Хр геморрой код по мкб 10. Важно знать.

Геморрой — острое или хроническое заболевание, характеризующееся узловатым (варикозным) расширением вен (кавернозных телец) нижней части прямой кишки [1]. Геморрой одинаково часто встречается у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста. Распространенность геморроя составляет приблизительно 120 случаев на 1000 взрослого населения, что позволяет его считать наиболее частым заболеванием. Среди проктологических заболеваний на долю геморроя приходится от 34 до 41% [2]. За рубежом геморроем болеет 75% населения. Средний возраст пациентов составляет 45-65 лет [3,4]. В Великобритании геморроем страдает от 4,4% до 24,5% населения. К заболеванию предрасполагают такие факторы, как малоподвижный образ жизни, беременность и роды, длительный запор, тяжелая физическая работа, связанная с поднятием тяжестей, привычка к употреблению острой и пряной пищи, заболевания органов малого таза, обусловливающие сдавление отводящих вен, а также отсутствие клапанов у отводящих вен прямокишечного сплетения[2].

Название протокола: Геморрой

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Классификация геморроя (по А.Н. Рыжих, 1956 г.)

По этиологии:


1.Врожденный (наследственный)


2.Приобретенный: первичный


3.Вторичный (симптоматический)

По локализации:


1. Внутренний


2. Наружный


3. Комбинированный

По клиническому течению (Thomson W 1975):

— Хронический геморрой (4 стадии)


I. стадия- проявляется кровотечениями, геморроидальные узлы не выпадают


II.стадия- геморроидальные узлы выпадают при натуживании и вправляются самостоятельно (с кровотечением или без него)


III.стадия- геморроидальные узлы выпадают и вправляются только ручным пособием (с кровотечением или без него)


IV.стадия- геморроидальные узлы выпадают в покое и не вправляются или снова выпадают сразу после вправления (с кровотечением или без него)

— Острый геморрой (3 степени) (ГНЦ колопроктологии) (А.М. Аминев, 1977)


1.Тромбоз геморроидальных узлов, без воспалительного процесса


2.Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов


3.Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов

Клиническое течение острого геморроя имеет три стадии (Воробьев Г.И. и др., 2001).


1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.


2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.


3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:


1.Консультация проктолога (сбор жалоб, анамнеза, осмотр, ректальное исследование)


2.Аноскопия


3.Ректороманоскопия


4.Колоноскопия


5.Ирригоскопия

Дополнительные мероприятия:


1.Общий анализ крови


2.Общий анализ мочи


3.Биохимический анализ крови


4. ИФА на паразитоз


5.Кал на я/г


6.Сахар крови


7.Коагулограмма

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:


Кровотечение и выпадение геморроидальных узлов. Анальный зуд, чувство дискомфорта в анальном канале, выделение слизи.

физикальное обследование


геморроидальные узлы определяются в виде выбухания в просвет анального канала, темно-вишневого цвета, мягко-эластичной консистенции, покрыты слизистой оболочкой. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Наружные геморроидальные узлы видны при наружном осмотре. При пальцевом исследовании определяют болезненность стенок анального канала, их патологическую подвижность. Исследуют функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки

Лабораторные исследования:


Общий анализ крови


Реакция Грегерсена


при хроническом геморрое с частыми кровотечениями возможны признаки хронической анемии, снижение показателей (норма мужчин Hb- 140-160 г/л, женщин Hb- 120-130 г/л, муж Эр-4,1-5,1х10 12 , жен Эр- 3,7-4,7х10 12 )


при остром геморрое возможны признаки воспаления, повышение уровня лейкоцитов в крови, СОЭ (норма L-4-9х10 9 , СОЭ муж 1-10, жен 2-15 мм/ч)

Инструментальные исследования:


Аноскопия


Ректороманоскопия


Фиброколоноскопия


Ирригоскопия

Показания для консультации специалистов


Консультация онколога на предмет выявления новообразований дистального отдела толстого кишечника


Консультация дерматолога на предмет исключения дерматологических заболеваний перианальной области

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:


При остром тромбозе: достижение регрессирования клиники тромбоза


При хроническом геморрое: профилактика осложнений, удаление варикозно расширенных вен прямой кишки

Тактика лечения


Острый геморрой лечение консервативное


Хронический геморрой, стадия обострения:


1. кровотечение- лечение консервативное: гемостатическая терапия


2. при неэффективности консервативной терапии


а. малоинвазивные методы лечения


б. оперативное лечение операция Миллигана-Моргана, Фергюсона


Хронический геморрой с частыми обострениями


1.малоинвазивные методы лечения


2. операция Миллигана-Моргана, Фергюсона

Немедикаментозное лечение

Острый геморрой


Режим постельный или полупостельный 7-14 дней


Диета бесшлаковая: белковый омлет, мясной говяжий бульон, отварное мясо, провернутое через мясорубку, слизистую рисовую или продельную кашу (на воде с небольшим кусочком масла), белые сухари (3—4 сухаря в день) и обильное питье (4—6 стаканов едва подслащенного чая).

Хронический геморрой


Диета бесшлаковая


Регулирование функции кишечника, диета, изменение образа жизни, применение слабительных.

Медикаментозное лечение

Острый тромбофлебит геморроидальных вен

Амбулаторный этап:


1. Ректальные свечи с антикоагулянтами местного действия: Гепарин натрия + преднизолона ацетат+лауромакрогол (гепатромбин В), Гепарин натрий+Бензокаин (нигепан)


2. Мази с антикоагулянтами: Троксерутин (троксевазин), Гепарин натрия.


3. Водорастворимые мази, обладающие противовоспалительным свойством: Хлорамфеникол+Метилурацил (левомеколь), левомицетин+сульфадиметоксин+метилурацил+тримекаин (левосин)


4. Устранение болевого синдрома: НПВС, спазмалитики


5. Слабительные


— на основе лактулозы


— на основе пищевых волокон: оболочка семян подорожника овального +вспомогательные вещества (мукофальк)

Стационарное лечение


1. Перианальная блокада


2.Ректальные свечи с антикоагулянтами местного действия: Гепарин натрия + преднизолона ацетат+лауромакрогол (гепатромбин В), Гепарин натрий+Бензокаин (нигепан)


3.Мази с антикоагулянтами: Троксерутин (троксевазин), Гепарин натрия.


4.Водорастворимые мази, обладающие противовоспалительным свойством: Хлорамфеникол+Метилурацил (левомеколь), левомицетин+сульфадиметоксин+метилурацил+тримекаин (левосин)


5.Слабительные


— на основе лактулозы


— на основе пищевых волокон: оболочка семян подорожника овального +вспомогательные вещества (мукофальк)

Хронический

I-II ст. хронического геморроя лечится консервативными методами


1.Применение флеботоников (детралекс, флебодиа 600), ректальных свечей (ультрапрокт, нигепан, натальсид, релиф, проктозан, анузол)


2.Препараты железа


3. Ангиопротекторы

II- III ст- склеротерапия, лигирование латексными кольцами, проксимальное лигирование, инфракрасная фотокоагуляция, радиочастотная коагуляция

Другие виды лечения


При II-III стадиях хронического геморроя


малоинвазивные методы лечения геморроя:


Склеротерапия


Лигирование латексными кольцами


Проксимальное лигирование


Инфракрасная фотокоагуляция


Радиочастотная коагуляция

Хирургическое вмешательство


I-IV ст. хронического геморроя – оперативное лечение при неэффективности консервативной терапии: операция Миллигана-Моргана, Фергюсона

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Геморрой представляет собой расширение вен геморроидального сплетения нижнего отдела прямой кишки, самое распространенное проктологическое заболевание. Симптомы геморроя включают раздражение и кровотечение. При тромбозе геморроидальных вен выражен болевой синдром. Диагноз устанавливается при осмотре и аноскопии. Лечение геморроя симптоматическое или, по показаниям, проводятся эндоскопическое лигирование,склеротерапия или иногда хирургическое лечение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Считается, что им страдает 10% населения, среди проктологических заболеваний на его долю приходится 40%. Из общего числа пациентов, прошедших проктологическое обследование в клинике Мейо, геморрой был выявлен в 52% случаев.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причины геморроя

В обширной литературе, посвященной геморрою, взгляды исследователей на причины геморроя весьма противоречивы. Если Гиппократ причину возникновения геморроя приписывал желчи и слизи, то в последующие века выдвигалось и оспаривалось множество самых различных теорий. Как причинный фактор упоминали врожденную недостаточность венозной системы, венозный застой, запор, нарушение механизма ректального сфинктера. В то же время ни одна из гипотез, основывающихся на патологии венозной системы, не могла объяснить происхождения основного, характерного для геморроя симптома — выделение алой крови. Ответ на этот вопрос был дан патологами сравнительно недавно. В 1963 г. F. Sterling описал сосудистые тельца, расположенные в подслизистом слое каудальной части прямой кишки и связанные с прямокишечной артерией. Результаты пятилетних (1969-1973) исследований Л. Л. Капуллера позволили ему прийти к заключению, что геморроидальный узел — это гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям с затрудненным оттоком ее по отводящим венулам.

В 1975 г. W. Thomson доказал экспериментально существование артериальных и венозных компонентов геморроидального узла и его артериовенозных структур. Им также была изучена гладкая мышца подслизистого слоя анального канала и показана ее роль как подушки «прокладки» по окружности заднего прохода. На основании полученных данных W. Thomson сформулировал причину геморроя как первичную слабость эпителия заднепроходного канала, ведущую к соскальзыванию, сдвиганию с места описанных анальных подушек, что может произойти при хроническом запоре или продолжительном натуживании во время дефекации. Кроме того, как показали Р. А. Haas, Т. A. Fox, G. Haas (1984), с возрастом слабость соединительной ткани увеличивается, что поддерживает дальнейшую венозную дилатацию.

Наружные геморроидальные узлы локализуются ниже зубчатой линии и покрыты плоским эпителием. Внутренний геморрой расположен выше зубчатой линии и покрыт слизистой оболочкой прямой кишки. Геморроидальные узлы обычно локализуются в правой передней, правой задней и левой латеральной зонах. Геморрой встречается у взрослых и детей.

[16], [17], [18]

Симптомы геморроя

Ранними предвестниками геморроя в течение нескольких месяцев или даже лет могут быть симптомы геморроя — неприятные ощущения в области заднего прохода и анальный зуд. Первый и основной, характерным для геморроя симптом — аноректальное кровотечение различной интенсивности — от скудных кровянистых следов на туалетной бумаге и каловых массах до массивных кровотечений, приводящих в 1 % случаев к анемии. Кровь, как правило, имеет ярко-красный цвет, но может быть и темной, если она скапливается в ампуле прямой кишки. В самом начале акта дефекации скопившаяся в прямой кишке кровь может выделяться в виде сгустков. Чаще же пациенты отмечают выделение крови в виде капель или брызжущей струи. Изредка кровотечение наблюдается и вне акта дефекации.

Наружный геморрой может осложняться тромбозом, вызывая болевой синдром, и внешне представляет собой синюшно-багровую припухлость. Редко узлы изъязвляются, вызывая небольшое кровотечение. В связи с этим туалет анальной области может быть затруднен.

Внутренний геморрой обычно сопровождается кровотечением после дефекации; кровь определяется на туалетной бумаге и иногда в унитазе. Ректальное кровотечение как следствие геморроя следует рассматривать только после исключения более серьезной патологии. Внутренний геморрой может вызывать определенные неудобства, но его проявления менее болезненны, чем тромбированные внешние геморроидальные узлы. Внутренний геморрой иногда вызывает выделение слизи и ощущения неполного опорожнения.

Странгуляция геморроидальных узлов возникает при нарушении кровотока при их выпадении и сдавлении. Возникает сильная боль, которая иногда сопровождается некрозом и изъязвлением узлов.

Для геморроя также характерна боль в заднем проходе, возникающая во время дефекации, при ходьбе, нарушении диеты (прием острых блюд, спиртных напитков). Геморрой симптомы могут проявлятся в виде болевых ощущений могут быть изменения в перианальной области при наружном геморрое или присоединившиеся осложнения (трещина заднего прохода, тромбоз наружных геморроидальных сплетений).

Анальный зуд развивается при геморрое довольно часто и является следствием обильного выделения слизи, загрязнения анальной области кровью и частицами кала. Это постоянно вызывает ощущение увлажнения вокруг ануса, загрязнение нижнего белья. В результате появляются расчесы, происходит экскориация перианальной кожи.

Выпадение узлов рассматривается как второй этап развития геморроя. Различают 3 стадии выпадения:

• I стадия — узлы выпадают во время акта дефекации и вправляются самостоятельно;
• II стадия — выпадение узлов требует помощи при вправлении;
• III стадия — узлы выпадают при малейшей физической нагрузке.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Где болит?

Диагностика геморроя

Наиболее выраженный болевой синдром возникает при тромбозе с изъязвлением или без него и данное осложнение выявляется при осмотре заднего прохода и прямой кишки. Аноскопия целесообразна при оценке геморроя, протекающего без болевого синдрома или осложненного кровотечением.

Обследование при подозрении на геморрой начинают с осмотра области заднего прохода, что позволяет обнаружить воспаленные геморроидальные узлы, определять состояние перианальной зоны. Выпадающие внутренние геморроидальные узлы пролабируют из заднего прохода при натуживании. Поэтому больного необходимо попросить потужиться. Об этом важном моменте проктологического исследования не следует забывать.

Пальцевое исследование и осмотр в зеркалах дают достаточную информацию о геморрое. Тем не менее сигмоскопию необходимо осуществлять (только не в острый период) с целью исключения других проктологических заболеваний, сопровождающихся кровотечением (аденокарцинома, ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, аденоматозные полипы, варикозное расширение вен прямой кишки при портальной гипертензии, гемангиомы прямой кишки и заднего прохода).

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

К кому обратиться?

Лечение геморроя

Чаще всего лечение геморроя симптоматическое. Оно включает размягчители стула (напр., докузат, псиллиум), теплые сидячие ванночки (т.е. в тазу с достаточно горячей водой в течение 10 минут) после каждой дефекации и при необходимости мази с анестетиками, содержащие лидокаин или компрессы с гамамелис [Hamamelis Gronov, их успокаивающий механизм неизвестен).

На начальных стадиях геморроя проводят консервативное лечение. Большое внимание уделяют питанию. С пищей ежедневно пациент должен получать не менее 15 г клетчатки. При этом ее количество следует увеличивать постепенно, чтобы не вызвать повышенного газообразования. Включение в рацион питания пищевых волокон требует потребления воды до 8 стаканов в день, так как пищевые волокна при недостатке воды могут усилить запор. Алкогольные напитки, раздражающая пища способствуют усилению геморроидальных кровотечений, поэтому алкоголь, приправы, острые и соленые блюда из пищи следует исключить. После дефекации и туалета ануса в задний проход вводят свечи на мягкой основе следующего состава: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. При кровотечении в указанный выше состав добавляют S. Adrenalini 1:1000 gtt. IV.

При болевом синдроме, вызванном тромбозом узлов, можно использовать НПВП. Иногда простое вскрытие и эвакуация сгустка может быстро уменьшить боль; после инфильтрации 1 % раствором лидокаина геморроидальный узел раскрывается и сгусток выдавливается или извлекается зажимом. При кровоточащем геморрое можно использовать склеротерапию 5 % раствором фенола на растительном масле. Кровотечение должно остановиться, по крайней мере, временно.

При небольшом внутреннем геморрое, неэффективности лигатурного метода и повышенной чувствительности к боли для удаления узлов может использоваться инфракрасная фотокоагуляция. Лазерная деструкция, криотерапия и различные способы электродеструкции не имеют доказанной эффективности. Хирургическая геморроидэктомия показана пациентам при неэффективности других способов лечения.

При остром геморрое, когда симптомы геморроя ярко выражены, сначала проводят консервативную терапию, направленную на устранение воспалительного процесса и регуляцию стула. В первые сутки холод на область промежности, в последующие дни — теплые сидячие ванночки со слабым раствором марганца после стула и ректальные свечи указанного состава или свечи с красавкой, анестезином, новокаином, мазь и свечи «Проктоливенол», «Проктоседил», «Ультрапрокт». Кишечник очищают легкими слабительными средствами (вазелиновое масло 1 столовая ложка перед сном, стакан морковного сока или свежая простокваша и однодневный кефир). Солевые слабительные противопоказаны.

При выпадении узлов, частых обострениях, не поддающихся консервативной терапии, и обильных повторных кровотечениях показано хирургическое лечение геморроя.

В случаях, где геморрой проявляется только кровотечением и нет выпадения узлов, при таких симптомах назначают инъекции склерозирующих веществ. Склеротерапия геморроя известна с XIX в. В 1879 г. Е. Andrews вылечил с помощью этого метода 1000 больных геморроем из 3295. В последние годы некоторые клиники США стали применять склеротерапию. В то же время нельзя не признать, что отношение к этому виду геморрой симптомы и лечение всегда неоднозначное. Так, в клинике Мейо склеротерапия при геморрое не используется в течение 10 последних лет из-за большого числа противопоказаний (болезни предстательной железы, воспалительные заболевания анальной области и прямой кишки, гипертоническая болезнь). Там, где метод применяется, используются склерозирующие смеси различного состава. По мнению В. Д. Федорова и Ю. В. Дульцева (1984), наиболее безопасно и эффективно введение карболовой кислоты, новокаина и рафинированного подсолнечного масла: карболовая кислота (кристаллическая) 5,0 г; новокаин (основание) в порошке 5,0 г; масло подсолнечное рафинированное 100,0 мл. Ж. М. Юхвидова (1984) рекомендует для этих целей инъекционный раствор (100 мл 5% раствора новокаина-основания в персиковом масле, 5 г кристаллической карболовой кислоты и 0,5 г ментола).

Лигирование узлов латексными кольцами используется при больших внутренних геморроидальных узлах или при неэффективности склеротерапии. При смешанном типе геморроя латексными кольцами лигируются только внутренние геморроидальные узлы. Внутренние геморроидальные узлы захватываются и протягиваются через растянутое кольцо диаметром 1/4 дюйма, которое, сжимаясь, лигирует геморроидальный узел, приводя к его некрозу и отторжению.

Следует упомянуть и еще об одном методе лечения геморроя — лигировании узлов латексной шайбой, который впервые был описан J. Barron в 1958 г. и стал широко применяться после внедрения в практику лигатора, предложенного P. Jeffery в 1963 г. Суть метода: передавливание резиновым кольцом неиннервированного участка слизистой оболочки над геморроидальным узлом. Ткани под резиновой шайбой некротизируются и через 4-5 дней узел и сама шайба отпадают. Осложнений в отличие от склеротерапии при этом методе меньше. Кровотечения отмечаются примерно у 1 % больных.

Один узел лигируется каждые 2 недели; может потребоваться до 3-6 процедур. Иногда множественные геморроидальные узлы лигируются одновременно.

Обзорные работы, представленные D. Wrobleski и соавт. (1980), P. Jeffery и соавт. (1980), показывают, что после лигирования узлов излечиваются 70% больных.

Геморроидэктомия эффективна при изъязвленном, некротизированном геморрое или геморрое, осложненном трещиной заднего прохода. Прямым показанием для этой операции является выпадение геморроидальных узлов.

Из других методов лечения, применяемых при геморрое, можно назвать еще криотерапию и фотокоагуляцию.

Криотерапия приводит к холодной деструкции геморроидальных узлов. Об удовлетворительных результатах лечения этим методом сообщают O’Connor J. (1976), S. Savin (1974). Однако дискомфорт в анальной области (50% случаев), значительные сроки заживления можно отнести к недостаткам метода.

Фотокоагуляция — метод коагуляции геморроидальных узлов с помощью инфракрасного облучения — описана в 1979 г. A. Neiger. По сообщению N. Ambrose (1983) и соавт. и J. Templeton (1983), фотокоагуляция и перевязка узлов дают примерно одинаковые результаты.

По общим данным клиники Мейо, наиболее удовлетворительные результаты ими были получены при лигировании узлов латексной шайбой и геморроидэктомии.

Хронический геморрой – это длительно существующее расширение венозных сплетений, расположенных в подслизистом слое нижней части прямой кишки и в подкожной клетчатке зоны выхода из анального канала. Проявляется кровотечениями, зудом, жжением в области ануса, увеличением и выпадением геморроидальных узлов. Возможны боли в зоне заднего прохода. Патология диагностируется на основании анамнеза, клинической симптоматики, данных осмотра, пальцевого ректального исследования, аноскопии, ректороманоскопии и других исследований. Лечение – медикаментозная терапия, лигирование, криотерапия, коагуляция, геморроидопексия, геморроидэктомия.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический геморрой – хроническое патологическое увеличение артериовенозных кавернозных сплетений в области заднего прохода, сопровождающееся кровотечениями, выпадением, тромбозом и ущемлением геморроидальных узлов. Является самым распространенным проктологическим заболеванием. Данные о частоте патологии неоднозначны. Согласно статистике, в Украине хроническим геморроем страдает 13-14,5% взрослого населения. Зарубежные ученые указывают цифры от 4,4 до 36%. Исследователи полагают, что причиной столь противоречивой статистической информации является частое бессимптомное течение хронического геморроя. Согласно данным американских проктологов, 80% больных с геморроидальными узлами, выявленными в ходе планового медицинского осмотра, не обращались за помощью из-за отсутствия жалоб.

Причины

В перечень условий, способствующих развитию хронического геморроя, специалисты включают сидячую работу, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, запоры и тяжелые физические нагрузки. Некоторые исследователи указывают, что хронический геморрой чаще диагностируется у людей с многомоментной дефекацией (вариантом физиологической нормы, при котором каловые массы выделяются не сразу, а в несколько приемов, разделенных небольшими промежутками времени) в случае, если они имеют привычку ускорять дефекацию путем чрезмерного натуживания. У женщин хронический геморрой нередко развивается в период беременности, что обусловлено повышением давления в брюшной полости. Имеется наследственная предрасположенность.

Патогенез

Хронический геморрой развивается при патологическом увеличении артериовенозных кавернозных сплетений, образующихся в период внутриутробного развития и по своему строению напоминающих кавернозные тела наружных половых органов. Одна группа таких сплетений располагается над зубчатой линией, в подслизистом слое нижних отделов прямой кишки. Вторая локализуется под зубчатой линией, в подкожной клетчатке зоны выхода из анального канала. Обе группы образований связаны между собой анастомозами.

Благодаря своей способности наполняться кровью кавернозные тела в области заднего прохода обеспечивают дополнительную герметизацию анального отверстия при сомкнутом сфинктере. Традиционно было принято считать, что хронический геморрой возникает в результате варикозного расширения вен данной анатомической зоны, однако, современные исследователи полагают, что заболевание развивается под действием целого ряда факторов. В числе факторов, способствующих возникновению хронического геморроя – увеличение количества крови в кавернозных телах из-за ускорения артериального притока и/или замедления венозного оттока, тромбоз, воспалительные изменения сосудистой стенки и дистрофические процессы в мышцах и связках данной анатомической зоны.

Установлено, что у пациентов, страдающих хроническим геморроем, верхняя ректальная артерия шире, чем у здоровых людей. Кроме того, у больных с этой патологией обнаруживается увеличение количества и плотности мелких сосудов в зоне ануса. Из-за ослабления мышц и связок геморроидальные узлы становятся подвижными. Давление каловых масс и натуживание способствуют смещению узлов в дистальном направлении. При длительном течении хронического геморроя дегенеративно измененные связки разрываются, узлы, расположенные выше зубчатой линии, начинают выпадать из заднего прохода.

Классификация

С учетом локализации геморроидальных узлов (выше или ниже зубчатой линии) в современной проктологии различают наружную, внутреннюю и комбинированную формы хронического геморроя. В течении болезни выделяют четыре стадии:

• 1 стадия – наблюдаются кровотечения из заднего прохода. Больные хроническим геморроем могут предъявлять жалобы на неприятные ощущения в области ануса. Выпадение геморроидальных узлов отсутствует. Отмечаются усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки и начальные дистрофические изменения мышечно-связочного каркаса.
• 2 стадия – у пациентов с хроническим геморроем выявляются кровотечения, анальный зуд, выделение слизи и выпадение узлов с их последующим самостоятельным вправлением. Дистрофические изменения мышц и связок незначительные.
• 3 стадия – клиническая симптоматика аналогична второй стадии хронического геморроя. Самостоятельное вправление геморроидальных узлов отсутствует, после акта дефекации больному приходится вправлять узлы руками. Дистрофия мышечно-связочного каркаса прогрессирует, мышцы утрачивают эластичность.
• 4 стадия – к перечисленным клиническим проявлениям хронического геморроя добавляются интенсивные боли и недержание каловых масс. Узлы часто выпадают из заднего прохода, их ручное вправление затруднено. Отмечается выраженная дистрофия мышц и связок, сопровождающаяся несостоятельностью мышечно-связочного каркаса.

Симптомы хронического геморроя

Хронический геморрой развивается постепенно. Вначале больные отмечают незначительный дискомфорт и чувство тяжести в зоне заднего прохода. Через некоторое время дискомфорт становится более выраженным, возникают кровотечения, обусловленные повреждением геморроидальных узлов во время акта дефекации. Кровь при хроническом геморрое ярко-красная, появляется после отхождения кала, вытекает из артерий, осуществляющих кровоснабжение артериовенозных кавернозных сплетений. Если во время предыдущей дефекации часть крови осталась в прямой кишке, перед появлением каловых масс из заднего прохода могут выделяться темные сгустки.

На начальных стадиях хронического геморроя кровотечения обычно незначительные, возникают только при запорах и нарушении диеты, останавливаются самостоятельно и не требуют оказания квалифицированной медицинской помощи. Кровь обнаруживается в виде капелек на белье и туалетной бумаге или выделяется небольшой струйкой после акта дефекации. При прогрессировании хронического геморроя кровотечения становятся регулярными и более обильными. Кровь появляется при каждом акте дефекации и тяжелых физических нагрузках.

На поздних стадиях хронического геморроя кровотечения возникают самостоятельно, без связи с актом дефекации или физическими нагрузками. Объем кровопотери может варьировать. В большинстве случаев организм больного хроническим геморроем приспосабливается к небольшим повторным кровопотерям, анемия отсутствует. При обильных кровотечениях, чаще наблюдающихся у молодых пациентов мужского пола, а также на поздних стадиях заболевания может отмечаться развитие железодефицитной анемии.

При наружном геморрое пациент может самостоятельно обнаружить геморроидальные узлы, представляющие собой небольшие эластичные округлые мешковидные образования. При внутреннем геморрое узлы располагаются внутри от сфинктера и выявляются при проведении ректального исследования. При отсутствии осложнений диаметр узлов обычно не превышает 2 см., пальпация безболезненна или сопровождается ощущением дискомфорта. При тромбозе или воспалении узлы увеличиваются в размере, становятся резко болезненными.

Характер болевого синдрома при хроническом геморрое изменяется в зависимости от стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Обычно боли неинтенсивные, отмечается преобладание жжения и чувства распирания во время акта дефекации. После завершения дефекации дискомфорт обычно постепенно исчезает, в некоторых случаях жжение сохраняется в течение нескольких часов, доставляя больным хроническим геморроем выраженные неудобства. При воспалении и тромбозе интенсивность болевого синдрома возрастает. Боли становятся распирающими или пульсирующими, усиливаются при кашле и подъеме тяжестей. В тяжелых случаях нарушается сон, пациент не может находиться в сидячем положении.

Типичным симптомом хронического геморроя является зуд перианальной области, обусловленный выделением слизи, выпадением геморроидальных узлов и образованием участков мацерации. У некоторых больных хроническим геморроем причиной зуда становится дерматит, развившийся при использовании лекарственных препаратов местного действия с раздражающим эффектом. Перианальный отек для хронического геморроя нехарактерен, появление этого симптома обычно связано с частым выпадением узлов.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением хронического геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Реже встречаются гематомы области анального канала, обильные кровотечения при ущемлении и некрозе внутренних узлов. В отдельных случаях ущемление узлов может осложняться парапроктитом.

Диагностика

Диагноз хронический геморрой устанавливается с учетом жалоб, истории болезни, данных осмотра области заднего прохода, пальцевого исследования, аноскопии и ректороманоскопии. Осмотр заднего прохода осуществляют в коленно-локтевом положении или на гинекологическом кресле. В ходе осмотра специалист-проктолог обращает внимание на состояние сфинктера, наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов, участков мацерации, следов крови, кала и слизи. При ректальном исследовании и аноскопии определяют локализацию и размер внутренних геморроидальных узлов, для более точной оценки состояния узлов больного хроническим геморроем просят натужиться.

При подозрении на поражение вышележащих отделов толстого кишечника назначают колоноскопию и ирригоскопию. Перечисленные исследования дают возможность исключить или подтвердить наличие других поражений пищеварительного тракта, сопровождающихся ректальными кровотечениями.

Всех пациентов с хроническим геморроем направляют на консультацию к терапевту. В процессе дифференциальной диагностики исключают другие заболевания прямой кишки и анального канала, в первую очередь – злокачественные новообразования.

Лечение хронического геморроя

В процессе лечения данной патологии используется консервативная терапия, малоинвазивные методики и классические оперативные вмешательства. Лечебную тактику определяют в зависимости от стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений, выраженности болевого синдрома и других факторов. Показаниями к консервативной терапии являются начальные стадии хронического геморроя, а также поздние стадии болезни в период беременности и при наличии противопоказаний к проведению хирургического вмешательства.

Консервативная терапия

Пациентам, страдающим хроническим геморроем, назначают диету с высоким содержанием растительной клетчатки, применяют мягкие слабительные средства для нормализации деятельности пищеварительного тракта и устранения запоров. Используют тромболитики, обезболивающие и противовоспалительные средства, назначают физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта больным хроническим геморроем проводят оперативное лечение. Все многообразие хирургических техник делится на малоинвазивные и радикальные. В зависимости от стадии заболевания возможно проведение следующих операций при геморрое:

• Малотравматичные (бескровные) методы. Наиболее эффективные при начальных стадиях геморроя. Включают коагуляцию геморроидальных узлов с помощью различных физических энергий (биполярная, инфракрасная фотокоагуляция, электрокоагуляция, удаление геморроя лазером), инъекционные (склерозирование) и лигатурные методики (лигирование геморроидальных узлов с использованием латексных колец, дезартеризация геморроидальных узлов).
• Классические и модифицированные хирургические методики. Используются на продвинутых стадиях (3-4 ст.) хронического геморроя. К традиционным методам относятся геморроидэктомия по Миллигану-Моргану (открытая), по Фергюсону (закрытая), геморроидопексия по Лонго. Современными модификациями классических вмешательств являются геморроидэктомия с помощью электрохирургического аппарата LigaSure и ультразвукового гармонического скальпеля.

4. Колопроктология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, ординаторов, хирургов / сост. Ботезату А.А., Маракуца Е.В. – 2016