтерологии ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского с острыми болями в животе, многократной рвотой, с повышением АЛТ и АСТ, амилазы крови.

При повторном ультразвуковом исследовании брюшной полости: печень в типичном месте, прежних размеров, структура однородная, эхогенность средняя. Сосудистый рисунок не изменен, воротная вена 5 мм. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь «S»-образной формы. Стенки его утолщены — 2–2,5 мм. В просвете пузыря определяются гиперэхогенные включения диаметром до 5 мм, со слабой акустической тенью, смещаемые при перемене положения тела. Общий желчный проток неравномерно кистозно расширен до 18 мм, в просвете определяются гиперэхогенные включения без четкой акустической тени, от 2 до 4 мм. Поджелудочная железа обычной формы, контуры ее четкие, ровные. Размеры: 12 × 11 × 14 мм. Эхогенность паренхимы несколько повышена, эхоструктура неоднородная за счет множественных мелких гиперэхогенных включений. Вирсунгов проток расширен до 2 мм, в просвете конкременты не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется, в малом тазу в незначительном количестве, толщиной 3 мм.

Для проведения оперативного лечения девочка была переведена в хирургическое отделение, выполнена холецистэктомия, иссечение холедоха, холедохоеюностомия по Ру. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В течении 6 месяцев после операции прибавила в весе 3,5 кг и росте 4 см, боли в животе не беспокоили, аппетит хороший, стул регулярный, оформленный. Клинические и биохимические анализы крови и мочи без патологии. При повторном ультразвуковом исследовании: печень не увеличена, структура однородная, средней эхогенности, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа обычной формы, контуры ее ровные, четкие. Размеры не увеличены. Эхогенность паренхимы средняя, структура однородная. Вирсунгов проток не расширен. Желчный пузырь не определяется.

Заключение

Наше исследование позволило разработать следующие практические рекомендации:

  1. Всем детям с повторными приступами болей в животе, сопровождающимися рвотой, необходимо определять амилазу крови и мочи.
  2. Рецидивирующий панкреатит требует исключения аномалий развития протоковой системы печени и поджелудочной железы. Показано проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и/или магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.
  3. Все дети с аномалиями развития протоковой системы печени и поджелудочной железы, калькулезным холециститом нуждаются в хирургическом лечении.
  4. В случае отсутствии обнаружения аномалий развития протоковой системы и желчнокаменной болезни необходимо продолжить диагностический поиск причин рецидивирующего панкреатита.

Литература

  1. Grzybowska-Chlebowczyk U., Jasielska M., Flak-Wancerz A. et al. Acute pancreatitis in children // Gastroenterology Rev. 2018; 13 (1): 69–75.
  2. Morinville V. D., Husain S. Z., Bai H. et al. Definitions of pediatric pancreatitis and survey of present clinical practices // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55: 261–265.
  3. Abu-El-Haija M., Kumar S., Szabo F. et al. Classification of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: Clinical Report From the NASPGHAN Pancreas Committee // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 984–990.
  4. Nydegger A., Heine R. G, Ranuh R. et al. Changing incidence of acute pancreatitis: 10-year experience at the Royal Children’s Hospital, Melbourne // J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22: 1313–1316;
  5. Morinville V. D., Barmada M. M., Lowe M. E. Increasing incidence of acute pancreatitis at an American pediatric tertiary care center: is greater awareness among physicians responsible? // Pancreas. 2010; 39: 5–8.
  6. Цуман В. Г., Римарчук Г. В., Щербина В. И. и соавт. Острый панкреатит у детей. Методические рекомендации. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 2009, 41 с.
  7. Корниенко Е. А., Ягунова А. А. Клинические особенности хронического панкреатита у детей // РМЖ «Мать и дитя». 2010, т. 18, № 20, с. 1249–1251.
  8. Цуман В. Г., Римарчук Г. В., Щербина В. И. и соавт. Острый панкреатит у детей (клиника, диагностика, лечение). Пособие для врачей. МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 2001. 40 с
  9. Давиденко Н. В. Клинико-функциональная характеристика, исходы и прогноз острых панкреатитов различной этиологии у детей: Дис. … к. м. н. М., 2006. 177 с.

Н. В. Давиденко*, кандидат медицинских наук


М. И. Дубровская** , 1 , доктор медицинских наук, профессор


В. Б. Ляликова***, кандидат медицинских наук


Т. В. Зубова*


А. С. Боткина**,
кандидат медицинских наук


А. И. Гуревич****, доктор медицинских наук, профессор


Р. И. Джаватханова****, кандидат медицинских наук


Е. А. Титова*****, кандидат медицинских наук

* ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва


** ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва


*** ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва


**** ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва


***** ГБУЗ ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, Москва

Билиарные панкреатиты у детей/ Н. В. Давиденко, М. И. Дубровская, В. Б. Ляликова, Т. В. Зубова; А. С. Боткина, А. И. Гуревич, Р. И. Джаватханова, Е. А. Титова


Для цитирования: Лечащий врач № 2/2019; Номера страниц в выпуске: 56-59


Теги: боль в животе, холангиопанкреатография, поджелудочная железа, печень

Добавить комментарий
Your email address will not be published.
Обратный звонок
Позвоните нам: 050-568-37-25 098-989-08-63