Инородное тело пищевода. Важно знать.

11 ноября, 2022

Комментариев нет

Инородное тело пищевода – это случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками патологии могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз подтверждается путем сбора анамнеза и жалоб пациента, рентгенографии пищевода и фиброэзофагоскопии. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела через эндоскоп или хирургическим путем.

МКБ-10

Общие сведения

В практической абдоминальной хирургии инородное тело пищевода – нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве постороннего предмета выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др. Примерно в половине случаев патология выявляется у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % — у детей до 10 лет.

Причины

Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении. У пожилых пациентов посторонними объектами в пищеводе могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации.

Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода — наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания чужеродного объекта в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.

Патогенез

Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть предметов (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе. В области грудного сужения пищевода чаще обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации.

В случае длительного нахождения инородного тела в области пищевода могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание постороннего объекта в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого чужеродного объекта пищевода в проекции гортани, может вызывать асфиксию.

Симптомы

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета. Первыми признаками могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода.

При обтурации пищевода чужеродным предметом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание объектов в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Осложнения

Длительное нахождение постороннего предмета в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления — периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.

Диагностика

При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.

Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.).
Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.

Патологию дифференцируют с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода и заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).

Лечение инородного тела пищевода

Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Эндоскопическое извлечение

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом.

После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

Хирургическое удаление

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства.

В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем — щадящая диета.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении предмета обычно благоприятный; в случае перфорации стенок пищевода, развитии гнойного воспаления — может быть серьезным. Летальность составляет 2%. Профилактика заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.

Инородное тело желудка – это чужеродный предмет, попавший в полость желудка в результате заглатывания, проникающего ранения, хирургического вмешательства и др. причин. Проявляется болями в эпигастрии, диспепсическими расстройствами; в случае осложнений может развиваться кровотечение, перфорация стенки желудка, перитонит. В диагностике инородных тел главную роль играют гастроскопия, рентгеноскопия брюшной полости и желудка. Если посторонний предмет не выходит естественным путем, прибегают к его эндоскопической экстракции или удалению в процессе гастротомии.

Общие сведения

Под инородным телом ЖКТ в современной гастроэнтерологии понимают предметы, поступившие в пищеварительный тракт извне или образовавшиеся в нем самом, но не являющиеся по своему составу пищей. Согласно имеющимся в литературе данным, инородные тела пищевода встречаются в 68,4 % случаев, желудка – в 18,9 %, тонкой кишки – в 7,1 %, толстой кишки – в 3% и прямой кишки – в 2,6% случаев.

Инородные тела желудка представляют существенную угрозу для здоровья человека. Несвоевременное распознавание и удаление может вызывать их миграцию, кровотечение, перфорацию желудка, а также служить причиной перитонита, медиастинита, образования инфильтратов и флегмон в мягких тканях грудной и брюшной полости. Наличие постороннего предмета в полости желудка сопровождается временной или стойкой утратой трудоспособности, а иногда даже приводит к летальному исходу. Ведение пациентов требует согласованности действий разных специалистов – эндоскопистов, гастроэнтерологов, абдоминальных хирургов, психиатров.

Причины

Различают случайно или умышленно проглоченные предметы, сформировавшиеся в организме камни (желудочные безоары, желчные камни), предметы, попавшие в желудок травматическим путем или оставленные при оперативных вмешательствах. Случайно проглоченные инородные тела желудка весьма разнообразны. Дети младшего возраста часто заглатывают мелкие предметы – монеты, пуговицы, элементы мозаики и конструктора, дисковые батарейки, косточки от ягод, части игрушек и т. д. У взрослых инородные тела чаще всего попадают в желудок в процессе еды: это могут быть зубные протезы, кости, зубочистки.

Нередко проглатывание предметов связано с привычкой удерживать во рту при выполнении работы булавки, иголки, гвозди. Повышенный риск случайного проглатывания инородных предметов существует у лиц старческого возраста в связи со снижением чувствительности слизистой ротоглотки, старческим слабоумием или наличием дисфагии после инсульта. Умышленное проглатывание встречается у психически нездоровых людей. У данной категории лиц в желудке нередко обнаруживаются крупные и опасные предметы: столовые приборы, гвозди, термометры, зубные щетки, лезвия для бритья и др.

Безоарные камни — это тела, образующиеся из плодовых косточек, растительных волокон, шерсти, волос, смол, жиров, кровяных сгустков и др. неперевариваемых субстратов. В желудке могут выявляться волосяные шары (трихобезоары), камни растительного (фитобезоары) и животного (стибобезоары) происхождения, органические безоары (при минерализации лаков, смол, сгустков крови), тела эмбрионального происхождения (дермоидные кисты желудка), а также безоары смешанного генеза (полибезоары).

В случае формирования холецистогастрального свища при пенетрации язвы желудка или желчнокаменной болезни в желудок могут мигрировать желчные камни. Инородными телами, проникшими в желудок травматическим путем (в результате ранений или открытых повреждений), как правило, становятся осколки снарядов, пули, куски стекла, дерева и др. Чужеродные предметы, оставленные при хирургических вмешательствах, — это нерассасывающиеся лигатуры, скобки, скрепки, дренажи, тампоны и т. д.

Размеры инородных тел варьируют в широких пределах – от нескольких миллиметров до 20 и более сантиметров. По количеству чужеродные объекты могут быть одиночными и множественными. Наиболее опасны остроконечные предметы, представляющие потенциальную угрозу повреждения стенок желудка, желудочно-кишечного кровотечения, развития прободения, абсцесса брюшной полости или разлитого перитонита. Длительное нахождение в желудке тяжелых металлических предметов приводит к образованию пролежней и некроза желудочной стенки.

Симптомы

Инородные тела желудка мелкого размера и округлой формы могут самостоятельно выходить наружу при дефекации. Фиксированные в желудке предметы провоцируют болевой синдром в эпигастрии: боли носят постоянный тупой, ноющий характер. После приема пищи может отмечаться тяжесть в области желудка, тошнота, металлический привкус во рту, гиперсаливация, усиление болей. Множественные посторонние объекты вызывают распирающие боли в верхней половине живота, диспепсические расстройства — тошноту, рвоту, отрыжку, снижение аппетита.

В случае ущемления чужеродного тела в привратниковом отделе желудка или 12-перстной кишке, развивается клиника обтурационной кишечной непроходимости, характеризующаяся интенсивными схваткообразными болями, рвотой желудочным содержимым, механической желтухой. При внедрении остроконечных предметов в стенку желудка могут развиваться ее воспаление, некротические изменения, кровотечение, что приводит к ухудшению состояния пациента.

При попадании в желудок желчных конкрементов превалируют симптомы ведущего заболевания — калькулезного холецистита или язвенной болезни желудка. Инородные предметы травматического происхождения вызывают клинику массивного кровотечения и разлитого перитонита. Длительное нахождение инородного тела в желудке вызывает электролитные нарушения (гипохлоремию, гипокалиемию), метаболический алкалоз.

Диагностика

При распознавании патологии учитывают факт проглатывания предметов, наличия травмы, заболеваний ЖКТ. Окончательная диагностика производится с помощью рентгенологических и эндоскопических методов. Обзорная рентгенография брюшной полости наиболее информативна для выявления металлических объектов. Рентгенонегативные предметы выявляются в процессе рентгенографии желудка с раствором сульфата бария как различные по форме, смещаемые дефекты наполнения. С помощью эндоскопии (гастроскопии) устанавливается окончательный диагноз, оценивается количество, размеры и форма инородных тел желудка.

Лечение инородных тел желудка

Лечение осуществляется в отделении абдоминальной хирургии, тактика определяется формой, величиной и количеством объектов. Около 80-95% случайно проглоченных предметов выходят самостоятельно в процессе дефекации. Крупные инородные тела, а также безоары могут быть извлечены эндоскопическим путем через манипуляционный канал гастроскопа. Для экстракции предметов используются эндоскопические щипцы или специальные проволочные петли. У психически нездоровых лиц гастроскопию следует проводить под внутривенной седацией. Эндоскопическое удаление противопоказано при перфорации стенок органа.

В случае нахождения в желудке предметов, которые не могут выйти самостоятельно и быть извлечены в ходе эндоскопии, показано проведение гастротомии и удаления инородного тела. При формировании холецистогастрального свища и попадании в желудок желчных камней, выполняется холецистэктомия, резекция желудка, а при язве 12-перстной кишки – ваготомия и дренирующее вмешательство (пилоропластика, наложение гастродуоденоанастомоза или гастроеюноанастомоза). Удаление объектов, обусловленных проникающим ранением живота, производится отдельным этапом в процессе ревизионной лапаротомии.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы, размера и материала объекта, состояния пациента, давности возникновения патологии. Для предупреждения случайного проглатывания предметов необходим тщательный присмотр за маленькими детьми, недопущение использования игрушек с мелкими деталями, хранение мелких предметов в недоступном для детей месте. Следует отказаться от привычки удерживать во рту различные предметы, спешить и разговаривать во время приема пищи. Для исключения ятрогенного попадания инородных тел требуется использование рассасывающегося шовного материала в процессе операций, проведение тщательной ревизии операционной раны перед ушиванием.

Инородное тело прямой кишки – это присутствие постороннего предмета в просвете данного отдела толстого кишечника. Симптомами являются боль в проекции прямой кишки, постоянные позывы на дефекацию и незначительные кровотечения. Для диагностики используется пальцевое исследование прямой кишки, осмотр при помощи аноскопа или ректальных зеркал, ректороманоскопия. Инородное тело извлекают из просвета кишки при помощи ретрактора и хирургических инструментов с зазубренными концами. Реже для устранения чужеродного объекта используется сигмоскопия или лапаротомия.

МКБ-10

Общие сведения

Инородное тело прямой кишки является достаточно частым патологическим состоянием, которое преимущественно наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом и нарушениями психики. Кроме того, в группу риска входят люди с отклонениями в сексуальной сфере. В большинстве случаев посторонний объект не представляет непосредственной угрозы для жизни, однако требует грамотного удаления квалифицированным проктологом. При длительном нахождении в кишечнике чужеродный предмет ухудшает общее состояние и приводит к развитию инфекции. Кроме того, наличие инородного тела в прямой кишке угрожает развитием таких серьезных осложнений, как перфорация и пенетрация. Разработкой оптимальных и эффективных способов извлечения посторонних предметов из прямой кишки занимается специалисты в области проктологии.

Причины

Причины попадания инородного тела в прямую кишку могут быть различными. В зависимости от пути проникновения в практической проктологии выделяют четыре группы инородных тел прямой кишки: попавшие перорально и через желудочно-кишечный тракт с пищей, введенные ректально, образовавшиеся непосредственно в просвете кишечной трубки (каловые камни) и проникшие из близлежащих органов и тканей. Инородные тела, которые попадают через рот, могут быть проглочены случайно либо сознательно с суицидальными попытками, в состоянии алкогольного опьянения, при психических заболеваниях. В большинстве случаев они задерживаются в желудке, но могут его благополучно миновать и выйти в прямую кишку.

Причины проникновения инородного тела непосредственно в прямую кишку различаются. В некоторых случаях предметы могут вводиться в задний проход самим больным (в состоянии психоза, опьянения, при самостоятельном выполнении пациентом необоснованных медицинских манипуляций, при анальной мастурбации и т. д.). Кроме того, причинами этого патологического состояния могут быть бытовые и производственные травмы, а также медицинские манипуляции (например, так в прямую кишку могут попасть термометры, газоотводные трубки, обломившиеся клизменные наконечники).

Если инородное тело становится следствием введения предмета посторонними лицами, то его извлечение пострадавший не всегда может осуществить самостоятельно. Это связано с тем, что в такой ситуации в прямой кишке могут оказываться бутылки, рюмки и другие предметы, достать которые самостоятельно не представляется возможным.

Симптомы инородного тела ПК

Характер проявлений во многом зависит от формы и размера предмета, длительности его пребывания в прямой кишке, присоединения инфекции и развития осложнений. Если в заднем проходе задерживаются острые предметы, такие как рыбьи кости, булавки, зубочистки и так далее, то они могут вонзаться в стенку кишечника. Все это приводит к появлению сильной боли и частых позывов на дефекацию.

Если при инородном теле прямой кишки возникает резкая мучительная боль, то это является признаком его пенетрации в близлежащие ткани аноректальной области. Еще более выраженный болевой синдром наблюдается при перфорации, когда инородное тело повреждает стенку кишки, и ее содержимое выходит в брюшную полость. При длительном пребывании предмета в прямой кишке может нарушаться общее состояние, что связано с развитием местной воспалительной реакции. Данная патология практически всегда сопровождается задержкой стула и появлением крови при акте дефекации.

Диагностика

Диагностика инородного тела прямой кишки в большинстве случаев не вызывает никаких затруднений. Это связано с тем, что зачастую больной знает о наличии постороннего предмета, введенного самостоятельно или насильственным путем. Гораздо сложнее поставить диагноз в той ситуации, когда инородное тело попало в задний проход в состоянии алкогольного опьянения или во время психического расстройства.

Если больной четко указывает на наличие инородного тела в прямой кишке, при помощи пальцевого обследования можно определить местонахождение предмета, его форму, размеры и подвижность. В некоторых случаях пальцевое исследование позволяет извлечь инородный предмет. Как правило, инородное тело располагается в среднем сегменте прямой кишки. Здесь находится изгиб дистального отдела кишечника кпереди, который посторонние предметы не могут преодолеть. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать инородные тела, расположенные в средней области прямой кишки.

Осмотр верхнего отдела прямой кишки проводится при помощи ректальных зеркал или аноскопии. Эти исследования дают возможность визуализировать инородное тело прямой кишки и определиться с методом его извлечения. При необходимости осуществляется рентгенография, которая помогает обнаружить глубоко расположенные посторонние предметы. Кроме того, рентгенография органов брюшной полости используется для исключения перфорации прямой кишки с выходом ее содержимого в малый таз или брюшную полость. Также для уточнения диагноза может проводиться бимануальное исследование.

Лечение инородного тела ПК

В том случае если инородный объект прямой кишки хорошо пальпируется и визуализируется, для его устранения используется ректальный ретрактор. Перед манипуляцией проводится местная анестезия лидокаином или бупивакаином, которые вводятся подкожно или подслизисто. Далее при помощи ретрактора расширяют задний проход и удаляют инородное тело. Эта медицинская манипуляция может проводиться в амбулаторных условиях. Инородное тело, находящееся в нижнем отделе ректального отдела кишечника, не фиксированное к стенке, легко удаляется пальцем или хирургическим инструментом. Его извлечение выполняется на гинекологическом кресле. Если предмет виден, то его устраняют при помощи инструмента с грубыми насечками или зубцами, например, зажима Кохера.

Инородное тело больших размеров плохо поддается удалению подобным способом. Поэтому при проведении манипуляции проктолог прибегает к помощи ассистента, который надавливает рукой на переднюю брюшную стенку, чтобы сместить инородное тело в направлении заднего прохода. В результате перемещения предмет можно будет легко удалить вручную. Если пальпаторно не удается определить посторонний предмет, то пациента необходимо госпитализировать. Также в стационар направляются больные, которым после двух попыток не удалось удалить инородное тело прямой кишки.

Под воздействием перистальтики инородное тело смещается вниз к середине ректального отдела кишечника. Это в какой-то степени облегчает удаление объекта. Затем посторонний предмет может быть удален при помощи ректоскопа или сигмоскопа. Однако в большинстве случаев проктологи стараются обходиться ретрактором, так как сигмоскопия в некоторых случаях может вызвать перемещение инородного тела прямой кишки в проксимальном направлении, что приведет к задержке его извлечения.

Гораздо реже для удаления посторонних предметов из кишечника используется лапаротомия, при которой инородное тело перемещают по направлению к заднему проходу. Эта операция осуществляется под общим наркозом. После устранения глубоко расположенного инородного тела обязательно проводится эндоскопия прямой и сигмовидной кишки, которая позволяет исключить травму или перфорацию кишечника. Любая из этих манипуляций должна осуществляться квалифицированным проктологом или хирургом. Это даст возможность минимизировать риск для здоровья при выполнении хирургических вмешательств.

Прогноз и профилактика

При условии грамотного и своевременного удаления инородного тела прямой кишки прогноз благоприятный. Профилактика попадания посторонних предметов в прямую кишку заключается в лечении психических расстройств, исключении самостоятельного и непрофессионального проведения ректальных манипуляции.

2. Ранения мирного времени и инородные тела прямой кишки. Состояние проблемы / Ривкин В.Л., Чепуре Е. // Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия — 2014 — №3-4

Что такое инородное тело в желудке? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Суворов Н. Р., детского хирурга со стажем в 5 лет.

Над статьей доктора Суворов Н. Р. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Инородное тело желудка (Gastric foreign body) — это объект, преднамеренно или случайно попавший в желудок. Симптомов может не быть совсем, либо возникает недомогание, характерное для многих острых заболеваний желудочно-кишечного тракта: боль в верхней части живота, тяжесть в желудке и рвота.

Зачастую инородные тела выходят естественным путём, не причиняя вреда здоровью. Однако в некоторых случаях они задерживаются в просвете желудка, из-за чего развиваются серьёзные осложнения.

Инородные тела желудка чаще выявляют у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Из игрушек особенно опасны конструкторы, состоящие из маленьких круглых магнитиков. При проглатывании они сцепляются и соединяют между собой стенки желудочно-кишечного тракта [1] .

Взрослые пациенты могут проглотить несъедобный предмет, находясь в состоянии алкогольного опьянения или если страдают психическими расстройствами. Подобное также встречается среди заключённых, которые хотят попасть из тюремных условий в больницу.

Инородные тела чаще выявляют у женщин: в 64–69 % от всех случаев [2] . Возможно, это связано с привычкой при расчёсывании держать губами волосы, резинки и заколки.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инородного тела в желудке

Выявить специфические симптомы инородного тела желудка крайне сложно. В части случаев их нет совсем, в других — возникает боль в верхней части живота (эпигастрии). Также может появиться тяжесть в желудке и рвота. Однако эти симптомы неспецифичны и присущи большинству острых заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Если в желудок попадает крупный предмет (больше 5 см в диаметре или 10 см в длину), то затрудняется продвижение пищевого комка и появляются тупые боли в эпигастрии, усиливающиеся при приёме пищи.

Мелкие предметы (до 2,5 см в диаметре и 5 см в длину), как правило, за 2–3 дня проходят по пищеварительному тракту и не вызывают дискомфорта. Однако если проглочена монета, то она прилипает к стенке желудка. Через двое суток на этом месте образуется пролежень, нарушается целостность стенки и в животе возникают острые режущие боли.

При проглатывании батарейки возникает химический ожог слизистой желудка. Помимо болей в эпигастрии в первые часы после попадания батарейки меняется цвет и запах стула — он становится чёрным или тёмно-зелёным с металлическим запахом. Это связано с выделением содержимого батарейки в просвет желудочно-кишечного тракта. При этом пропадает аппетит, может возникать тошнота и рвота.

Около 80–90 % инородных тел благодаря своим маленьким размерам выходят естественным путём. В 10–20 % случаев требуется эндоскопическая процедура, позволяющая извлечь посторонний объект, не прибегая к полостным операциям. И только 1 % пациентов, чтобы извлечь инородное тело или устранить осложнения, возникшие из-за повреждения стенки желудка, требуется хирургическое вмешательство [1] .

Отсутствие симптомов при проглатывании несъедобного предмета — это не повод отказываться от обследования. Симптомов может не быть до тех пор, пока не развились осложнения, как в случае с прилипшей монеткой.

Большие инородные тела, например трихофитобезоары (плотные образования из свалянных волос или волокон растений), могут сильно истощить организм и привести к высокой непроходимости тонкой кишки (выше связки Трейца, подвешивающей двенадцатиперстную кишку).

Патогенез инородного тела в желудке

Желудок — это полый мышечный орган, часть пищеварительного тракта. Он располагается в верхней части живота и служит продолжением пищевода. В желудке механически и химически обрабатывается пища, при этом он может растягиваться до 1 л, максимально — до 4 л.

Стенка желудка состоит из четырёх слоёв:

Слизистый слой — представлен продольными складками и маленькими ямочками до 0,2 мм в диаметре, окружёнными ворсинками. В такие ямки открываются протоки желёз, вырабатывающие желудочный сок.
Подслизистый слой — соединяет слизистую и мышечную оболочку. Он позволяет слизистой оболочке смещаться относительно мышечного слоя и образовывать складки. В нём есть нервные сплетения, кровеносные и лимфатические сосуды.
Мышечная оболочка — состоит из продольного, поперечного и циркулярного слоя.
Серозная оболочка — представлена соединительной тканью, которая покрывает желудок снаружи, уменьшая трение о другие органы [4] .

Прежде чем инородное тело попадёт в желудок, оно должно пройти пищевод, который является самым узким местом пищеварительного тракта. Миновав его, предмет, как правило, выходит естественным путём [9] . Однако в некоторых случаях инородное тело может пройти через пищевод, но повредить желудок. Возникающие патологические изменения зависят от размеров, химического состава и остроты предмета.

Крупные инородные тела могут механически закупорить просвет, что приводит к высокой кишечной непроходимости.

Если проглотить монету, то она может прилипнуть к стенке желудка. В этом участке уменьшается кровоток, постепенно отмирает слизистый слой, разрушается защитный барьер и пищеварительный сок начинает разъедать стенку желудка. В результате образуется язва, которая может которая может нарушить целостность стенки желудка и привести к воспалению брюшины (перфорации и перитониту).

Если проглотить батарейку, то повреждения возникают через 15 минут после её контакта со слизистой желудка. Это связано с агрессивным влиянием щёлочи, содержащейся в батарейках. Через два часа появляются серьёзные химические ожоги, тяжесть которых нарастает в течение шести часов [7] . Поэтому рекомендуется удалять батарейку в первые 12 часов с момента проглатывания вне зависимости от наличия симптомов [5] .

Проглотить небольшой острый предмет, например булавку или иголку, зачастую менее опасно. Согласно открытому физиологом З. Экснером игольчатому рефлексу, острые предметы проходят тупым концом вперёд, не повреждая желудочно-кишечный тракт. Раздражение слизистой оболочки острым концом чаще всего вызывает ишемию и втяжение слизистой. Постепенно, если длина предмета составляет 3–5 см, он поворачивается тупым концом вперёд [2] . Так происходит чаще всего, однако встречаются случаи перфорации желудка рыбьей костью и иголкой [12] .

Классификация и стадии развития инородного тела в желудке

Код заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10) — T18.2.

Встречаются различные классификации инородных тел желудка. Например, Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии предлагает подразделять их по рентгеноконтрастности и типу предмета [6] .

Инородные тела по степени рентгеноконтрастности:

рентгеноконтрастные — плотные несъедобные предметы , например металл, протезы, зубы;
нерентгеноконтрастные — кости рыбы и птицы, дерево, пластик, стекло.

По типу инородного тела:

тупоконечные — монеты, пуговицы, магниты, батарейки;
остроконечные — булавки, иглы, зубочистки, фрагменты зубных протезов;
длинные предметы — мягкие (шнурок, верёвка) и твёрдые (столовые приборы, отвёртка, ручка, карандаш);
безоары — пищевые комки с костями или без них;
другие объекты — например, контейнеры с запрещёнными веществами.

В Украине инородные тела классифицируют по степени агрессивности и характеру воздействия:

Инертные — свободно находятся в просвете желудка и не влияют на его стенку (мелкие игрушки, детали конструктора).
Агрессивные — негативно воздействуют на стенку желудка. Выделяют следующие виды воздействий:

химические — вызывают химические и термические ожоги стенки желудка (батарейки);
физические — сдавливают стенки желудка (магниты);
механические — повреждают стенку желудка (иголки, булавки, саморезы);
комбинированные (безоары, силикагелевые шарики) [1] .

Инертные инородные тела, попав в желудок, беспрепятственно продвигаются к прямой кишке. Пациенты жалуются, что проглотили посторонний предмет, но болезненных симптомов может не быть.

Химически агрессивные инородные тела вызывают ожог стенки желудка и разрушают защитный слизистый слой. Несмотря на то, что слизистая желудка полностью обновляется в течение 3–5 дней, при длительном воздействии могут образоваться глубокие язвы и перфорации. Пациенты жалуются на резкие боли в верхней части живота, тошноту, рвоту и изменение цвета кала, особенно при проглатывании батарейки. Химический ожог желудка может быть вызван щёлочью или кислотой. Щелочной ожог будет глубоким, а кислотный — поверхностным, поскольку щёлочь более активна. Она воздействует на стенки желудка, пока не будет нейтрализована [14] .

Яркий пример физически агрессивных инородных тел — это магнитные шарики конструктора Неокуб. Они обладают сильным магнетизмом и, попав в желудок одновременно, склеиваются друг с другом и проходят как единый объект. Но достаточно через 30–40 минут проглотить ещё один шарик, чтобы между ним и предыдущей порцией, прошедшей дальше по кишечнику, оказались зажаты стенка желудка и тонкой кишки. В местах сдавления ухудшается кровоток и постепенно отмирает ткань, что приводит к перфорации. Пациенты жалуются на металлический привкус и боль в верхней части живота. Боль усиливается при перфорации и становится режущей и нестерпимой.

Механически агрессивные инородные тела чаще всего приводят к неглубоким повреждениям. Благодаря иголочному рефлексу острые предметы переворачиваются тупым концом вперёд и покидают организм. Однако несмотря на этот рефлекс, встречаются случаи перфорации стенки желудка и перитонита. Основным симптомом будет острая боль в верхней части живота.

К инородным телам с комбинированным воздействием относятся безоары и силикагелевые шарики. Безоары образуются в желудке или кишечнике из непереваренных остатков еды, волос, смол, сгустков крови. Их формирование напоминает валяние — активная перистальтика спрессовывает остатки непереваренной пищи.

В зависимости от наполнения различают:

Трихобезоар — валяный комок волос, может весить до 1,7 кг, занимая всё пространство желудка. Чаще встречаются у людей с нарушенной психологической адаптацией, которые при стрессе едят свои волосы.
Фитобезоар — комок из непереваренной клетчатки фруктов и овощей, ягодных косточек, смол продуктов, которые не разрушаются желудочным соком.
Стибобезоар — формируется из непереваренных остатков животной пищи, в основном жиров. Встречаются редко, образуются, если человек ест много козьего или бараньего сала.

Помимо механического влияния из-за больших размеров, безоары вызывают химические ожоги. Поэтому клиническая картина будет смешанная — как при проглатывании химически и механически активных инородных тел.

Осложнения инородного тела в желудке

Осложнения при попадании инородного тела в желудок встречаются лишь в 4,5 % случаев [8] . К возможным осложнениям относятся:

Высокаякишечная непроходимость. Пища накапливается в желудке и вызывает постоянное чувство тяжести. По мере заполнения появляются боли вверху живота, а затем рвота съеденной пищей. При прогрессировании непроходимости возникает запор. . Чаще всего развивается под влиянием химически агрессивных инородных тел, разрушающих слизистую желудка. Несмотря на быстрое обновление, слизистый слой при таком повреждении неспособен восстановиться самостоятельно, и образуется язва. После разрушения слизистого слоя повреждается беззащитный мышечный слой. Он очень богат кровеносными сосудами, поэтому при его повреждении может развиться внутрижелудочное кровотечение.
Перфорация и пенетрация (сквозное нарушение целостности стенки желудка). Если отверстие открывается в брюшную полость, то такое повреждение называется перфорацией. Если у выхода из отверстия расположен орган, например печень, и язва поражает окружающие ткани, то нарушение называют пенетрацией. Перфорация и пенетрация могут возникать как следствие глубокой язвы при длительном воздействии химических агентов и желудочного сока. Также перфорация может произойти из-за повреждения стенки желудка острым предметом. При таких осложнениях боли в животе усиливаются. Скопление содержимого, вытекающего из желудка, может вызывать боль внизу живота.
Перитонит. Возникает при попадании желудочного содержимого в брюшную полость, т. е. при перфорации. Содержимое желудка — химически агрессивная среда, содержащая бактерии — вызывает воспаление и повреждение соседних органов. Состояние пациента ухудшается, артериальное давление снижается, и растёт температура. Режущие боли при этом усиливаются и распространяются по всему животу.

Диагностика инородного тела в желудке

Сбор анамнеза

При диагностике инородных тел желудка очень важно собрать анамнез. У взрослых пациентов это сделать несложно, исключение составляют люди с психическими отклонениями.

Сбор анамнеза у детей затруднён, так как заболевание обычно возникает в возрасте до 5 лет и ребёнок не может объяснить, что произошло. В таких случаях вопросы задают родителям, но они обычно говорят, что не видели момента проглатывания.

Чтобы подобрать лечение, врач задаст следующие вопросы:

Когда был проглочен предмет, и какие у него свойства. Эта информация поможет предположить, в каком отделе желудочно-кишечного тракта находится инородное тело и как оно успело повлиять на организм.
Предпринимались ли попытки самостоятельно извлечь инородное тело, вызвав рвоту.
Обращался ли пациент в другие лечебные учреждения, и какая помощь была оказана.

Вся эта информация формирует тактику дальнейшего ведения пациента.

Осмотр

При физикальном обследовании врач обращает внимание на локализацию болей. Безоары и крупные инородные тела можно почувствовать кончиками пальцев. Проглатывание острого предмета не является противопоказанием к пальпации живота.

Инструментальная диагностика

На следующем этапе диагностики проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости. На снимках будут видны все рентгеноконтрастные инородные тела (батарейки, булавки, столовые приборы). Если произошла перфорация желудка, то это будет выглядеть как тонкая полоска воздуха над печенью.

Обнаружить большинство инородных тел в желудке также можно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Компьютерную томографию (КТ) используют для диагностики сочетанных повреждений, таких как ранение пищевода, флегмона шеи, и в тех случаях, когда необходимо хирургическое вмешательство.

Наиболее точным методом диагностики инородного тела желудка является видеоэндоскопия. Метод позволяет определить положение инородного тела, оценить осложнения и сопутствующую патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, диагностическую процедуру можно совместить с удалением инородного тела, что делает этот метод предпочтительным [2] .

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика позволяет собрать общую информацию о состоянии пациента. Проводится стандартный клинический минимум: общий анализ мочи и крови. Врач обращает внимание на повышение маркеров воспаления — увеличение лейкоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что может свидетельствовать о развитии осложнений.

Лечение инородного тела в желудке

Лечение инородных тел желудка бывает консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

Консервативные методы допустимы, если инородное тело небольшое (до 2,5 см в диаметре и 5 см в длину), химически инертное и не обладает магнитными свойствами. Лечение заключается в стимуляции перистальтики кишечника пищей, богатой клетчаткой (свежие овощи и бобовые), или лекарствами (м- и н-холиномиметиками). Лечение считается завершённым, когда проглоченный предмет вышел естественным путём, т. е. через анус.

Хирургическое лечение

Операция показана в следующих случаях:

пациент проглотил химически агрессивное инородное тело, магнит или острый предмет;
проглоченный объект длиннее 5–6 см у детей и 10 см у взрослых;
тупой предмет находится в желудке более 10 дней [3] .

Чаще всего инородное тело извлекают из желудка эндоскопическими методами [10] . Они менее травматичны и не требует реабилитации. При помощи гибкого эндоскопа с камерой врач осматривает полость желудка и визуализирует проглоченный предмет. Затем его захватывают манипуляторами и эвакуируют. К преимуществам эндоскопии относится визуализация каждого этапа и возможность обнаружить повреждение слизистой оболочки.

При извлечении острого инородного тела из желудка с помощью эндоскопа может повредиться стенка желудка или пищевода. Подобные осложнения напрямую связаны с техникой безопасности при проведении манипуляции [2] .

Эндоскопическое извлечение инородного тела проводится под наркозом, что помогает снизить риск травм при протаскивании инородного тела через наиболее узкие участки пищевода. Эндоскоп проталкивается плавными движениями без значительных усилий. Если происходит перфорация, чтобы устранить повреждение, прибегают к открытому или эндоскопическому хирургическому вмешательству. Выбор метода зависит от навыков хирурга и оснащения операционной.

Также извлечь инородный предмет из желудка можно с помощью лапароскопии. После процедуры почти не остаётся шрамов, и пациент быстро восстанавливается.

К полостным операциям прибегают, если развились осложнения, особенно при проглатывании магнитных шариков. Такие вмешательства позволяют оценить состояние органов брюшной полости, выявить повреждённые участки и ушить перфорацию.

Послеоперационный период, как правило, длится до 10 суток. Первые трое суток после операции пациенту дают перетёртую пищу. Затем его переводят на обычную еду и выписывают из больницы. Самыми опасными считаются 3–5-е сутки. В эти дни проявляются возможные осложнения, например несостоятельность внутренних швов, подтекание содержимого желудка или кишечника. При их возникновении прибегают к повторной операции. После выписки в течение месяца пациенту необходим щадящий режим, детей освобождают от занятий физкультурой.

Прогноз. Профилактика

Если инородное тело извлечено своевременно, прогноз благоприятный. Слизистая желудка быстро восстанавливается, поэтому незначительные повреждения не отразятся на дальнейшей жизни пациента [11] .

Чтобы предотвратить проглатывание мелких предметов детьми, нужно следовать правилу «маленькие дети — большие игрушки». Для игр ребёнку лучше давать крупные предметы, особенно детям дошкольного возраста.