Камни поджелудочной железы панкреолитиаз. Важно знать.

Камни поджелудочной железы – это кальцинаты, образовавшиеся в протоках и паренхиме органа, ведущие к ухудшению внутри- и внешнесекреторной функции органа. Обычно конкременты поджелудочной железы формируются на фоне панкреатита, поэтому эти два заболевания проявляются схожими симптомами: сильной опоясывающей болью в животе, стеатореей, вторичным сахарным диабетом. Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгенографию, УЗИ или КТ органов брюшной полости, РХПГ. Лечение хирургическое, обязательно сопровождается консервативными мероприятиями по уменьшению воспаления и отека, восстановлению функции железы.

Общие сведения

Камни поджелудочной железы – частое осложнение хронических заболеваний панкреато-гепатобилиарной зоны. В общей популяции встречаются в 0,75% случаев. Обычно камни образуются в крупных протоках, в области головки, реже в теле или хвосте органа. В последние годы конкременты поджелудочной железы стали выявляться гораздо чаще, но связано это не с увеличением заболеваемости, а с усовершенствованием диагностического оборудования. Еще двадцать лет назад можно было выявлять только крупные кальцинаты при рентгенологическом исследовании, сегодня же компьютерная томография позволяет обнаружить даже мелкие конкременты.

Причины

Исследования в области абдоминальной хирургии подтверждают семейную заболеваемость панкреолитиазом: примерно половина случаев наследственного панкреатита сопровождаются образованием камней. У пациентов с алкогольным поражением органа (алкогольным панкреатитом) частота выявления конкрементов также высокая – у каждого второго; при развитии панкреатита на фоне паратиреоидита – у каждого четвертого.

Патогенез

Для запуска процесса формирования камней требуется одновременное воздействие нескольких причинных факторов. К панкреолитиазу приводят любые состояния, вызывающие застой панкреатического сока: опухоли, конкременты холедоха, кисты поджелудочной железы. Из-за застоя секрет поджелудочной железы сгущается, в осадок выпадают белковые фракции. Нарушения ионного (в основном фосфорно-кальциевого) и гормонального обмена, сопутствующие образованию камней поджелудочной железы, вызывают изменение химического состава панкреатического сока.

Соли кальция начинают пропитывать белковую массу в протоках поджелудочной железы, вызывая их кальцификацию. Воспалительные процессы в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях и непосредственно в поджелудочной железе значительно ускоряют процесс кальцинирования. Кальцификация происходит не только в протоках поджелудочной железы, но и в ее паренхиме. После образования конкрементов застой панкреатического сока усугубляется, протоки расширяются и растягиваются, давление в них повышается.

Возникают очаговые некрозы ткани поджелудочной железы, которые в будущем также могут обызвествляться. Повреждаются не только внешнесекреторные участки органа, но и островки Лангерганса. Количество выделяющихся ферментов значительно снижается, начинает страдать и продукция инсулина. Длительно существующие кальцинаты могут способствовать формированию вторичного сахарного диабета.

Симптомы

На начальных этапах камни поджелудочной железы проявляются симптомами панкреатита, который обычно запускает и сопровождает процесс кальцинации. Пациенты предъявляют жалобы на жгучие опоясывающие боли в животе (постоянные или приступообразные, по типу колики), иррадиирующие в спину или под лопатку. Приступы обычно усугубляются тошнотой, рвотой желчью. Боль в животе сопровождается эпизодической стеатореей (большое количество жира в кале). В начале заболевания появление болей провоцируют различные погрешности питания, прием алкоголя.

По мере прогрессирования процесса происходит некроз все больших участков поджелудочной железы, ферментативная и внутрисекреторная функции значительно страдают. На этом этапе у пациента могут диагностировать сахарный диабет на основании глюкозурии, снижения толерантности к глюкозе. Также на образование камней может указывать болезненность в эпигастрии при пальпации живота, повышенное слюноотделение. При миграции конкремента в общий желчный проток может развиться обтурационная механическая желтуха.

Осложнения

Образование камней поджелудочной железы может сопровождаться такими осложнениями, как хронический панкреатит, воспаление перипанкреатической клетчатки, абсцессы и кисты поджелудочной железы, ущемление камня, кровотечение в просвет протока поджелудочной железы.

Диагностика

Обычно диагностика камней ПЖ не представляет трудностей, однако при проведении обследований по поводу других заболеваний на рентгенологические признаки кальцинатов нередко не обращают внимания. При обзорной рентгенографии ОБП камни визуализируются в виде небольших округлых теней (единичных или множественных), расположенных под мечевидным отростком, справа и слева от срединной линии. Для уточнения диагноза следует сделать серию снимков в разных проекциях.

Более точными методами диагностики являются ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — МРТ поджелудочной железы. Эти исследования позволяют не только точно установить наличие конкрементов, но и определить их локализацию, оценить состояние ткани поджелудочной железы. Ретроградная холангиопанкреатография также помогает уточнить локализацию камня, оценить степень проходимости протока ПЖ.

Лечение камней поджелудочной железы

Всем пациентам требуется консультация абдоминального хирурга. Начинают лечение всегда с консервативных мероприятий: оно должно быть направлено на устранение воспалительного процесса, нормализацию обмена кальция и фосфора, уменьшение отека ткани поджелудочной железы и ее протоков. Обязательно назначается заместительная ферментативная терапия, требуется соблюдение строгой диеты. На фоне консервативной терапии состояние пациентов может значительно улучшаться, мелкие камни могут самостоятельно мигрировать в кишечник.

При наличии крупных камней консервативные мероприятия обычно не приводят к излечению, требуется проведение операции для удаления конкрементов. В настоящее время значительно усовершенствованы малоинвазивные методики операций, например эндоскопическое удаление конкрементов главного панкреатического протока. Эндоскопическая операция лучше переносится пациентами, не требует длительного восстановления, однако с помощью нее можно удалить не все кальцинаты.

При наличии множественных крупных конкрементов, особенно расположенных в области тела и хвоста поджелудочной железы, может потребоваться лапаротомия и извлечение камней путем панкреатотомии. Такая операция сложнее технически, после нее часто возникают осложнения, поэтому она производится только при наличии строгих показаний. Если во время операции обнаруживается диффузный кальциноз ткани поджелудочной железы, проводится тотальная панкреатэктомия. В этой ситуации пациент должен будет пожизненно получать заместительное ферментное лечение, инсулинотерапию.

Следует помнить о том, что длительное существование камней всегда приводит к прогрессированию заболевания, ухудшению состояния поджелудочной железы, иногда к раковому перерождению эпителия панкреатических протоков. Именно поэтому консервативная терапия назначается во всех случаях обнаружения конкрементов, даже бессимптомных, не вызывающих болевых приступов. Если консервативная терапия не улучшает функции поджелудочной железы, с проведением операции не следует затягивать.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно благоприятный, но в большой мере зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Оперативное лечение дает удовлетворительные результаты в 85% случаев, а послеоперационная летальность составляет менее 2%. Чем раньше произведено хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз заболевания.

Радикальных методов профилактики панкреолитиаза не разработано. Уменьшить вероятность формирования камней при наличии семейной предрасположенности можно путем соблюдения специальной диеты, отказа от алкоголя и курения, контроля состояния фосфорно-кальциевого обмена. Своевременное лечение хронического воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, поджелудочной железе также поможет предупредить образование конкрементов поджелудочной железы.

Кольцевидная поджелудочная железа (ПЖ) представляет собой врожденный порок развития, который чаще всего проявляет себя в неонатальном периоде симптомами полной или частичной высокой кишечной непроходимости [1—3]. В редких случаях кольцевидная ПЖ может встречаться у старших детей и даже взрослых [4, 5] и вызывать у них наряду с частичной дуоденальной непроходимостью явления рецидивирующего панкреатита и холестаза [6, 7]. Приводим клиническое наблюдение 10-летнего мальчика, у которого кольцевидная ПЖ сочеталась со стенозом дистального отдела общего желчного протока и сопровождалась развитием декомпенсированного дуоденостаза.

Клинический случай

Мальчик 10 лет в течение 3 последних лет предъявлял жалобы на периодические боли в животе, снижение аппетита, слабость. Через 6 мес от начала появления жалоб развилось массивное желудочно-кишечное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК). Получал курсами противоязвенную терапию. В течение последних 2 лет стала отмечаться рвота непереваренной пищей. Постепенно эпизоды рвоты стали чаще, возникали по ночам, ребенок перестал набирать в массе. При обследовании по месту жительства выявлена выраженная деформация луковицы ДПК, предположен декомпенсированный рубцовый стеноз привратника. При поступлении в стационар ребенок был пониженного питания с бледным кожным покровом. При пальпации живот умерено болезненный в правом подреберье, над областью желудка перкуторно определяется «шум плеска». При ультразвуковом исследовании брюшной полости установлено увеличение размеров головки ПЖ и расширение внепеченочных желчных протоков. При фиброгастродуоденоскопии выявлено, что желудок значительно увеличен в размерах с наличием большого количества застойного содержимого, привратник зияет, луковица ДПК значительно расширена. В области бульбодуоденального перехода имеется выраженное сужение просвета ДПК за счет компрессии извне, этот участок непроходим для 5-миллиметрового эндоскопа (рис. 1 на цв. вклейке). При спиральной компьютерной томографии отмечено увеличение размеров головки ПЖ, расширение луковицы ДПК до 45 мм, дистальнее которой на протяжении 5 мм определяется резкое сужение просвета ДПК. При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии выявлено веретенообразное расширение ОЖП до 13 мм, левого печеночного протока — до 5 мм, правого печеночного протока — до 11 мм. Панкреатический проток в области головки ПЖ имеет форму незамкнутого кольца. Интрапакреатический отдел ОЖП сливается с панкреатическим протоком вне стенки ДПК, формируя «общий канал» (рис. 2). Установлен диагноз: хроническая дуоденальная непроходимость, стадия декомпенсации. Стеноз дистального отдела общего желчного протока. Билиарная гипертензия. Определены показания к оперативному лечению.

Рис. 1. Данные фиброгастродуоденоскопии: выраженное сужение просвета двенадцатиперстной кишки в области бульбодуоденального перехода.

Рис. 2. Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма: веретенообразное расширение общего желчного протока, панкреатический проток имеет форму незамкнутого кольца.

Под эндотрахеальном наркозом наложен карбоксиперитонеум, под пупком введен 5-миллиметровый троакар и 5-миллиметровая оптика. Дополнительные 5-миллиметровые троакары введены в правом подреберье, слева от пупка и в эпигастральной области. При ревизии виден желчный пузырь размерами 10×6×4 см, напряжен, гепатикохоледох расширен до 12 см. Желудок значительно увеличен в размерах. ДПК в начальных отделах расширена до 5 см, произведена мобилизация ДПК по Кохеру. Установлено, что в нисходящем отделе ДПК сужена до 1 см за счет сдавления значительно увеличенной головкой ПЖ, которая охватывает кишку в виде кольца (рис. 3 на цв. вклейке). Интраоперационно установлен диагноз кольцевидной ПЖ, декомпенсированной дуоденальной непроходимости и стеноза ОЖП. Принято решение выполнить антрумэктомию с гастроэнтероанастомозом по Ру и резекцию внепеченочных желчных протоков с наложением билиодигестивного анастомоза. Выделена, коагулирована и пересечена пузырная артерия. Желчный пузырь отделен от ложа. ОЖП мобилизован на всем протяжении, в интрапанкреатическом отделе клипирован и пересечен. Общий печеночный проток пересечен выше места впадения пузырного протока, диаметр его на этом уровне — около 7 мм. Выходной отдел желудка мобилизован по большой и малой кривизне с помощью гармонического коагулятора. ДПК сразу ниже привратника пересечена сшивающим аппаратом ECHELON 60 мм. Выполнена резекция антрального отдела желудка с использованием сшивающих аппаратов ECHELON 60 мм. В 20 см ниже связки Трейтца сшивающим аппаратом ECHELON 60 мм пересечена тощая кишка. После частичной мобилизации брыжейки аборальный конец проведен позадиободочно в верхний этаж брюшной полости. Наложен гепатокоеюноанастомоз конец в бок интракорпоральными узловыми швами нитями викрил 4-0. В 20 см дистальнее с помощью аппарата ECHELON 60 мм наложен гастроэнтероанастомоз бок в бок, места введения бранш аппарата ушиты обвивным швом нитями викрил 3-0. На 30 см ниже гастроэнтероанастомоза с помощью аппарата ECHELON 60 мм наложен межкишечный анастомоз бок в бок. Через правый троакарный доступ подпеченочное пространство дренировано трубчатым дренажом. Иссеченные желчные протоки, желчный пузырь и антральный отдел желудка удалены в эндопакете через параумбиликальный расширенный троакарный доступ. Троакары удалены. Швы на раны наложены.

Рис. 3. Данные лапароскопии: ткань головки поджелудочной железы (желтая стрелка) охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки в виде полукольца, проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки расширен (синяя стрелка).

При гистологическом исследовании в стенке желчного пузыря выявлены лейкоцитарная инфильтрация и некробиотические изменения слизистой оболочки (рис. 4 на цв вклейке). В стенке антрального отдела желудка очаговая десквамация эпителия, выраженная гипертрофия мышечного слоя с резким полнокровием сосудов. Течение послеоперационного периода гладкое. Ребенок выписан из стационара на 12-е сутки. Катамнез прослежен в течение 1 года, жалоб ребенок не предъявляет.

Рис. 4. Гистологическая картина стенки желчного пузыря: десквамация слизистой оболочки с формированием воспалительных полипов (окраска гематоксилином и эозином, ув. 40).

Обсуждение

Кольцевидная ПЖ представлена полным или неполным кольцом панкреатической ткани, окружающей нисходящий отдел ДПК [5, 7, 8]. Кольцевидная ПЖ формируется на 5—6-й неделе эмбрионального периода вследствие аномальной ротации вокруг ДПК вентрального панкреатического зачатка [8—10]. Частота выявления этого порока развития составляет от 0,005 до 0,020% [4, 7, 9]. В большинстве клинических наблюдений кольцевидная ПЖ проявляется в периоде новорожденности симптомами полной или частичной высокой кишечной непроходимостью и требует срочного хирургического лечения [1—3, 11]. У отдельных пациентов кольцевидная ПЖ может оставаться бессимптомной вплоть до зрелого возраста или приводить к развитию рецидивирующего панкреатита, холестаза, язвенной болезни желудка и ДПК [4, 6—8, 12].

Наряду с кольцевидной ПЖ выделяют еще два варианта аномального слияния вентрального и дорзального панкреатических зачатков: разделенную ПЖ и портальную ПЖ [7, 9, 13, 14]. Разделенная ПЖ — редкая аномалия протоковой системы ПЖ, при которой происходит неполное слияние или отсутствие слияния вентрального (вирсунгова) и дорсального (санториниевого) панкреатических протоков. Такая аномалия часто приводит к развитию рецидивирующего панкреатита и в ряде случаев может потребоваться хирургическое лечение [13].

Портальная ПЖ — самая редкая из перечисленных аномалий и представляет собой интрапанкреатическое расположении портальной вены и (или) брыжеечных вен, чаще всего не имеет специфических клинических симптомов. В некоторых случаях портальная ПЖ может приводить к развитию сегментарной внепеченочной портальной гипертензии. Портальная ПЖ может также значительно затруднять выполнение хирургических вмешательств на органах панкреатобилиарной зоны [14].

В представленном нами наблюдении первые симптомы заболевания появились у ребенка в 7-летнем возрасте и были представлены абдоминальными болями и диспепсическими явлениями, которые с течением времени усугубились и привели к возникновению эпизодов массивного желудочно-кишечного кровотечения и декомпенсации дуоденостаза. По месту жительства больному был ошибочно поставлен диагноз рубцового стеноза привратника, что еще раз свидетельствует о редкости и сложностях диагностики кольцевидной ПЖ.

Нарушение в раннем эмбриональном периоде слияния зачатков ПЖ наряду с формированием кольцевидной ПЖ может приводить к формированию так называемого аномального панкреатобилиарного соустья (АПБС), при котором соединение главного панкреатического протока и ОЖП происходит далеко за пределами ДПК с возникновением длинного «общего канала» [7, 8]. Наличие АПБС может сопровождаться возникновением реципрокного рефлюкса в желчные протоки и протоки ПЖ желчи и панкреатического секрета и, как следствие, приводить к развитию панкреатита, расширению ОЖП, метаплазии билиарного эпителия, карциноме желчных протоков и желчного пузыря [7, 15]. Ввиду схожих механизмов эмбриогенеза кольцевидная ПЖ в ряде случаев сочетается с АПБС [7]. Наличие АПБС описано у взрослых пациентов, оперированных в периоде новорожденности по поводу кольцевидной ПЖ [8]. По мнению некоторых авторов, АПБС с дилатацией и без дилатации ОЖП обусловливает необходимость выполнения «разобщающей» операции — наложения билиодигестивного анастомоза [8, 15].

Редкое сочетание кольцевидной ПЖ и АПБС представлено у описанного нами ребенка. При подробном изучении анамнеза выяснено, что у больного имелись клинические проявления рецидивирующего панкреатита. При анализе данных МР-ХПГ установлено наличие длинного «общего канала» с формированием АПБС и стенозом дистального отдела ОЖП. Наличие панкреатобилиарного рефлюкса вследствие АПБС подтверждают воспалительные изменения слизистой оболочки желчного пузыря.

Хирургическая коррекция кольцевидной ПЖ в неонатальном периоде заключается в наложении поверх кольца панкреатической ткани дуоденодуоденоанастомоза ромбовидной формы по Кимура [1, 2, 3, 11]. У взрослых больных прямой анастомоз может быть неэффективным и даже невыполнимым из-за развившихся со временем индуративных изменений в ткани кольцевидной ПЖ или выраженной дилатацией проксимального отдела ДПК [4, 6, 12]. В этих случаях прибегают к наложению проксимального дуоденоеноанастомоза по Ру или обходного гастроеюноанастомоза [4—5]. В нашем наблюдении в связи с декомпенсацией дуоденостаза, выраженной дилатацией верхней горизонтальной части ДПК, небольшим расстоянием между привратником и областью компрессии ДПК технически адекватно наложить анастомоз между тонкой кишкой и верхней горизонтальной ветвью ДПК не представлялось возможным. Тем более в связи с наличием АПБС и стеноза дистального отдела ОЖП больному требовалась симультанная «разобщающая» операция — резекция ОЖП и наложение билиодигестивного анастомоза. В этих условиях предпочтение было отдано антрумэктомии с последовательным наложением на одну сформированную Ру-петлю анастомозов с общим печеночным протоком и желудком.

В представленном наблюдении хирургическая коррекция кольцевидной ПЖ у ребенка была выполнена лапароскопическим доступом. В последние годы лапароскопическое наложение дуоденодуоденоанастомоза по Кимура стало широко внедряться у новорожденных с кольцевидной ПЖ [1—3, 11]. Кроме того, имеются единичные публикации об успешном выполнении лапароскопических вмешательств у взрослых больных с таким пороком развития [4, 12]. Представленный нами случай подтверждает возможность и безопасность выполнения сложной реконструктивной операции по поводу кольцевидной ПЖ и сочетанных аномалий развития желчных и панкреатических протоков у ребенка старшего возраста.

Заключение

Одной из редких причин развития хронической дуоденальной непроходимости у детей старшего возраста и взрослых больных может быть кольцевидная поджелудочная железа. При этом всегда необходимо исключить сочетанные аномалии развития желчных и панкреатических протоков, при которых может потребоваться симультанная хирургическая коррекция. Традиционный дуоденодуоденоанастомоз по Кимура у взрослых больных может быть неэффективен, в связи с чем следует прибегать к наложению обходных анастомозов. Сложные реконструктивные операции у взрослых больных с кольцевидной поджелудочной железой в стадии декомпенсации дуоденостаза с успехом могут быть выполнены лапароскопическим доступом.

Это заболевание сопровождается патологическими изменениями ткани поджелудочной железы. В последнее время отмечается рост количества деструктивных форм панкреатита, характеризующихся тяжелым течением и высокой летальностью. Количество неблагоприятных исходов достигает в различных регионах Украине от 22,7 до 28,3%. Эти печальные цифры связаны с несвоевременными обращениями к врачам, низким качеством диагностики, безграмотным лечением.

Классификация панкреатитов

Патология связана с развитием воспалительного процесса в области поджелудочной железы иногда с вовлечением соседних органов и тканей. В тяжелых случаях процесс осложняется развитием отека железы и асептического панкреонекроза.

По течению болезни различают острый, рецидивирующий и хронический панкреатит. Отличия между острой формой этой болезни и хронической весьма условны. Принято считать, что воспаление поджелудочной железы, возникшее повторно более чем через полгода является обострением хронического процесса, а если интервал составил менее шести месяцев, то это рецидив острой формы.

Одной из основных причин хронического панкреатита у мужчин является злоупотребление алкоголем, симптомы такого поражения прогрессируют и через несколько лет уже могут вызвать необратимые последствия.

Симптомы заболевания

Для приступа острого панкреатита характерны болевые симптомы с локализацией в верхней половине живота, подреберье и иррадиацией в поясницу. Это заболевание характеризуется также частой мучительной рвотой без предварительной тошноты, не приносящей облегчения больному. При этом рвотные массы не носят застойного характера.

В первые дни может наблюдаться слабость, потливость, субфебрилитет. Позже колебания температуры тела приобретают черты гектической лихорадки.

Заболевание может возникать без видимых причин, но чаще всего оно связано с употреблением тяжелой, жирной, острой, жареной пищи и алкоголя. Многие больные имеют патологию ЖКТ или билиарной системы. Особенно часто симптомы панкреатита сопровождают поражение соседних органов у женщин (в 25% случаев);

При осмотре больного можно заметить бледность или легкую желтушность кожных покровов. Важный признак этого заболевания – микроциркуляторные расстройства, выражающееся в акроцианозе и появлении синеватых пятен на лице. Очаги патологической микроциркуляции могут проявляться также на передней поверхности живота, особенно часто они возникают в виде «синяков» области пупка и петехий на ягодицах и ногах – типичных симптомов при панкреатите ;

Визуально определяется вздутие верхних отделов живота, пальпаторно определяется повышенная резистентность в верхней половине живота в области проекции железы. Кроме того, отмечается исчезновение или ослабление пульсации в брюшном отделе аорты и болезненность в области левого реберно-поясничного угла;

При прогрессировании процесса можно определяется наличие выраженного инфильтрата и появляется асцит.

Хронический панкреатит

Симптомы хронического поражения поджелудочной железы вне периода обострения бывают стертыми.

• Основными признаками этой патологии являются боль в животе, повторная рвота и метеоризм;

• При хроническом воспалении поджелудочной железы отмечается диспепсия с выделением «панкреатического кала», отличающегося зловонностью и большим количеством непереваренного жира. При копрологическом исследовании определяется стеаторея, китаринорея, амилорея, креаторея;

• У больных часто возникает отвращение к жирной и тяжелой пище. При прогрессировании хронического панкреатита присоединяются симптомы холецистита и сахарного диабета;

• При дуоденорентгенографии видна деформация двенадцатиперстной кишки, вызванная давлением головки железы. При томографии и изотопном сканировании отмечается изменение плотности тканей. Иногда в брюшной полости определяется жидкость;

Острое и хроническое воспаление поджелудочной железы требует точной диагностики и верно выбранного метода лечения, поэтому при наличии любых симптомов, указывающих на наличие заболевания, необходимо немедленно посетить врача.

Диагностика панкреатита

Проявляется данная патология болевыми приступами, сопровождающимися рвотой, повышением температуры и нарушением пищеварения.

Сбор анамнеза

Поскольку проявления многих билиарных и желудочно-кишечных патологий во многом схожи с симптомами этой болезни, нужно провести точное диагностирование.

При диагностике хронического панкреатита важно узнать о наличии подобных приступов в анамнезе. Это заболевание склонно к рецидивированию, поэтому, как правило, повторяется при погрешностях в диете и употреблении спиртного. Большинство людей, страдающих этой болезнью, имеют другие патологии желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.

• При этом заболевании больные предъявляют жалобы на боли в животе, рвоту без предшествующей тошноты и слабость. Как правило, люди, страдающие этим недугом, имеют недостаточную массу тела. Причина кроется в том, что после еды боли усиливаются, потому больные не едят и теряют вес;
• Часто пациенты жалуются на «синяки», которые возникают из-за микроциркуляторных расстройств кровообращения. На коже могут быть видны кровоизлияния и петехиальная сыпь;

• Почти у всех пациентов наблюдается диспепсия, причем жидкий кал имеет зловонный запах и содержит непереваренный жир.

Лабораторная диагностика панкреатита

• При исследовании общего анализа крови определяется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Лейкопения и анемия являются неблагоприятным признаком и говорят о тяжелом течении болезни;
• При проведении биохимических исследований выявляется наличие С-реактивного белка, повышение концентрации глобулинов, снижение альбуминовой фракции. Уровень ферментов поджелудочной железы при острой форме болезни повышен, а при хронической может быть ниже нормы. Все зависит от состояния паренхимы. Исследование биохимического анализа крови очень важно для диагностики панкреатита .

• Это заболевание сопровождается обнаружением в анализе мочи гиперамилазурии, связанной с нарушением функции почек;

• Копрологическое исследование показывает нарушение переваривания жиров, углеводов и белков. При исследовании кала обнаруживаются непереваренные клетчатка, волокна и крахмал.

УЗИ-исследование

Для дифференциальной диагностики панкреатита проводится УЗИ, результаты исследования зависят от формы данного заболевания.

• При паренхиматозном типе патологии на УЗИ в большинстве случаев контуры железы практически не меняются. Иногда даже не диагностируются изменения протоков;

• Отёчно-интерстициальная форма вызывает увеличение железы, изменение ее структуры (появление очагов измененной плотности), неоднородную эхогенность. При правильном лечении размеры железы постепенно приходят в норму, но уплотнения могут сохраняться длительное время;

• При фиброзно-склеротическом поражении размеры органа уменьшены, он «сморщен», наблюдается расширение протоков и перипанкреатит;

• При кистозной форме с ткани железы образуются мелкие кисты, хорошо видные на УЗИ-исследовании. Ткань органа неоднородна, протоки расширены;

• Гиперпластическое течение болезни вызывает увеличение какой-либо части органа (чаще всего головки), контуры тканей неоднородны, границы «размыты», имеются участки измененной плотности.

Прочие исследования

В последнее время для диагностики панкреатита проводят исследование крови на интерлейкины, TNF-a (фактор некроза опухоли) и (PAF) –активацию тромбоцитов. Это дает возможность больше узнать о степени прогрессирования патологического процесса.

Использование МРТ и компьютерных технологий позволяет более точно и быстро поставить диагноз и начать лечение. Применение современных методов диагностики панкреатита значительно уменьшило число ошибочных диагнозов.

Лечение панкреатита

Консервативное лечение панкреатита построено на следующих задачах:

• устранении боли;
• предотвращении отека тканей железы;
• уменьшение симптомов интоксикации;
• соблюдении диеты;
• предотвращении рецидивов.

Только комплексный и индивидуальный подход к проблеме позволит создать необходимые условия для нормализации функции органа и выздоровления больного.

Лекарственная терапия

• Устранение боли является первоочередной задачей при назначении лекарственных препаратов. Для этой цели применяются ненаркотические анальгетики, нейролептики и спазмолитики. Больному вводятся 2 мл 50% р-ра анальгина и 2 мл 2% р-ра папаверина, неплохо помогают устранить болевой симптом и внутривенные инъекции баралгина. В случае отсутствия обезболивающего эффекта назначаются наркотические препараты;

• Для лечения острого и купирования обострения хронического панкреатита показано назначение креона – мощного ингибитора нейроэндокринных гормонов. Это препарат при проведении клинических испытаний помог более чем 65% пациентов;

• Для снятия интоксикации применяется внутривенное вливание различных растворов (гемодеза, полиглюкина, альбумина глюкозы). Неплохо помогает снять боль капельное введение новокаина. Всего за сутки больному рекомендуется прокапать не менее 3л жидкости;

• Для лечения острого и хронического панкреатита часто имеется недостаточность пищеварительных ферментов, которую можно устранить приемом панкреатина, креона, пензитала, панзинорма, мезима, фестала. Для усиления эффекта назначаются также H2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин, циметидин, изатидин). Эти препараты не только улучшают и ферментацию пищи, но и снижают болевые ощущения из-за создания покоя поджелудочной железе.

• Назначение панкреатина и диметикона позволяет устранить стеаторею, диарею и связанные с этим метеоризм и растяжение стенок кишечника. Иногда заместительные препараты больные должны принимать длительное время, чтобы избежать возникновения обострений и рецидивов болезни;
• При спазме сфинктера Одди назначают спазмолитические препараты (но-шпу, папаверин, галидор, спазмалгон, бускопан). Отлично зарекомендовал себя в качестве спазмолитика дюспаталин, который при панкреатите оказался в 40 раз эффективнее папаверина.

Диетотерапия

• Большое значение для лечения при панкреатите играет диета. Больному при этом заболевании назначается питание по столу № 5. Из рациона исключаются: жирное, острое, жареное, специи, солености. Количество вареных яиц в меню ограничивается до 2 штук в неделю;

• Механическая нагрузка на желудок должна быть максимально снижена, поэтому предпочтительнее употребление измельченных продуктов, не содержащих грубой клетчатки. Показано также обильное питье. Большое количество жидкости способствует дезинтоксикации и «промывает» почки;

• Употребление в пищу меда, сахара и сладостей минимизируют, так как они, находясь внутри кишечника, выделяют газы, усиливающие боль;

• Сливочное масло заменяют растительным. Употребление в пищу животных белков максимально снижают до стихания обострения.

В период ремиссии больному рекомендуется соблюдать диету и принимать препараты, рекомендованные врачом. Неплохо подходит для лечения холецистита и панкреатита пребывание в санаториях.

Поджелудочная железа имеет особое анатомическое расположение, поэтому исследовать её пальпацией (прощупыванием вручную) проблематично. Общепринятый метод исследования этого органа в Европе — УЗИ поджелудочной железы. УЗ-исследование — простая и информативная процедура, которая позволяет исследовать форму, контуры, размеры и структуры органа. Обследование на хорошем оборудовании и правильная подготовка к нему обеспечит достоверные результаты диагностики.

УЗИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВХОДИТ В ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ПОЛНАЯ СТОИМОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ — 1000 руб.

Основные показания к УЗИ поджелудочной

Поджелудочная железа — орган, относяшийся к пищеварительной системе. Эта самая крупная железа выполняет две важнейшие функции: выделяет панкреатический сок с пищеварительными ферментами плюс производит гормоны, регулирующие углеводный, жировой и белковый обмен.

Существует ряд факторов, при которых нужно пройти УЗИ поджелудочной железы в обязательном порядке:

• Боли : длительные или периодические боли в области эпигастрия (район над пупком) или левого подреберья, ноющие опоясывающие боли, болезненные ощущения при прощупывании эпигастральной области.
• Нарушения со стороны ЖКТ : тошнота, рвота, связанные с голодом или приемом пищи, диарея неизвестного генеза (происхождения), запоры, жидкий стул, увеличение объема живота, метеоризм.
• Внешние проявления : желтый оттенок кожи и слизистых тканей, беспричинное резкое снижение веса.
• Ухудшение самочувствия : высокая температура тела (поднимается при обострении) без простуды и очевидных инфекционных заболеваний.
• Изменения в анализах, показателях диагностики : повышенный уровень сахара или диагностированный сахарный диабет, выявленная на УЗИ брюшной полости деформация задней стенки желудка, искажение его контуров или двенадцатиперстной кишки, увеличение поджелудочной железы, жидкость в брюшной полости.
• Предположительные диагнозы : подозрение на доброкачественное либо злокачественное новообразование, осложнения острого панкреатита (некрозы, гематомы, абсцессы и т.д.).
• Обязательное обследование : до- и после операции, травма брюшной полости, панкреатит (острый и хронический), нарушения работы почек и желчного пузыря (это зависимые органы).

Какие патологии выявляет ультразвук

При помощи этой процедуры можно оценить изменение размеров и контуров органа, состояние протоков, а также диагностировать ряд опасных патологий:

• острый, хронический панкреатит;
• врожденные аномалии поджелудочной;
• киста, злокачественные (рак) и доброкачественные новообразования;
• разные воспаления, абсцесс (гнойное воспаление);
• сахарный диабет, изменения тканей, вызванные сахарным диабетом , липоматоз поджелудочной железы.

Как подготовиться к УЗИ поджелудочной железы

В экстренной ситуации УЗИ поджелудочной проводится без предварительной подготовки. Несмотря на возможные искаженные результаты, опытный специалист сможет выявить патологию, требующую неотложной медицинской помощи.

Для более качественной диагностики, дающей точные результаты исследования необходима подготовка. Начать подготовительные мероприятия, необходимо за 2 дня до процедуры:

• соблюдение облегченной безбелковой диеты;
• не употреблять пищу за 10-12 часов (накануне утренней процедуры достаточно легкого ужина);
• исключение продуктов, провоцирующих газообразование (дрожжевая и молочная продукция, свежие овощи, фрукты, бобы, газированные напитки и т.д.);
• отказ от курения, алкоголя, использования жевательной резинки;
• пауза в приеме лекарств и лекарственных трав (исключение – обязательная терапия при хронических заболеваниях: сахарный диабет, гипертония и т.д.);
• за день пациентам, склонным к метеоризму, принять адсорбенты (эспумизан, активированный уголь и т.д.);
• накануне процедуры очистить кишечник (при необходимости использовать слабительное средство или клизму).

Несоблюдение правил подготовки снижает информативность УЗИ практически на 70%. Также искажению результатов будет способствовать обследования с контрастным веществом и эндоскопические манипуляции, проводимые накануне УЗИ поджелудочной железы.

Как проводится исследование

УЗИ поджелудочной проводится двумя методами — классическим и эндоскопическим. Первая методика является стандартом и назначается в первую очередь. Эндоскопическое УЗИ требуется для подтверждения сомнительного диагноза и в сложных случаях.

Классическое обследование поджелудочной железы

Методика проведения УЗИ поджелудочной железы проходит обычно – через брюшную стенку с помощью специального наружного датчика. Пациент ложится в одежде (без обуви) на кушетку спиной, оголяет живот. Врач наносит гипоаллергенный гель для УЗИ, обеспечивающий максимальный контакт с прибором, а затем, медленно перемещая датчик от центральной части живота к левому подреберью, исследует поджелудочную железу. Во время визуализации пациенту необходимо глубоко вдохнуть. Врач предложит задержать дыхание (надуть живот), чтобы кишечник сместился и осмотру поджелудочной ничего не препятствовало.

Для уточнения сомнительных результатов врач может попросить пациента сменить положение тела (лечь на бок или на живот, встать) и провести повторное исследование. Возможно получение ошибочных результатов из-за скопления газов в кишечнике. Для устранения этой проблемы пациенту необходимо выпить 2-3 стакана воды. Жидкость будет выполнять роль «окна» и позволит осмотреть органы.

Процедура абсолютно безболезненная, пациент не испытывает неприятные ощущения или дискомфорт. Длительность составляет не более 10-15 минут.

Эндоскопическое УЗИ

В некоторых случаях для осмотра недоступных мест и снижения погрешностей используют эндоскопическое УЗ исследование поджелудочной железы. Этот вариант инвазивный и не очень приятный по ощущениям. Визуализация выполняется с помощью тонкого гибкого эндоскопа (прибор) с видеокамерой и ультразвуковым датчиком.

Зонд аккуратно вводится через пищевод в желудок и через него в двенадцатиперстную кишку. Чтобы облегчить нервное состояние пациента, за 30-60 минут до процедуры ему вводят внутримышечно инъекцию успокоительного препарата. ЭндоУЗИ проводится с анестезией (местно).

Норма показателей, видимых на УЗИ поджелудочной железы

Орган в норме находится в области эпигастрия. Здоровая железа имеет следующие признаки:

Колбасовидная, гантелевидная, S-образная или в виде головастика

ровный, четкий, видимое ограничение от окружающих тканей

Эхогенность (отзывчивость ультразвуковых волн)

Эхо структура (видимая на снимке картина)

однородная (гомогенная), может быть мелкозернистой или крупнозернистой

узкий, без расширений (диаметр 1,5 – 2,5 мм)

Размеры поджелудочной у взрослых и детей

Размеры поджелудочной железы в пределах нормы у детей и взрослых отличаются, поскольку на показатели влияет рост ребенка:

Показатели

У взрослого

У ребенка

Патологические показатели: отклонения от нормы, видимые на УЗИ

Патология, временное изменения, заболевание

Признаки на УЗИ

Поджелудочная железа больше нормы (или увеличены отдельные ее части);

размытый, неровный контур;

неоднородная структура (преимущественно – гипоэхогенная);

вирсунгов проток расширен;

скопление жидкости вокруг органа.

неровный, размытый контур железы;

неоднородная, усиленная структура (гиперэхогенная);

вирсунгов проток расширен (более 2 мм);

возможны камни – округлые гиперэхогенные образования с эхогенной дорожкой позади.

Киста или абсцесс

Эхонегативное (черное на снимках) образование с четкими, ровными гиперэхогенными краями

та часть, в которой находится опухоль, увеличена;

структура неоднородная (гипоэхогенная, гиперэхогенная или смешанная);

расширенный панкреатический и желчный проток.

Сахарный диабет или липоматоз поджелудочной железы

усиленная эхогенная структура;

нечеткий, размытый, неровный контур органа.

Удвоение поджелудочной железы

2 панкреатических протока;

изоэхогенная структура выглядит неравномерно.

Кольцевидная поджелудочная железа

Окружающий двенадцатиперстную кишку сегмент, увеличен

одно или несколько округлых, гипоэхогенных (не отзывчивых к УЗ-волнам) образований

Противопоказания

В основном ультразвуковое исследование не имеет противопоказаний, но существуют факторы, при наличии которых проведение процедуры затруднено или нецелесообразно.

УЗИ поджелудочной железы не проводится при:

• аллергической реакции на гель;
• общем тяжелом состоянии пациента;
• ожирении высокой степени — орган сложно осмотреть из-за толщи жира;
• повреждениях кожного покрова брюшной полости (раны, инфекционно-воспалительные патологии, свищи, поражения кожи при системных заболеваниях).

Противопоказания к проведению эндоскопического УЗИ:

• нарушения свертываемости крови;
• слабая проходимость полых органов;
• некоторые заболевания дыхательной, сердечно-сосудистой систем (острый инфаркт миокарда, инсульта, бронхиальная астма и т.д.);
• шоковое состояние пациента;
• ожоги пищевода;
• острые нарушения кровообращения;
• острая прободная язва;
• узловой зоб в 4-й стадии;
• травма верхнего шейного отдела позвоночника.

В каждом случае при определенных патологиях врач определяет возможность проведения УЗИ в индивидуальном порядке.

Альтернативы исследования, преимущества УЗИ перед другими методиками

Существует несколько методов исследования поджелудочной железы:

• рентгенологические (рентгенография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография);
• оптоволоконные методы диагностики.

УЗИ поджелудочной железы – золотой стандарт. Оно выгодно выделяется на фоне прочих методов, поскольку не оказывает лучевой нагрузки на пациента по сравнению с рентгеном, экономичнее финансово, чем КТ (компьютерная томография), более точное и значительно более информативное в сравнении с холангиопанкреатографией, а также является простой, быстрой и абсолютно безболезненной процедурой.

Исследование не имеет возрастных ограничений и может проводиться даже во время беременности. Специалист не ограничивается УЗИ и назначает комплексное обследование, если обнаруживает патологию, требующую подтверждения диагноза.

Где сделать УЗИ поджелудочной железы в СПБ

Такое обследование проводится в клинике Диана. Наш адрес в Санкт-Петербурге: Заневский пр-т, 10 (рядом с метро Площадь Александра Невского, Ладожская, Новочеркасская). Обследование проводится с помощью нового аппарата УЗИ экспертного класса.