Изжога ночью. Важно знать.

Изжога – один из симптомов заболеваний ЖКТ. Возникает в виде жара, жжения или общего дискомфорта в верхней части живота по ходу пищевода. Может носить постоянный характер или проявляться периодически – как правило, натощак или после плотного приема пищи.

Диагностикой и лечением изжоги занимается гастроэнтеролог, также может потребоваться консультация кардиолога, невролога, хирурга.

Причины возникновения изжоги

Основная причина – недостаточность кардии, вследствие чего происходит неполное закрытие клапана, отделяющего пищевод от нижележащих отделов ЖКТ. Нарушение работы кардиального сфинктера приводит к забросу содержимого желудка в полость пищевода с раздражением его стенок пищеварительными кислотами. Проблема носит название «кислотный рефлюкс». При хронизации этого процесса возникает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Основные факторы развития патологии:

• аномалии строения сфинктера, в том числе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• выраженная атония мускулатуры ЖКТ – приводит к слабости запирающего сфинктера, ослабляет перистальтику желудка и кишечника, замедляет эвакуацию пищи из желудка с формированием «кислотного кармана». Развивается при длительном нахождении в «скрюченном» положении (неправильная осанка, чтение лежа на спине и т.п.), при недостатке физической активности, а также при некоторых системных заболеваниях соединительной и мышечной ткани. В частности системная склеродермия приводит к фиброзному перерождению тканей с атрофией мускулатуры всего ЖКТ;
• повышенное давление в брюшной полости – возникает при поднятии тяжестей, избыточном весе, постоянных запорах, переедании, ношении тесной одежды, беременности;
• нарушение секреции ЖКТ и развитие связанных с этим патологий (недостаток выработки защитной слизи, избыток соляной кислоты, интенсивный выброс желчи и т.п.) – возникает под влиянием нервных перегрузок, стрессовых ситуаций, вредных привычек, а также при злоупотреблении некоторыми продуктами – специями, шоколадом, кофе, сладостями, жирной пищей, цитрусовыми и другими кислыми фруктами;
• общее нарушение пищеварения при несоблюдении режима питания – любовь к частым перекусам, еда «на ходу» и перед сном, плохое пережевывание пищи.

Прием некоторых медикаментов – анестезирующих средств, препаратов против гипертонии, астмы, антидепрессантов, антигистаминных составов, седатиков – способен полностью «выключить» работу кардиального сфинктера.

На заметку! Люди с ожирением (индекс массы тела выше 30) в 2 раза чаще страдают изжогой и связанными с ней заболеваниями ЖКТ, чем люди с нормальным весом (ИМТ 18-25).

В норме пища, измельченная в ротовой полости, проходит по пищеводу и попадает в желудок, после чего разделяющий сфинктер плотно смыкается и препятствует обратному ее забросу. Единичные случаи кислотного рефлюкса во время и после еды расценивают как вариант нормы и называют физиологическим рефлюксом. Эти явления чрезвычайно редки, отличаются небольшой продолжительностью и никогда не проявляются во время сна.

Для патологического гастроэзофагеального рефлюкса характерны частые эпизоды, проявление в ночное время и в положении лежа, а также общее повышение кислотности содержимого желудка (от 4,0 pH и ниже), которое приводит к видимым изменениям слизистой оболочки пищевода.

Изжога и ГЭРБ в целом могут быть признаком более серьезных заболеваний. Среди них:

• обострения гастрита с повышенной кислотностью;
• дуоденит;
• язвенная болезнь;
• хроническая форма холецистита;
• желчнокаменная болезнь;
• ферментная недостаточность;
• пернициозная анемия – недостаток гемоглобина при дефиците витамина В12 (цианокобаламина).

На заметку! В редких случаях изжога является следствием гиперчувствительности при физиологическом рефлюксе, когда ощущение жжения проявляется даже при отсутствии изменений слизистой оболочки пищевода – при слабокислотном или некислотном рефлюксах.

Симптомы изжоги и ее последствия

Основные проявления изжоги:

• жжение в области проекции желудка и выше по пищеводу;
• чувство переполнения над эпигастрием;
• ощущение горечи и кислоты во рту;
• нарушения аппетита;
• усиление дискомфорта при наклонах и в положении лежа.

Внимание! Загрудинное жжение может быть признаком серьезных сердечных проблем. Основное отличие при дифференциальной диагностике – время проявления симптомов: изжога проявляет себя натощак или сразу после плотной еды, сердечные реакции не привязаны к приему пищи.

Важно! «Безобидная» изжога может стать причиной серьезных проблем со здоровьем! Если ее не устранить, развивается хроническая ГЭРБ, которая со временем приводит к развитию следующих патологий:

• рефлюкс-эзофагит;
• пептическая язва пищевода;
• стриктуры пищевода с резким сужением его просвета и нарушением проводимости – дисфагия;
• предопухолевое состояние пищевода (пищевод Барретта);
• эзофагиальная аденокарцинома.

Диагностика изжоги

Факт наличия изжоги диагностировать очень легко – намного сложнее установить причину данной патологии. Для этого используют широкий набор инструментальных методик:

• рентген с контрастом – регистрирует основные нарушения структуры пищевода – сужения, дивертикулы, грыжи;
• радиоизотопное исследование пищевода (сцинтиграфия) – эффективно выявляет грыжи, выпячивания, опухоли;
• МРТ пищевода, желудка – хорошо отражает структуру мягких тканей, формируя трехмерное изображение органа, регистрирует малейшие изменения структуры; пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, или фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) с помощью длинной трубки с оптическим наконечником – дает возможность визуально осмотреть структуру внутренних стенок и оценить степень повреждения, а также измерить кислотность содержимого и сделать биопсию тканей;
• эзофагоманометрия – измерение сократительной активности пищевода, координации его перистальтики с работой вышерасположенных органов;
• суточная pH-метрия – 24-часовое мониторирование изменений кислотности в верхних отделах ЖКТ;
• импедансометрия – исследование перистальтики пищевода; проводят с помощью зонда с электродами, которыми измеряют разницу сопротивления (импеданса) при прохождении по пищеводу жидкостей, кусочков пищи, газовых структур; , двенадцатиперстной кишки, печени, поджелудочной железы – оценивает структуру и функционирование органов в динамике.

Как избавиться от изжоги

Важно помнить, что изжога – всего лишь симптом, лечить ее отдельно от причины бесполезно. Как минимум, следует устранить недостаточность кардиального сфинктера, чтобы предупредить рефлюкс содержимого желудка. Для этого необходимо:

• откорректировать вес;
• изменить рацион питания
• повысить тонус сфинктеров ЖКТ.

Все это подразумевает серьезное изменение образа жизни. Пациенту назначают курс медикаментов, подбирают лечебную диету, предписывают ЛФК и умеренные физические нагрузки.

Медикаментозное лечение изжоги:

• прокинетики – улучшают моторику мускулатуры органов ЖКТ;
• ингибиторы протонной помпы – уменьшают секрецию соляной кислоты и снижают кислотность желудочного сока;
• антацидные и обволакивающие препараты – нейтрализуют действие кислот, создают защитный барьер на поверхности стенок пищевода;
• антигистаминные средства – устраняют активные воспаления при гастритах и язвах.

Курс лечебного питания назначает врач с учетом индивидуальных особенностей и потребностей организма. В основе рациона используют диеты №1 и №5. Их общие принципы:

• дробное питание через каждые 2,5 — 3,5 часа;
• продукты измельчают и отваривают (либо готовят на пару);
• количество соли, рафинированных сахаров, маринадов, консервированных продуктов, сладостей сведено до минимума;
• вся пища употребляется только в теплом виде;
• удаляют из рациона свежие кислые овощи, фрукты, ягоды (яблоки едят в печеном виде), капусту, бобовые, грибы, сдобу, концентрированные мясные и рыбные бульоны, газированные и крепкие напитки;
• увеличивают потребление молочных продуктов, яиц, нежирных мяса и рыбы, растительных масел, отварных овощей (картофеля, моркови, свеклы, тыквы, кабачков и т.п.), гречневой, манной, рисовой круп;
• в качестве напитков используют кисели и компоты из фруктов и ягод (шиповника, смородины, рябины и т.п.), а также травяные чаи.

При составлении меню следует учитывать потребность организма в витаминах и минералах – еда не должна быть однообразной.

Лечебная физкультура – важная часть терапии при изжоге и ГЭРБ. Она помогает укрепить мышечные стенки, стабилизировать работу сфинктера и заметно ускорить выздоровление пациента. Особенности проведения:

• тренировки проводят только на пустой желудок;
• противопоказаны чрезмерные нагрузки и интенсивные упражнения – бег, аэробика;
• предпочтение отдается спокойным упражнениям, при которых тело сохраняет ровное положение – йога, спортивная ходьба, коньки, велосипед;
• нежелательны тренировки в положении лежа.

В ходе занятий следует следить за восполнением жидкости в организме.

Отдельного внимания заслуживает практика дыхательной гимнастики. При правильном выполнении она снижает болезненность симптомов, уменьшает внутрибрюшное давление и стимулирует перистальтику.

Хирургическое лечение

В запущенных случаях, когда рубцевание язв и эрозий пищевода приводит к образованию стриктур и сужению просвета, прибегают к хирургическому вмешательству. Используют как инвазивные, так и современные малоинвазивные приемы. Основная масса манипуляций проводится под контролем эндоскопа без надреза тканей. Методики:

• инъекции объемообразующих препаратов в область сфинктера для сужения естественного просвета;
• расширение пищевода гидрогелевыми имплантами с имитацией живой ткани;
• эндолюминальная гастропластика с образованием дополнительных складок, которые ограничивают раскрытие сфинктера;
• лапароскопическая фундопликация – формирование укрепляющей «манжетки» вокруг нижней части пищевода из собственных тканей пациента;
• радиочастотная абляция – искусственное микрошрамирование стенок пищевода для устранения сужения просвета при поражении тканей;
• установка магнитного устройства для восстановления смыкающей функции сфинктера.

Профилактика изжоги

Чтобы избежать проявления изжоги, следует тщательно заботиться о здоровье всей пищеварительной системы. Всем, кто предрасположен к повышенной кислотности желудка, необходимо придерживаться следующих правил:

• Скорректируйте свой рацион питания – не переедайте, откажитесь от вредных кислотообразующих продуктов – рафинированных сладостей, жареного, копченостей, маринадов, острых и пряных блюд. Последний прием пищи должен быть за 4 часа до отхода ко сну.
• Отрегулируйте водный баланс организма – выпивайте 1,5-2,5 литра чистой негазированной воды в сутки.
• Поддерживайте правильную осанку – в «скрюченной» позе желудок сдавливается и кардиальный клапан автоматически приоткрывается.
• Следите за своим весом – он не должен выходить за рамки нормы, иначе вероятность появления изжоги кратно возрастает.
• Избавьтесь от вредных привычек – бросьте курить, ограничьте потребление алкоголя.
• Принимайте медикаменты строго по показаниям, соблюдая дозировку и правила приема.
• Исключите резкие физические нагрузки.
• Старайтесь не перетягивать область эпигастрия узкой обтягивающей одеждой и ремнями.

Советы при изжоге

Если проблемы избежать не удалось, необходимо как можно скорее пройти клиническое обследование для выявления причины патологии – возможно все намного серьезнее, чем вам кажется. Для временного устранения или сглаживания неприятных симптомов можно воспользоваться следующими советами:

• пейте больше воды – она разбавит желудочные соки, снизит уровень кислотности и уменьшит раздражение слизистых стенок;
• при наличии постоянного раздражения используйте антацидные и обволакивающие препараты – они защитят слизистые оболочки пищевода и сфинктера от действия кислот;
• в качестве крайней меры используйте препараты-пеногасители для снижения газообразования в желудке и выраженного кислотного рефлюкса с отрыжкой;
• пересмотрите свой рацион питания и устраните все раздражающие ингредиенты – специи, маринады, кислые фрукты, жареную пищу, ограничьте количество сладостей, кофе, алкоголя;
• приподнимите изголовье своей кровати на 10-15 см – это позволит избежать выраженного рефлюкса во время сна.

Стоит ли использовать соду? Сода – входит в состав многих аптечных средств-пеногасителей и является основным средством от изжоги в домашних условиях. Химическая реакция соды с содержимым желудка действительно позволяет нейтрализовать повышенную кислотность. За счет реакция кислота+щелочь образуются безвредные для организма вода, натриевая соль и углекислый газ. Однако данное средство является лишь временной мерой – при длительном применении углекислый газ начинает раздражать внутренние стенки желудка, провоцируя его на более активную выработку соляной кислоты.

Альтернативой содовому раствору являются мягкие антациды и альгинаты или настой трав. Выраженным терапевтическим эффектом обладают льняное семя, цветки ромашки, зверобой, семена подорожника.

Ночные симптомы в виде сильной изжоги не только ухудшают качество сна и влияют на повседневную деятельность, но также опасны для пациентов из-за длительного контакта желудочной кислоты со слизистой оболочкой пищевода, возможного прогрессирования заболевания и даже злокачественности. Остановить прогрессирование заболевания и предотвратить злокачественные новообразования может только адекватное антисекреторное лечение.

Особенности выбора препаратов для лечения ночной гиперсекреции желудочного сока

При лечении заболеваний, связанных с повышенной кислотностью желудочного сока, широко используются антисекреторные препараты — ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они эффективны при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, эрозивном эзофагите.

Механизм действия ингибиторов протонной помпы

Эти заболевания доставляют дискомфорт, могут давать кровотечение, приводить к перфорации стенок, предрасполагают к онкологическим заболеваниям. Но влияние ИПП именно на ночную гиперсекрецию желудочного сока вызывает сомнения. Кроме этого они дают выраженные побочные эффекты, особенно у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями и принимающих другие лекарства.

Второй вариант антисекреторных препаратов, которые также показали свою эффективность в лечении заболеваний пищевода, — антагонисты рецепторов гистамина 2 (H2RA). При этом список побочных эффектов и противопоказаний у них по сравнению с ИПП короче вне зависимости от тяжести клинических симптомов, возраста пациентов, сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарств.

Ночная гиперсекреция желудочного сока — чем это опасно

ГЭРБ — наиболее распространенное заболевание пищевода, сопровождающееся изжогой, включая ночные приступы. Например, по данных опросов, в Соединенных Штатах изжога беспокоит ежедневно — 7% всего населения, и 14% — реже одного раза в неделю.

Исследование ученого Шейкера показало, что ночные симптомы ГРЭБ встречаются у большинства взрослых с изжогой:

• 79% респондентов говорят, что чувствуют изжогу по ночам;
• 75% из них заявляет, что симптомы влияют на качество сна;
• 63% считает, что изжога негативно влияет на качество сна;
• 40% респондентов указывают на негативное влияние симптома на активность.

Из 791 респондента, страдавшего изжогой, всего 41% использовали антисекреторные препараты, и только у 49% больных лекарства были эффективны в облегчении симптомов.

Считается, что к симптомам ГРЭБ в ночное время предрасполагает проксимальная миграция кислоты. Поэтому патология может привести к повреждению верхних дыхательных путей и появлению респираторных заболеваний — фарингиту, ларингиту, хроническому бронхиту, бронхиальной астме, синуситу, хроническому кашлю, хрипоте.

Хронический бронхит

Особенности лечения ГРЭБ с ночной гиперсекрецией желудочного сока

ГЭРБ лечится антисекреторными препаратами. При наличии эндоскопических признаков ГЭРБ лечение более эффективно, чем при диагностике неэрозивной ГЭРБ. В случае неэффективного лечения неэрозивной ГЭРБ следует учитывать, принимает ли пациент лекарства должным образом, достаточны ли доза и продолжительность лечения.

При неэффективном лечении неэрозивной ГЭРБ следует учитывать другие заболевания. Часто встречаются:

• Функциональная диспепсия. При этой патологии антисекреторная терапия может облегчить симптомы, но недостаточно.
• Регургитация у пациентов с атриотическим синдромом, которая может быть связана с нарушением перистальтики или нижней функции пищевода.
• Аэрофагия.
• Ахалазия.
• Эозинофильный эзофагит.

После эндоскопического подтверждения ГЭРБ, и при отсутствии терапевтического эффекта, необходимо определить, правильно ли пациент принимает препарат или дозу, и проверить продолжительность приема, поскольку резистентность к ИПП встречается редко. Устойчивость возможна в основном из-за генетической мутации в системе цитохрома.

Особенности лечения пищевода Барретта с ночной гиперсекрецией желудочного сока

Пищевод Барретта является критическим состоянием, поскольку изменения слизистой оболочки пищевода могут прогрессировать до аденокарциномы. Остановить прогрессирование заболевания и предотвратить злокачественные новообразования может эффективный контроль над гиперсекрецией желудочного сока. Следовательно, для этой группы пациентов имеет решающее значение эффективное круглосуточное подавление кислоты желудочного сока. К сожалению, у пациентов со склеродермией и эзофагитом наладить контроль кислотности удается только в 50% случаев.

Удаление кислоты из пищевода — это двухэтапный процесс, включающий снижение объема и нейтрализацию кислоты. Во время этого процесса большая часть кислоты удаляется из пищевода во время первичной и вторичной перистальтики, влияния бикарбонатов, выделяемых слюнными и подслизистыми железами пищевода.

В норме кислотный клиренс уменьшается именно во время сна. Ночью глотание практически прекращается, соответственно нет стимуляции первичной перистальтики. Из-за низкого содержания пищи в желудке практически не стимулируется и вторичная перистальтика.

Основываясь на экспериментальных исследованиях, предполагается, что вторичная перистальтика у пациентов с ГЭРБ и пожилых людей не зависит от тех же условий, что и у здоровых людей. Кислотный клиренс пищевода у больных ночью хуже, чем днем, не только из-за положения лежа на спине, но и из-за отсутствия глотания, пониженного содержания бикарбоната в слюне, который нейтрализует кислоту.

Ночная секреция кислоты может быть особенно вредной из-за длительного контакта кислоты со слизистой оболочкой. Ночная гиперсекреция желудочного сока часто встречается у пациентов с тяжелыми рефлюксными эффектами, такими как эрозивный эзофагит и пищевод Барретта.

Пищевод Барретта

На ночные симптомы ГРЭБ влияет не только снижение перистальтической активности, но также нарушение нижнего давления в пищеводе и повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода.

При суточном наблюдении за pH у пациентов с симптомами ночного рефлюкса наиболее частой причиной проблем оказалась умеренная кислотность (pH 4–7), пепсин и желчь в составе рефлюкса.

Helicobacter pylor и ночная изжога

Ученые выявили связь ночной гиперсекреции желудочного сока и наличие бактерий Helicobacter pylor (H. pylori). Что интересно, было обнаружено, что антисекреторная терапия без лечения H. pylori обеспечивает лучший контроль секреции кислоты желудочного сока. Это может быть связано с азотом, продуцируемым H. pylori. Это одна из причин, почему польза и вред искоренения этой бактерии у пациентов с ГЭРБ все еще так широко обсуждаются.

Как правильно принимать лекарства при гиперсекреции желудочного сока

При гиперсекреции желудочного сока чаще всего используются 2 группы препаратов: ИПП и H2RA.

Ингибиторы протонной помпы подавляют фермент H + K + -ATFase (кислотный насос), который стимулирует секрецию пищи, поэтому препараты этой группы наиболее эффективны при приеме в течение 15-30 минут до еды.

Но подавить их удается только на 70-80%. Это связано с тем, что только часть клеток, секретирующих кислоту, активируется при приеме пищи. Оставшиеся и вновь образовавшиеся помпы возобновляют секрецию желудочного сока во время голодания или до следующего приема пищи. Получается, что способствуют возникновению ночной изжоги недостаточное воздействие ИПП и отсутствие пищи в ночное время.

Фармакологический феномен гиперсекреции наблюдался при применении ИПП (омепразол, лансопразол, рабепразол и пантопразол) как у здоровых, так и у пациентов с ГЭРБ. Время появления изжоги зависит от приема препарата.

• При введении ИПП 1 р. / сут. утром, перед завтраком, изжога появляется вечером, около 23:00.
• При введении ИПП 2 раза / сут. перед завтраком и ужином гиперсекреция возникает через 6-7 часов после последней дозы ингибитора с 13:00 до 16:00.

Ночное повышение кислотности желудочного сока не объясняется гипергастринемией.

Клиническое исследование для изучения эффективного ингибирования ночной гиперсекреции было проведено в Филадельфии в 1998 году. Субъекты получали омепразол 20 мг 2 раза в день с дополнительной ночной дозой омепразола 20 мг, или ранитидина 150 мг, или ранитидина 300 мг, или плацебо. РН желудка контролировали в течение ночи. Группы пациентов сравнивали друг с другом.

Было обнаружено, что ранитидин значительно снижает ночную гиперсекрецию желудка независимо от дозы. Между тем, третья доза омепразола существенно не уменьшила ночную гиперсекрецию. Это подтверждает гипотезу о том, что за гиперсекррецию кислоты ответственен гистамин. Поскольку PPI блокирует только активированные протонные насосы в секреторных протоках, а активация значительно снижается в состоянии покоя, его влияние на гиперсекрецию желудочного сока меньше, чем в течение дня.

При ночном введении H2RA можно ожидать эффективного снижения изжоги. H2RA блокирует рецепторы H2 в париетальных клетках желудке, тем самым подавляя базальную секрецию желудочного сока.

Литературные данные неоднозначны, но предполагается, что у пациентов без полной ремиссии симптомов, связанных с кислотностью, добавление H2RA в течение ночи может эффективно снизить гиперсекрецию кислоты.

Адекватное антисекреторное лечение выбирается в зависимости от тяжести симптомов, поражения пищевода и сопутствующих заболеваний, используемых лекарств и возраста пациента. В случае легких симптомов доза ИПП составляет 1 прием за 15-30 мин. до завтрака. При появлении ночных симптомов на ночь можно ввести дополнительную дозу ранитидина перед завтраком и ужином. После увеличения разовой дозы ИПП утром секреция желудочного сока не ингибируется дольше, чем при более низкой дозе, поэтому увеличение разовой дозы утром для снижения симптомов гиперкислотности не имеет смысла. Третья доза ИПП неэффективна, поскольку отсутствует стимуляция секреции желудочного сока.

Почему ингибиторы протонной помпы нужно назначать с осторожностью

Поскольку большинство ингибиторов протонной помпы метаболизируются в печени системой цитохрома (CYP 2C19), такие препараты не рекомендуются пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.

Также важно контролировать лекарственные взаимодействия. Совместное введение ИПП с лекарствами, метаболизируемыми системой P450, может привести к более быстрому метаболизму ингибиторов протонной помпы, что снижает их эффективность.

Ежегодно появляются новые публикации, в которых высказываются опасения по поводу широкого, слишком частого, клинически необоснованного назначения ИПП. Этому есть несколько причин.

В клинических испытаниях было показано, что ингибиторы протонной помпы снижают эффекты клопидогреля и повышают риск инфаркта миокарда у пациентов, получающих эту комбинацию.

Также был выявлен повышенный риск переломов, особенно в контексте длительного применения ИПП. Ученый L. Targownik с соавторами обнаружили, что использование ИПП в течение 7 лет и более значительно увеличивает риск переломов костей, связанных с остеопорозом, особенно за счет риска переломов бедренной кости после 5 лет использования. Исследования также показали, что прием ИПП в значительной степени связан с переломами бедренной кости и другими остеопоротическими переломами через 1 год (или дольше).

Таким образом, ИПП относятся к классу препаратов с повышенным риском, связанным с остеопорозом, и поэтому, как и глюкокортикостероиды, являются селективными ингибиторами обратного захвата сератонина. Их следует рассматривать как класс препаратов, которые значительно увеличивают риск остеопороз а и (связанный) риск переломов в целом.

Риск остеопороза

Более того, проспективное исследование пациентов с ГЭРБ и длительным лечением ингибиторами протонной помпы показало значительное неблагоприятное влияние на плотность костной ткани по сравнению с контрольной группой, а тщательный мониторинг и рационализация таких пациентов является одной из ключевых рекомендаций для длительного антисекреторного лечения ГЭРБ.

Тактика рационального распределения ИПП важна для пожилых людей. Группа ученого C. Cahir оценила распространенность неподходящих лекарств среди населения старше 70 лет (n> 338 000). По конкретным европейским критериям назначения оказалось, что ИПП возглавляют группу препаратов, назначаемых наиболее неверно.

Кроме того, считается, что ингибиторы протонной помпы предрасполагают к болезни Альцгеймера при некоторых инфекциях, например, связанных с Clostridium difficile. Поэтому в 2012 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило информационную записку о возможном использовании ИПП и Cl, указав на сложный риск рефрактерной инфекции.

Кроме того, имеющиеся данные позволяют предположить, что ИПП также могут быть причиной острого тубулоинтерстициального нефрита.

Эти и другие побочные эффекты ингибиторов протонной помпы были обобщены J. Heigelbaugh и его коллегами в обзорном исследовании. В нем говорится, что правильное введение ингибиторов протонной помпы с соответствующим диагнозом, периодическим и повторным обзором симптомов может помочь оптимизировать лечение с минимальной эффективной дозой и продолжительностью лечения.

Знание, какие побочные эффекты может вызвать лекарство, снижает затраты и помогает достичь наилучших результатов лечения.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это состояние, при котором количество рефлюкса желудочного сока в пищевод превышает нормальный предел и вызывает или не вызывает симптомов повреждения слизистой оболочки пищевода. Это означает, что ГЭРБ не может вызывать недомогание пациента до тех пор, пока болезнь не обострится.

Патофизиология

В нормальных условиях (у здорового человека) содержимое желудочного сока с повышенной кислотностью периодически попадает в пищевод, но внутренние защитные механизмы либо снижают количество выделяемой кислоты до минимума, либо удаляют кислоту, которая быстро удаляется путем «очищения» пищевода. Поэтому симптомы кислотного раздражения пищевода не ощущаются или минимальны.

Механизмы, которые защищают пищевод от желудочной кислоты, включают нижний сфинктер пищевода (сфинктер) и нормальную перистальтику пищевода (моторику). Когда эти механизмы нарушаются, возникает рефлюкс и возникают симптомы ГЭРБ.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Этиология: новый подход

Согласно преобладающей теории (с 1935 г.), ГЭРБ возникает, когда кислый желудочный сок выливается из желудка в пищевод, химически и механически повреждая слизистую оболочку пищевода, вызывая ее ожоги, раздражение, эрозии и, в конечном итоге, более серьезные последствия. Однако эта традиционная теория химического и механического раздражения слизистой оболочки пищевода не может полностью объяснить многие вещи, связанные с началом, симптомами и течением ГЭРБ.

В настоящее время появились сообщения о том, что ГЭРБ может быть иммунным воспалительным заболеванием, вызванным иммунными реакциями, а не прямым химическим повреждением слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Гипотеза об этиологии иммунной ГЭРБ подтверждается одним из клинических исследований, проведенных в США. Результаты исследования были опубликованы в журнале American Medical Ассоциация.

Предварительные данные этого исследования показали, что Т-лимфоцитарный эзофагит, гиперплазия базальных клеток и клеток селезенки наблюдались у пациентов с тяжелой ГЭРБ, эффективно лечившихся ингибиторами протонной помпы (ИПП) после отмены ИПП, но с устойчивыми поверхностными клетками.

По словам руководителя исследования из Далласского медицинского центра ветеранов д-ра. Керри Данбар, это открытие предполагает, что патогенез рефлюксной болезни может быть связан больше с медиаторами воспаления и цитокинами, чем с химическим повреждением слизистой оболочки пищевода.

Воспалительная иммунная теория ГРЭБ могла бы легче и лучше объяснить не только начало и течение типичных симптомов этого заболевания, но и патофизиологию осложнений этойпатологии — метаплазию пищевода и слизистой оболочки Барретта.

Пищевод Барретта

Недавние экспериментальные исследования на крысах также предполагают, что ГЭРБ более связана с иммунным, а не химическим кислотным поражением слизистой оболочки пищевода. Считается, что рефлюкс и химическое кислотное раздражение только инициируют иммунные воспалительные реакции в слизистой оболочке пищевода и, следовательно, играют менее важную роль.

Если иммуно-воспалительная теория этиопатогенеза ГЭРБ окажется верной, возможно, потребуется пересмотреть существующий режим лечения и профилактики рецидивов ГЭРБ. Не исключено, что расположение и роль антисекреторных препаратов (ИПП, блокаторы H2) могут измениться.

Предполагается, что иммунная теория рефлюксной болезни может более подробно объяснить причины и сущность не только типичных, но и недавно описанных атипичных форм (так называемых подтипов) ГЭРБ.

Исследователи предполагают, что ИПП и блокаторы H2 могут оставаться наиболее важными препаратами для лечения ГЭРБ, но схема лечения этого заболевания также должна включать препараты, влияющие на каскад иммунно-воспалительного ответа, особенно для более тяжелых и рефрактерных форм ГЭРБ.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Согласно действующим руководствам, ГЭРБ лечится поэтапно. Цель лечения: контролировать симптомы заболевания, лечить эзофагит, предотвращать рецидивы эзофагита и осложнения заболевания.

Лечение ГЭРБ состоит из следующих этапов:

• Изменение образа жизни и контроль секреции желудочного сока (антациды, PSI, H2B).
• При необходимости применяется хирургическое лечение, проводится корректирующая антирефлюксная операция.

Немедикаментозные меры предполагают следующее:

• Уменьшение лишнего веса;
• Отказ от определенных напитков и продуктов (алкоголь, шоколад, цитрусовые, помидоры), мяты, кофе, лука, чеснока;
• Частое питание через равные промежутки времени ;
• Сон минимум через 3 часа после еды, с поднятой головой (~ 20 см);
• Ограничение приседаний, наклонов туловища и т. д.

Медикаментозное лечение

Для лечения ГЭРБ используются несколько групп препаратов:

• антисекреторный (PSI, H2A);
• прокинетики (гидроксид алюминия и др.);
• антациды (гидроксид алюминия, гидроксид магния).

Антациды

До 1980-х годов антациды были стандартным средством лечения легкой формы ГЭРБ. Они по-прежнему используются для уменьшения симптомов легкого рефлюкса. Антациды принимают после каждого приема пищи и перед сном.

Прием антацидов перед сном

Антациды также полезны при побочных эффектах: они облегчают запор (алюминиевые антациды: ALternaGEL, Amphojel), могут усиливать жидкий стул (магниевые антациды: Phillips Milk of Magnesia). Гидроксид алюминия увеличивает pH содержимого желудка до >4 и подавляет протеолитическую активность пепсина, уменьшает симптомы расстройства желудка. Антациды не снижают частоту рефлюкса, но снижают кислотность текучего содержимого.

Гидроксид магния подавляет симптомы ацидоза, улучшает пищеварение. Антациды гидроксида магния осмотически задерживают жидкости в кишечнике, что растягивает стенки кишечника, стимулирует перистальтику кишечника и смягчает стул (слабительный эффект). При взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока гидроксид магния превращается в хлорид магния.

Новые антациды и антирефлюксанты

Соли альгиновой кислоты используются в клинической практике для облегчения симптомов изжоги и эзофагита более 30 лет. Соли альгиновой кислоты обладают своеобразным механизмом действия: при взаимодействии с желудочной кислотой альгинаты выпадают в осадок и образуют гель, который покрывает слизистую пищевода защитным слоем и способствует ее восстановлению.

Исследования in vitro и in vivo показали, что альгинаты сочетают в себе углекислый газ и некоторые антацидные компоненты. Недавние кинетические исследования показали, что альгинаты обходят кислое содержимое и достигают пищевода раньше, чем содержимое пищевода, защищая слизистую оболочку органа от механического и химического раздражения соляной кислотой. Согласно клиническим исследованиям, альгинаты также действуют как физический барьер, тем самым более активно подавляя рефлюкс.

Альгинатные препараты содержат антациды, нейтрализующие кислоты, уменьшающие изжогу, но исследования не показали, что эффективность этих комбинированных препаратов зависит от их нейтрализующих свойств.

Клиническая эффективность альгинатных препаратов зависит от многих факторов: количества и проникновения выделяемого углекислого газа, особенностей молекулы, дополнительных ингредиентов (алюминий, кальций), обладающих положительным потенцирующим действием.

Альгинатные препараты остаются в желудке в течение нескольких часов, поэтому они действуют значительно дольше и более эффективны в подавлении симптомов ГЭРБ, чем традиционные антациды, они начинают действовать быстро и действуют долго. Альгинатные препараты полностью безопасны и поэтому используются для уменьшения симптомов рефлюкса у младенцев, детей и беременных женщин.

Например, один из таких п репаратов альгината магния Refluxaid применяется в европейских странах для уменьшения симптомов рефлюкса и ацидоза при ГЭРБ, язвенной болезни, эзофагите, функциональной диспепсии, других функциональных и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, проявляющихся изжогой, рефлюксом, дискомфортом в эпигастрии.

Препарат Refluxaid

Альгинат магния в Rexluxaid — это натуральное вещество, извлеченное из морских водорослей. Препарат обладает высокой вязкостью, что увеличивает антирефлюксную эффективность и продолжительность действия. Обладает эмульсионными и набухающими свойствами.

Исследования показали, что высоковязкое соединение Refluxaid при попадании в желудок создает физический барьер, который связывает и нейтрализует желудочный сок, тем самым защищая пищевод от симптомов рефлюкса: изжоги, жжения за грудиной, боли в груди, дискомфорта в эпигастрии и т. д. Прием подобных лекарств ослабляет изжогу, срыгивание кислоты, уменьшается дисфагия и одинофагия (затруднение при глотании и болезненность), также подавляются экстразофагинитные симптомы ГЭРБ — кашель, охриплость голоса.

Refluxaid — это лекарство, отпускаемое по рецепту. Оно используется для эпизодического уменьшения симптомов ацидоза, рефлюкса и эзофагита, по запросу или в сочетании с антирефлюксными лекарствами (антисекреторными ИПП, блокаторами H2, прокинетиками).

Было обнаружено, что когда человек спит, альгинат магния может оставаться в желудке до 8 часов без разрушения — достаточно времени для пациента, чтобы хорошо выспаться. Прием рефлюкса перед сном может улучшить качество сна у пациента с ГЭРБ, поскольку симптомы, вызванные ночным рефлюксом, будут подавлены.

Антисекреторные препараты, блокаторы Н2-рецепторов

Это лечение первой линии при ГЭРБ легкой и средней степени тяжести и эзофагите I-II степени. В клинической практике обычно используются четыре блокатора H2: ранитидин, фамотидин, циметидин и низатидин. Они более эффективны в подавлении нестимулированной секреции желудочного сока с пищей и поэтому рекомендуются «натощак» или на ночь.

Н2-блокаторы эффективны при лечении легкого эзофагита (70-80% пациентов выздоравливают), а также в антирецессивном лечении и профилактике рецидивов. Эффективность блокаторов H2 снижается при длительном применении, что приводит к тахифилаксии. Блокатор H2 рекомендуется для пациентов, страдающих ночными симптомами рефлюкса, особенно в виске Барретта.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Это сильнейшие препараты, подавляющие желудочную секрецию. Клинические исследования показали, что они наиболее эффективны при лечении ГЭРБ. ИПП обычно хорошо переносятся, вызывая относительно мало побочных эффектов. Однако ИПП могут нарушать гомеостаз кальция, усугубляя существующие нарушения сердечной проводимости. ИПП повышают риск переломов бедренной кости у женщин в постменопаузе.

На основании множества клинических испытаний были сделаны выводы, что ИПП более эффективны, чем блокаторы H2, в контроле симптомов ГЭРБ в течение 4 недель. И более эффективны при лечении эзофагита в течение 8 недель. Также сообщается, что не обнаружено, что какой-либо препарат PSI более эффективен, чем другие, в борьбе с симптомами ГЭРБ в течение 8 недель.

Хотя ИПП являются наиболее эффективными антисекреторными препаратами, их применение, особенно в течение длительного периода времени, связано со многими побочными эффектами. Во-первых, у ИПП есть ограничения по применению: их нельзя применять детям до 1 года, беременным и кормящим женщинам. Было показано, что использование ИПП во время беременности увеличивает риск врожденных дефектов (пороков сердца).

Ограничения по применению ИПП

Исследования, проведенные в США, показывают, что чрезмерное использование ИПП имеет опасные последствия. Поэтому FDA США предупреждает врачей и пациентов о том, что в год не должно быть более трех 14-дневных курсов лечения. Длительное или частое использование ИПП связано с повышенным риском переломов костей, гиповитаминоза B12, электролитного дисбаланса (в первую очередь гипомагниемии), мышечных спазмов и даже судорог.

Чрезмерное подавление секреции желудочного сока при приеме ИПП может вызвать дискомфорт в эпигастрии, расстройство желудка, усиление кишечных инфекций (C. difficile и др.), Риск аспирационной пневмонии. Риск инфекционных осложнений еще выше, когда ИПП используются с блокаторами Н2-рецепторов.

Прокинетики

Прокинетики эффективны только при лечении легкой формыГЭРБ. Если ГЭРБ протекает тяжелее, помимо прокинетиков обычно назначают препараты, угнетающие секрецию желудочного сока.

Из прокинетиков в Европейских клиниках назначают метоклопрамид (10 мг/день перорально) — это наиболее часто назначаемая схема у взрослых с ГЭРБ. Длительное лечение прокинетиками может быть опасным, с серьезными, даже со смертельным исходом, осложнениями.

Только в Европе в 25 000 случаев в год антибиотики не работают. Люди погибают. Это обусловлено развитием устойчивости микроорганизмов к часто назначаемым препаратам. Но пока есть метронидазол — противопротозойное средство с антибактериальным эффектом, который реже других препаратов вызывает резистентность.

Расскажем, от чего он помогает, какие имеет побочные эффекты и противопоказания, а также сравним с аналогами.

Метронидазол это антибиотик или нет

Препарат обладает противомикробным действием, поэтому специалистам часто задают вопрос: «Метронидазол — это антибиотик или нет?». Да, Метронидазол относится к антибиотикам. Однако в первую очередь его используют как противопротозойное средство. Он на 99% эффективен против трихомонад, амеб и лямблий.

В состав Метронидазола входит одноименное действующее вещество. Его механизм действия заключается в блокировке ДНК микроорганизмов, из-за чего они погибают. Устойчивость бактерий и простейших к нему развивается намного реже, чем к другим антибиотикам. Например, у бактерий C. difficile резистентность к метронидазолу составляет 1%, а к ципрофлоксацину — 95%.

От чего помогает Метронидазол

• инфекции, вызванные простейшими (протозойные инфекции): трихомонадный вагинит, трихомонадный уретрит, амебиаз
• инфекции костей и суставов, инфекции ЦНС (в т.ч. менингит, абсцесс мозга), бактериальный эндокардит, пневмония
• инфекции брюшной полости (перитонит, абсцесс печени), инфекции органов таза (эндометрит, эндомиометрит, абсцесс фаллопиевых труб и яичников, инфекции свода влагалища после хирургических операций), инфекции кожи и мягких тканей
• сепсис
• гастрит или язва двенадцатиперстной кишки, связанные с Helicobacter pylori, колит
• алкоголизм
• профилактика послеоперационных осложнений
• лучевая терапия больных с опухолями

• при воспалении придатков матки
• при цистите у женщин (как последствие трихомониаза)
• при лямблиозе среднетяжелого течения без осложнений
• при диарее, если она вызвана бактериями, чувствительными к препарату
• мужчинам при уретрите, спровоцированном возбудителем трихомонадой

Как принимать Метронидазол

• таблетки 0,25 г, 0,5 г
• раствор для инфузий 0,5%
• вагинальные суппозитории 0,5 г
• гель для наружного применения 1%

Схемы приема для таблеток и других форм зависят от диагноза и состояния тяжести заболевания, дозировку и длительность лечения подбирает врач.

Побочные эффекты Метронидазола

При назначении препарата Метронидазол врач должен предупредить пациента о возможных побочных действиях и учесть противопоказания.

• диарея, анорексия, тошнота, рвота, кишечная колика, запоры, металлический привкус во рту, сухость во рту
• головокружение, нарушение координации движений
• аллергические реакции: крапивница, кожная сыпь, гиперемия кожи, заложенность носа
• кандидоз, окрашивание мочи в красно-коричневый цвет.

Метронидазол при беременности

Лекарство проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Данных о влиянии на развитие плода и ребенка нет. В связи с этим запрещается применять Метронидазол во время беременности и в период грудного вскармливания.

Метронидазол и алкоголь

Метронидазол несовместим со спиртными напитками — при одновременном приеме развивается острая интоксикация организма. Возможные последствия после «коктейля» алкоголя и Метронидазола: покраснение лица и тела, повышение артериального давления, дрожь, рвота. В некоторых случаях возможен смертельный исход.

Аналоги Метронидазола

Хотите разбираться в аналогах лекарств, чтобы умело подбирать препараты на свой бюджет? Наша методичка от экспертов-провизоров «Аналоги популярных лекарств» поможет вам в этом! Получить методичку просто: подпишитесь на наши соцсети и напишите в сообщения «аналоги».

Мегаптека в соцсетях: ВКонтакте, Telegram, OK, Viber

• Трихопол. В составе то же самое действующее вещество — Метронидазол. Производится в Польше в виде таблеток по 0,25 г для внутреннего применения и в виде вагинальных таблеток по 0,5 г. Показания и противопоказания препаратов идентичны. Отличия только в формах выпуска и производителях субстанций. Оба препарата являются дженериками оригинального метронидазола — Флагила.
• Выбирать, что лучше Метронидазол или Трихопол, необходимо с учетом заболевания и прописанной врачом схемы лечения. Эффективность препаратов одинаковая.
• Тинидазол — противопротозойное средство, как и Метронидазол. Обладает аналогичным механизмом действия. Тинидазол принимают 1 раз в сутки до трех дней. Метронидазол — 2-3 раза в сутки до 7 дней в зависимости от показаний.
• Разница между Тинидазолом и Метронидазолом: первый используется в основном для лечения инфекций, вызванных простейшими, и не используется при бактериальных инфекциях. При бактериальном вагинозе препаратом выбора является Метронидазол.
• Орнидазол. Действующее вещество — орнидазол, тоже антипротозойное средство. Разница с Метронидазолом заключается в большей эффективности Орнидазола при трихомониазе, в удобстве применения коротким курсом и в кратности приема — 2 раза в сутки 3-5 дней. У Орнидазола профиль безопасности выше. Он применяется у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью, во втором и третьем триместре беременности под наблюдением врача. В отличие от Метронидазола, совместим с алкоголем.

Рассмотрев Метронидазол, узнали, что этот препарат относится к противопротозойным средствам с антибактериальной активностью. Эта группа лекарств помогает избавиться от трихомониаза, лямблиоза, амебиаза, бактериальных вагинозов, применяется для профилактики инфекций при операциях. Во время лечения Метронидазолом нельзя употреблять алкоголь. В том числе с осторожностью принимать спиртосодержащие лекарства.

Метронидазол — рецептурный препарат. По сравнению с аналогами обладает более широким спектром показаний и разнообразием лекарственных форм. Уступает им в удобстве применения и безопасности, так как может вызывать больше «побочек».