Холецистит острый — симптомы и лечение. Важно знать.

Что такое холецистит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Размахнина Евгения Владимировича, хирурга со стажем в 25 лет.

Над статьей доктора Размахнина Евгения Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Острый холецистит — это стремительно прогрессирующий воспалительный процесс в желчном пузыре. Камни, расположенные в этом органе — наиболее частая причина данной патологии.

Около 20% пациентов, поступающих в дежурный хирургический стационар — это больные с осложнёнными формами желчнокаменной болезни, к которым и относится острый холецистит. [6] У пожилых пациентов это заболевание встречается намного чаще и протекает тяжелее ввиду большого количества уже имеющихся соматических заболеваний. К тому же с возрастом процент встречаемости гангренозных форм острого холецистита возрастает. Бескаменный острый холецистит встречается нечасто и является следствием инфекционных заболеваний, сосудистой патологии (тромбоза пузырной артерии) или сепсиса.

Обычно заболевание провоцируют погрешности в диете — приём жирной и острой пищи, который приводит к интенсивному желчеобразованию, спазму сфинктеров в желчевыводящих путях и желчной гипертензии.

Способствующими факторами являются заболевания желудка, а в частности гастриты с пониженной кислотностью. Они приводят к ослаблению защитных механизмов и проникновению микрофлоры в желчевыводящие пути.

При тромбозе пузырной артерии на фоне патологии свертывающей системы крови и атеросклероза возможно развитие первично гангренозной формы острого холецистита.

Провоцирующими факторами при наличии желчнокаменной болезни могут также послужить физическая активность, «тряская» езда, которая приводит к смещению камня, закупорке пузырного протока и последующей активации микрофлоры в просвете пузыря. [5]

Имеющаяся желчнокаменная болезнь не всегда приводит к развитию острого холецистита, прогнозировать это достаточно сложно. В течение всей жизни камни в просвете пузыря могут себя не проявлять, а могут в самый неподходящий момент привести к серьёзному осложнению с угрозой для жизни.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы острого холецистита

В клинической картине заболевания выделяют болевой, диспепсический и интоксикационный синдромы.

Обычно начало заболевания проявляется печёночной коликой: интенсивные боли в правом подреберье, отдающие в поясничную, надключичную область и эпигастрий. Иногда при наличии явлений панкреатита боли могут приобретать опоясывающий характер. Эпицентр боли обычно локализуется в так называемой точке Кера, находящейся на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и края рёберной дуги. В этой точке желчный пузырь соприкасается с передней брюшной стенкой.

Появление печёночной колики объясняется резко возрастающей билиарной (желчной) гипертензией на фоне рефлекторного спазма сфинктеров, находящихся в желчевыводящих путях. Повышение давления в билиарной системе ведёт к увеличению печени и растяжению глиссоновой капсулы, которая покрывает печень. А так как капсула содержит огромное количество рецепторов боли (т.е. ноцерорецепторов), это приводит к возникновению болевого синдрома. [8]

Возможно развитие так называемого холецистокардиального синдрома Боткина. В таком случае при остром холецистите возникают боли в области сердца, и даже могут появиться изменения на ЭКГ в виде ишемии. Подобная ситуация может ввести врача в заблуждение, и в результате гипердиагностики (ошибочного медицинского заключения) ишемической болезни он рискует не распознать острый холецистит. В связи с этим требуется тщательно разбираться в симптомах заболевания и оценивать клиническую картину в целом, учитывая анамнез и параклинические данные. Возникновение синдрома Боткина связано с наличием рефлекторной парасимпатической связи между желчным пузырем и сердцем.

После купирования печёночной колики полностью боль не проходит, как при хроническом калькулёзном холецистите. Она несколько притупляется, принимает постоянный распирающий характер и локализуется в правом подреберье.

При наличии осложнённых форм острого холецистита болевой синдром меняется. С возникновением перфорации желчного пузыря и развитием перитонита боль становиться разлитой по всему животу.

Интоксикационный синдром проявляется повышением температуры, тахикардией (учащением пульса), сухостью кожных покровов (или, наоборот, потливостью), отсутствием аппетита, головной болью, болями в мышцах и слабостью.

Степень подъёма температуры зависит от выраженности протекающего воспаления в желчном пузыре:

• в случае катаральных форм температура может быть субфебрильной — от 37°C до 38°C;
• при деструктивных формах холецистита — выше 38°C;
• при возникновении эмпиемы (гнойника) желчного пузыря или перивезикального абсцесса возможна гектическая температура с резкими подъёмами и спадами в течение суток и проливным потом.

Диспепсический синдром выражается в виде тошноты и рвоты. Рвота может быть как однократной, так и многократной при сопутствующем поражении поджелудочной железы, не приносящей облегчения.

Патогенез острого холецистита

Ранее считалось, что основным фактором, ведущим к развитию острого холецистита, является бактериальный. В соответствии с этим назначалось лечение, направленное на устранение воспалительного процесса. В настоящее время представления о патогенезе заболевания изменились и соответственно поменялась лечебная тактика.

Развитие острого холецистита связано с блоком желчного пузыря, который запускает все последующие патологические реакции. Блок чаще всего образуется в результате вклинивания камня в пузырный проток. Это усугубляется рефлекторным спазмом сфинктеров в желчевыводящих путях, а также нарастающим отёком. [14]

В результате билиарной гипертензии происходит активация микрофлоры, находящейся в желчевыводящих путях, и развивается острое воспаление. Причём выраженность билиарной гипертензии напрямую зависит от степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Повышение давления в желчевыводящих путях является пусковым механизмом развития многих острых заболеваний гепатодуоденальной зоны (холецистит, холангит, панкреатит). Активация внутрипузырной микрофлоры ведёт к ещё большему отёку и нарушению микроциркуляции, что, в свою очередь, значительно увеличивает давление в желчевыводящих путях — порочный круг замыкается.

Классификация и стадии развития острого холецистита

По морфологическим изменениям в стенке желчного пузыря выделяют четыре формы острого холецистита:

• катаральный;
• флегмонозный;
• гангренозный;
• гангренозно-перфоративный.

Разная выраженность воспаления предполагает и разную клиническую картину.

При катаральной форме воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку желчного пузыря. Клинически это проявляется болями средней интенсивности, интоксикационный синдром не выражен, возникает тошнота.

При флегмонозной форме воспаление затрагивает все слои стенки желчного пузыря. Возникает более интенсивный болевой синдром, лихорадка до фебрильных цифр, рвота и метеоризм. Может пальпироваться увеличенный болезненный желчный пузырь. Выявляются симптомы:

• с. Мерфи — прерывание вдоха при прощупывании желчного пузыря;
• с. Мюсси — Георгиевского, иначе названый френикус-симптомом — более болезненная пальпация справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (точка выхода диафрагмального нерва);
• с. Ортнера — болезненность при поколачивании по правой рёберной дуге.

При гангренозной форме на первый план выступает интоксикационный синдром: тахикардия, высокая температура, дегидратация (обезвоживание), появляются симптомы раздражения брюшины.

При перфорации желчного пузыря (гангренозно-перфоративная форма) превалирует клиническая картина перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины (с. Менделя, с. Воскресенского, с. Раздольского, с. Щеткина — Блюмберга), вздутие живота и выраженный интоксикационный синдром. [11]

Формы холецистита без соответствующего лечения могут перетекать из одной в другую (от катаральной к гангренозной), также возможно изначальное развитие деструктивных изменений в стенке пузыря.

Стадии острого холецистита

Осложнения острого холецистита

Осложнения могут возникнуть при длительном течении нелеченных деструктивных форм острого холецистита.

В случае отграничения воспаления возникает перивезикальный инфильтрат. Его обязательный компонент — желчный пузырь, находящийся в центре инфильтрата. В состав чаще всего входит сальник, может включаться поперечно-ободочная кишка, антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка. Возникает обычно спустя 3-4 суток течения заболевания. Одновременно с этим боли и интоксикация могут несколько уменьшиться, а диспепсический синдром купироваться. При правильно выбранном консервативном лечении инфильтрат может рассосаться в течение 3-6 месяцев, при неблагоприятном — абсцедироваться с развитием перивезикального абсцесса (характерен выраженный интоксикационный синдром и усиление болей). Диагностика инфильтрата и абсцесса основывается на анамнезе заболевания, данных объективного осмотра и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Перитонит — наиболее грозное осложнение острого деструктивного холецистита. Он возникает при перфорации стенки желчного пузыря и излитии желчи в свободную брюшную полость. В результате этого возникает резкое усиление болевого синдрома, боль становиться разлитой по всему животу. Интоксикационный синдром утяжеляется: пациент вначале возбуждён, стонет от боли, но с прогрессированием перитонита становится апатичным. Перитониту также характерны выраженный парез кишечника, вздутие живота и ослабление перистальтики. При осмотре определяется дефанс (напряжение) передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Ультразвуковое исследование выявляет присутствие свободной жидкости в брюшной полости. При рентгенологическом исследовании заметны признаки пареза кишечника. Необходимо экстренное оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки.

Другим серьёзным осложнением острого холецистита является холангит — воспаление переходит на билиарное дерево. По сути этот процесс — проявление абдоминального сепсиса. Состояние пациентов при этом тяжёлое, выражен интоксикационный синдром, возникает высокая гектическая лихорадка с большими суточными колебаниями температуры, проливными потами и ознобами. Печень увеличивается в размерах, возникает желтуха и цитолитический синдром.

При УЗИ выявляется расширение внутри- и внепечёночных протоков. В анализах крови — гиперлейкоцитоз, повышение уровня билирубина за счёт обеих фракций, возрастает активность аминотрансфераз и щелочной фосфотазы. Без соответствующего лечения подобные пациенты достаточно быстро погибают от явлений печёночной недостаточности.

Диагностика острого холецистита

Диагностика основывается на совокупности анамнеза, объективных данных, лабораторных и инструментальных исследований. При этом должен соблюдаться принцип от простого к сложному, от менее инвазивного к более инвазивному.

При сборе анамнеза (во время опроса) пациенты могут указывать на наличие желчнокаменной болезни, предшествующих печёночных колик, нарушение диеты в виде употребления жирной, жареной или острой пищи.

Клинические данные оценивают по проявлениям болевого, диспепсического и интоксикационного синдромов. При наличии осложнений, сопутствующего холедохолитиаза и панкреатита возможен синдром холестаза и умеренно выраженный цитолитический синдром.

Из инструментальных методов диагностики наиболее информативным и наименее инвазивным является ультразвуковое исследование. При этом оцениваются размеры желчного пузыря, его содержимое, состояние стенки, окружающих тканей, внутри- и внепечёночных желчных протоков, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

В случае острого воспалительного процесса в желчном пузыре при УЗИ определяется увеличение его размеров (иногда значительное). Сморщивание же пузыря говорит о наличии хронического холецистита.

При оценке содержимого обращают внимание на наличие камней (количество, размеры и расположение) или хлопьев, которые могут свидетельствовать о наличии застоя желчи (сладжа) или гноя в просвете пузыря. При остром холецистите стенка желчного пузыря утолщается (более 3 мм), может достигать 1 см, иногда становится слоистой (при деструктивных формах холецистита).

При анаэробном воспалении можно увидеть пузырьки газа в стенке пузыря. Наличие свободной жидкости в околопузырном пространстве и в свободной брюшной полости говорит о развитии перитонита. При наличии билиарной гипертензии на фоне холедохолитиаза или панкреатита наблюдается расширение внутри- и внепечёночных желчных протоков.

Оценка ультразвуковых данных даёт возможность определиться с лечебной тактикой ещё на этапе приёмного покоя: ведение пациента консервативно, операция в экстренном, срочном или отсроченном порядке. [15]

Рентгенологические методы исследования проводятся при подозрении на блок желчевыводящих путей. Обзорная рентгенография малоинформативна, так как камни в просвете желчного пузыря обычно рентген неконтрастные (около 80%) — они содержат малое количество кальция, и визуализировать их удается редко.

При развитии такого осложнения острого холецистита, как перитонит, можно выявить признаки пареза желудочно-кишечного тракта. Для уточнения характера блока желчевыводящих путей используются контрастные методы исследования:

• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — желчевыводящие пути контрастируются ретрограгдно через фатеров сосочек при проведении дуоденоскопии;
• чрескожная чреспечёночная холецистохолангиография — антеградное контрастирование путём чрескожной пункции внутрипечёночного протока.

Если постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики затруднены, выполняется компьютерная томография живота. С её помощью можно детально оценить характер изменений в желчном пузыре, окружающих тканях и желчевыводящих протоках.

При необходимости дифференциальной диагностики с другой острой патологией органов брюшной полости можно выполнить диагностическую лапароскопию и визуально оценить имеющиеся изменения желчного пузыря. Данное исследование может быть выполнено как под местной анестезией, так и под эндотрахеальным наркозом (последний предпочтительнее). При необходимости прямо на операционном столе решается вопрос о переходе на лечебную лапароскопию, то есть выполнение холецистэктомии — удаление желчного пузыря.

Лабораторная диагностика заключается в выполнении общего анализа крови, где выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Степень выраженности этих изменений будет зависеть от выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре. [2]

В биохимическом анализе крови может быть небольшое повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз за счёт реактивного гепатита в прилежащей печёночной ткани. Более выраженные изменения биохимических показателей возникают при развитии осложнений и интеркуррентных заболеваний.

Лечение острого холецистита

Пациенты с острым холециститом подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение стационара. После проведения необходимых диагностических мероприятий определяется дальнейшая тактика лечения. При наличии тяжёлых осложнений — перивезикального абсцесса, деструктивного холецистита с перитонитом — пациенты подлежат экстренной операции после кратковременной предоперационной подготовки. [1]

Подготовка заключается в восстановлении объёма циркулирующей крови, дезинтоксикационной терапии путём проведения инфузии кристаллоидных растворов в объёме 2-3 литра. По необходимости проводиться коррекция сердечной и дыхательной недостаточности. Выполняется периоперационная антибиотикопрофилактика (до, во время и после оперативного вмешательства).

Оперативный доступ выбирается в зависимости от технических возможностей клиники, индивидуальных особенностей пациента и квалификации хирурга. Наиболее часто используется лапароскопический доступ, который наименее травматичен и позволяет произвести полноценную ревизию и санацию. [12]

Минидоступ по травматичности не уступает лапароскопическому и имеет преимущества в виде отсутствия необходимости накладывать пневмоперитонеум (ограничивать подвижность диафрагмы). [10] При возникновении технических трудностей, выраженном спаечном процессе в брюшной полости и разлитом перитоните целесообразнее использовать лапаротомный доступ: верхнесрединная лапаротомия, доступ по Кохеру, Федорову, Рио — Бранка. При этом верхнесрединная лапаротомия менее травматична, так как в данном случае мышцы не пересекаются, однако при косых подреберных доступах более адекватно открывается подпечёночное пространство для выполнения оперативного вмешательства.

Операция заключается в выполнении холецистэктомии. Следует учесть, что наличие перивезикального инфильтрата предполагает определённые технические трудности при мобилизации шейки желчного пузыря. Это ведёт к повышенному риску повреждения элементов гепатодуоденальной связки. [13] В связи с этим не следует забывать о возможности выполнения холецистэктомии от дна, которая позволяет более чётко идентифицировать элементы шейки. [16]

Также существует операция «Прибрама», заключающаяся в удалении передней (нижней) стенки желчного пузыря, прошивании пузырного протока в области шейки и мукоклазии (снятии слизистой оболочки) путём электрокоагуляции задней (верхней) стенки. Выполнение этой операции при выраженном инфильтрате в области шейки пузыря позволит избежать риска ятрогенных повреждений. Она применима как при лапаротомном, так и при лапароскопическом доступе.

Если тяжёлые осложнения острого холецистита отсутствуют, то при поступлении пациента в стационар назначается консервативная терапия, направленная на деблокирование желчного пузыря. Применяются спазмолитики, М-холинолитики, инфузионная терапия для купирования интоксикации, назначаются антибиотики.

Эффективным методом является выполнение блокады круглой связки печени раствором новокаина. Блокаду можно выполнять как вслепую по специальной методике, так и под контролем лапароскопа при выполнении диагностической лапароскопии и под контролем УЗИ.

При неэффективности консервативной терапии в течение 24 часов, ставится вопрос о проведении радикальной операции — холецистэктомии.

Немаловажное значение для определения лечебной тактики имеет время, прошедшее с момента начала заболевания. Если промежуток составляет до пяти суток, то холецистэктомия выполнима, если более пяти суток, то лучше придерживаться максимально консервативной тактики при отсутствии показаний к экстренной операции. Дело в том, что на ранних этапах перивезикальный инфильтрат ещё достаточно рыхлый, его можно разделить во время операции. Позднее инфильтрат становиться плотным, и попытки его разделения могут закончиться осложнением. Конечно же, период в пять суток достаточно условный.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии противопоказаний для выполнения радикальной операции — тяжёлая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, прошествие пяти суток с момента начала заболевания — лучше прибегнуть к декомпрессии желчного пузыря путём наложения холецистостомы. [4]

Холецистому можно наложить тремя способами: из минидоступа, под лапароскопическим контролем и под контролем УЗИ. [9] Наиболее малотравматично выполнять эту операцию под УЗИ наведением и местной анестезией. [3] Эффективны также одно- и двукратные пункции желчного пузыря с санацией его просвета под УЗИ наведением. [7] Необходимое условие — прохождение пункционного канала через ткань печени для профилактики желчеистечения.

После купирования острого воспалительного процесса радикальную операцию проводят в холодном периоде через три месяца. Обычно этого времени достаточно для рассасывания перивезикального инфильтрата.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременном и адекватном лечении обычно благоприятный. После радикальной операции необходимо определенный период времени (не менее трёх месяцев) придерживаться диеты № 5 с исключением жирных, жареных и острых блюд. Приём пищи должен быть дробным — небольшими порциями 5-6 раз в день. Необходим приём ферментов поджелудочной железы и растительных желчегонных средств (до операции они противопоказаны).

Профилактика заключается в своевременной санации камненосителей, то есть в выполнении холецистэктомии в плановом порядке пациентам с хроническим калькулёзным холециститом. Ещё основоположник билиарной хирургии Ганс Кер сказал, что «носить камень в желчном пузыре, не то же самое, что серьгу в ухе». При наличии холецистолитиаза следует избегать факторов, ведущих к развитию острого холецистита — не нарушать диету.

Среди основных причин смерти больных с острыми хирургическими заболеваниями перитонит занимает лидирующую позицию. Это связано с внезапным началом и быстрым распространением патологического процесса, который влечет нарушение функций жизненно важных органов.

Перитонит – воспалительный процесс брюшины острого или хронического течения. Он возникает в результате попадания в брюшную полость патогенных микроорганизмов. Это опасное состояние, которое требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Как вовремя распознать перитонит, можно ли его предупредить, и что делать, если поставлен такой диагноз — расскажем далее в статье.

Причины перитонита

Брюшина — это полое пространство, в котором располагается органы пищеварительной и мочеполовой системы, а также желудок, печень, селезенка и поджелудочная железа.

Чаще всего к воспалению полого органа приводит образование в его стенке сквозного дефекта или перфорация. В результате в брюшную полость попадают болезнетворные бактерии и микробы. Перфорация возможна:

• при травме органов брюшины;
• прободной язве;
• химическом ожоге ЖКТ;
• несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов (искусственные соединения органа, созданные при помощи операции).

Нередко к перитониту приводят запущенные заболевания внутренних органов или их осложнения. Это может быть длительная непроходимость кишечника, ущемления грыжи, холецистит, аппендицит или гинекологические заболевания.

В группе риска находятся мужчины среднего возраста с хроническими заболеваниями органов брюшины. Это связано с тем, что мужчины склонны редко посещать врачей при незначительных болях и дискомфорте. Это приводит к запоздалому обращению за медицинской помощью и хирургическим осложнениям.

Классификация

По происхождению выделяют 3 вида:

1. Первичный — редкий вид, диагностируется не более чем, у 5% больных. Инфицирование патогенной микрофлорой происходит без перфорации брюшины, то есть бактерии попадают в полый орган преимущественно через лимфу или кровь от других зараженных органов. У детей такая форма перитонита возникает в раннем детстве, до 5 лет. Провоцирующий фактор — нефротический синдром, красная волчанка.
2. Вторичный — причиной становятся острые хирургические патологии. Это может быть обострение аппендицита, холецистит, панкреатит, онкологические образования или кишечная непроходимость. Такая форма заболевания диагностируется и в результате открытых или закрытых травм брюшной полости.
3. Третичный — это тяжелая инфекция, которая возникает через 2 суток после успешного оперативного лечения вторичного перитонита. Но из-за сниженного иммунного статуса больного, организм не способен сформировать адекватный ответ на хирургическое вмешательство. Хирурги одной из причин называют наличие у больного длительной скрытой внутрибрюшной инфекции, которая не поддается оперативному лечению. При такой форме перитонита высокий риск летального исхода.

По характеру жидкости (экссудата), которая стала причиной воспалительного процесса в брюшной полости, выделяют: гнойный, желчный, каловый, фиброзный и серозный перитонит.

Брюшная полость анатомически разделена на 9 областей: правая предреберная, правая боковая, правая подвздошная, надлобковая, околопупочная, эпигастральная, левая предреберная, левая боковая и левая подвздошная. В зависимости от того, на какие области брюшины распространился патологический процесс, медицина выделяет:

1. Отграниченный перитонит или абсцесс — воспаление имеет четко ограниченные границы в виде спаек или фиброзного налета. Наиболее часто встречающиеся подпеченочный, межкишечный или поддиафрагмальный.
2. Разлитой диффузный — поражает большую часть брюшной полости без тенденции к четкому отграничению. Границы точно определить проблематично. Может захватывать несколько смежных областей.
3. Местный — располагается рядом с тем органом, от которого произошло инфицирование. Занимает, как правило, одну область.
4. Распространенный — патологический затрагивает сразу несколько анатомических областей.
5. Общий — патологический процесс охватывает всю брюшную полость.

Наиболее распространенной формой в хирургии является разлитой перитонит с гнойным экссудатом.

Клинические проявления патологии

Симптоматика различна, и зависит от стадии патологического процесса, а также причины воспаления. Наиболее распространенные проявления:

• боль в брюшной области, которая усиливается при движении;
• тошнота;
• рвота;
• повышение температуры, озноб.

В период реактивной стадии (первые сутки развития воспаления) главным признаком являются резкие болевые ощущения постоянного характера. Обычно человек лежит на боку, согнувшись, и старается не двигаться. Если источник перитонита находится в верхней области брюшины, то боль может отдавать в спину или область плеч. При локализации воспаления в нижнем отделе возможны ложные позывы в туалет, боли в области таза и промежности.

Рвота не приносит облегчения. Наблюдается учащенный пульс, более 100 ударов в минуту. Артериальное давление может быть немного понижено. При осложнении некоторых заболеваний кишечника может быть кал с примесью крови.

При повышении интоксикации организма наступает токсическая стадия перитонита. Симптоматика сглаживается, так как защитное напряжение мышц ослабляется. Боль может уменьшится. Наблюдается так называемый симптом гробового молчания, когда в кишечнике не слышно перистальтических шумов. Живот напряжен, возникает задержка газов и стула.

Температура тела повышается до 38—39° градусов. Сознание становится спутанным. Наступает терминальная стадия, которая характеризуется сильным упадком сил, поверхностным дыханием, и сильной обильной рвотой содержимого кишечника. На этой стадии увеличивается риск летального исхода без немедленной медицинской помощи.

Перитонит нередко приводит к развитию септического шока, сепсису или печеночно-почечной недостаточности.

Диагностика

Основной диагностический метод — пальпация брюшины. Это позволяет определить степень напряжения мышц и локализацию воспалительного процесса.

Для подтверждения диагноза назначаются лабораторные анализы: общий анализ крови, мочи; кровь на печеночные пробы. Также рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости. Но из-за сильного вздутия живота и сильного болевого синдрома такое обследование не всегда удается провести, особенно если человек находится на терминальной стадии.

При подозрении на сепсис неясного происхождения проводят диагностическую лапароскопию. Это малоинвазивное оперативное вмешательство через небольшие проколы.

Справка! Лапароскопия — это современный и щадящий метод определения точной причины острых болей в области живота. Ее преимущество заключается в том, что одновременно с диагностическим осмотром брюшины врач имеет возможность провести оперативное лечение, если в этом есть необходимость. Точность такого метода достигает 90%.

Одним из первых доступных инструментальных исследований при тяжелом состоянии больного является обзорная рентгенография брюшной полости. Ее можно сделать в боковом положении или лежа на спине.

Основные методы лечения

Главная цель — выявить и устранить источник инфекции, а также повысить иммунные силы организма. Учитывая, что инфекционный процесс способен затрагивать всю брюшную полость, то лечение должно быть комплексным. Оно включает предоперационную терапию инфузионными растворами и антибиотикотерапию. Это подготовительный этап перед операцией, которая является единственным эффективным методом устранения перитонита.

Хирургическое лечение

Основные этапы оперативного вмешательства при любых формах патологии:

1. Радикальное полное устранение экссудата при помощи промывания специальным раствором.
2. Проведение декомпрессии кишечника. Это необходимо из-за того, что при перитоните любой формы кишечник сдавливается, и находится в состоянии пареза.
3. Дренирование брюшины с выводом дренажей в подкожную жировую клетчатку.
4. Зашивание с оставлением дренажей для последующего лечения остаточной инфекции. Если операция проводилась на начальном реактивном этапе, то возможно завершение операции без дренирования. В этом случае хирурги должны быть уверены, что организм с остаточной инфекцией справится самостоятельно.

В большинстве случаев применяется срединная лапаротомия. Она позволяет получить оптимальный доступ ко всем областям брюшной полости.

Послеоперационный период и прогноз

После оперативного вмешательства важно не допустить осложнений. Для этого назначаются антибактериальные препараты внутривенно и иммунная терапия. Для купирования болевого синдрома применяют обезболивающие медикаменты.

Прогноз зависит от того, насколько вовремя удалось диагностировать воспалительный процесс и ликвидировать его. Вероятность летального исхода зависит от общего состояния пациента, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести развития перитонита. На 1 и 2 стадии прогноз при адекватной терапии благоприятный. На терминальной стадии происходит сильное повреждение органов брюшной полости, что приводит к их дисфункции. В этом случае смертность достигает 70‒80%.

Чтобы избежать этой патологии необходимо своевременно лечить хронические заболевания ЖКТ, а при острых состояниях немедленно обращаться за медицинской помощью.

Острый живот – это совокупность симптомов, свидетельствующих об остром патологическом процессе в брюшной полости, требующем экстренного хирургического разрешения. Это может быть острый воспалительный процесс, внутреннее кровотечение, травматические повреждения внутренних органов, кишечная непроходимость. Такие состояния требуют незамедлительной диагностики и оперативного вмешательства. С синдромом острого живота часто сталкиваются врачи скорой помощи и приемного покоя стационаров. Основная триада симптомов, сопровождающих острый живот: абдоминальный болевой синдром, напряжение мышц передней брюшной стенки, нарушение кишечной перистальтики.

Причины

К острым болям в животе и необходимости срочной операции приводят следующие причины:

Кровотечение в брюшную полость. Это истечение крови в полость брюшины или забрюшинное пространство вследствие нарушения целостности кровеносных сосудов или внутренних органов. Наиболее частые причины брюшного кровотечения: внематочная беременность, разрыв тканей яичника, тупая травма живота, прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. С брюшным кровотечением сталкиваются в гинекологии, абдоминальной хирургии и травматологии.

Острая окклюзия мезентериальных сосудов. Это острое нарушение кровообращения в сосудах, отходящих от брюшной аорты. Окклюзия ведет к ишемии кишечника. Патология развивается как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний: атеросклероза, приобретенных пороков сердца, гипертонической болезни. Непосредственная причина окклюзии – тромбоз, когда тромб перекрывает просвет кровеносного сосуда.

Ущемление абдоминальной грыжи. Это сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах. Речь идет о любых абдоминальных грыжах: паховых, бедренных, пупочных, послеоперационных, грыжах белой линии живота.

Перекрут ножки опухоли яичника. Перекрут характерен для кист с высокой степенью подвижности: дермоидных кист, кистом, параовариальных кист, фибром.

Некроз миоматозного узла. Это омертвение тканей миомы в полости матки, вызванное перекрутом ее ножки или нарушением кровоснабжения.

Заболевания, сопровождающиеся острым воспалительным процессом, иногда гнойным. Это острый аппендицит, воспаление желчного пузыря, воспаление поджелудочной железы, острое воспаление яичников и маточных труб.

Описанные причины относятся к хирургическим. Именно их врачи должны исключить в первую очередь при диагностике острого живота. Существуют и нехирургические причины: острая кишечная инфекция, гепатит, инфекционный мононуклеоз, дисметаболические расстройства. Такие состояния не связаны напрямую с острой патологией внутри брюшной полости и не требуют срочного хирургического вмешательства.

Также абдоминальный болевой синдром может быть иррадиирующей болью при инфаркте миокарда и плеврите.

Симптомы

Основной симптом острого живота – боль. Она может иметь различную интенсивность и локализацию, приступы боли бывают как непрерывными так и схваткообразными. Наиболее интенсивный болевой синдром отмечается при тупых травмах живота и панкреонекрозе. У пожилых пациентов и детей боль зачастую не интенсивна, это связано с общей интоксикацией организма.

Когда пациент из лежачего положения занимает горизонтальное, боль резко усиливается. Это связано со скоплением в брюшной полости крови и воспалительного экссудата, раздражающих нервные окончания. Также объясняется напряжение мышц передней брюшной стенки.

Если работа кишечника нарушена, пациент жалуется на запор или диарею, проблемы с отхождением газов. Запор и отсутствие газов свидетельствуют о кишечной непроходимости. При окклюзии мезентериальных сосудов и прободении язвы желудка или 12-перстной кишки в стуле появляется кровь.

Если патологический процесс в брюшной полости стремительно развивается, наступает шоковое состояние. У пациента отмечается заторможенность, падение артериального давления, кожные покровы сначала бледнеют, а затем приобретают землистый оттенок, выступает холодный пот.

Диагностика

При диагностике острого живота крайне важно собрать полный анамнез и провести физикальный осмотр пациента. Врач должен выяснить следующие нюансы:

боль появилась внезапно или нарастала постепенно;

в каком месте она локализуется;

связана ли боль с приемом пищи;

не было ли у пациента проблем со стулом в течение нескольких последних недель.

Необходимо измерить уровень артериального давления и ЧСС. Также врач оценивает форму живота, проводит его пальпацию и перкуссию (простукивание), выслушивание. Так определяется непроходимость кишечника и грыжи. У детей пальпация живота при острых болях может проводиться под седацией.

Обязательная диагностическая процедура – ректальное исследование. Это помогает обнаружить выпот в малом тазу.

Анализ крови при остром животе недостаточно информативен, но может подтвердить анемию и гнойно-воспалительный процесс.

Необходимо провести рентген ОБП (органов брюшной полости). При острой кишечной непроходимости на снимках будут видны скопления газа над жидкостью, при брюшном кровотечении будет определен горизонтальный уровень жидкости.

Если причиной острого живота стала гинекологическая патология, необходимо проведение УЗИ органов малого таза. В сложной ситуации, если позволяет состояние пациента, возможно проведение диагностической лапароскопии.

При диагностике крайне важно исключить состояния, которые маскируются под клинику острого живота. Это инфаркт миокарда, пневмония, пневмоторакс, желчная колика, почечная колика. В этом случае срочное оперативное вмешательство может ухудшить состояние пациента.

Лечение и профилактика

Пациенты с клиникой острого живота госпитализируются в хирургическое отделение. Во время подготовки операционной проводится противошоковая терапия. Противопоказаны приемы пищи, прием обезболивающих препаратов, постановка клизмы. Обезболивающие средства смазывают клиническую картину и затрудняют постановку верного диагноза. Прием анальгетиков возможен после успешно проведенной операции.

Если хирургические причины острого живота исключены, пациента переводят под наблюдение в отделение гастроэнтерологии или терапии.

Важно прооперировать пациента в течение 5–6 часов от появления первых симптомов. В этом случае шансы на положительный исход значительно повышаются. Если пациент находится в крайне тяжелом состоянии, проводятся реанимационные мероприятия. Прогноз зависит от совокупности факторов:

причины острого живота;

наличия сопутствующих патологий;

своевременности оперативного вмешательства;

Прогноз ухудшается при старческом или младенческом возрасте пациента, длительно текущем перитоните.

Специальных профилактических мер по предотвращению острого живота не существует, но если у пациента ранее были диагностированы хронические заболевания органов ЖКТ, ему необходимо следить за своим состоянием: придерживаться диеты, вовремя принимать назначенные лекарства. Женщинам рекомендуется периодически проходить гинекологическое УЗИ для своевременной диагностики кист и миом. Если женщина предполагает у себя вероятность внематочной беременности, ей следует срочно сообщить об этом врачу.

Сильная боль в животе может говорить об аппендиците — воспалении в кишечнике. В отличие от многих других заболеваний органов брюшной полости, аппендицит требует экстренного оперативного лечения.

Что такое аппендицит

Аппендицит — это воспаление аппендикса, небольшого отростка на стыке толстой и тонкой кишки. Аппендикс расположен в нижней части живота справа, его длина около 10 см.

Учёные до сих пор не пришли к согласию, какую функцию выполняет аппендикс: одни считают, что в нём хранится запас полезных бактерий, которые помогают кишечнику восстанавливаться после расстройства; другие — что аппендикс производит антитела; третьи — что эта часть тела выродилась в процессе эволюции и уже не несёт значимых функций. Удаление аппендикса не вызывает видимых изменений в работе организма.

Виды аппендицита

Аппендицит классифицируют по форме течения, а также по наличию и по типу осложнений.

По форме течения:

• катаральный (простой, поверхностный);
• флегмонозный (гнойный);
• сопровождающийся эмпиемой (значительным скоплением гноя);
• гангренозный (с отмиранием тканей);
• вторичный (возникающий на фоне другого заболевания, например воспаления в брюшной полости).

По наличию осложнений:

• Острый неосложнённый аппендицит. Это самый благоприятный вариант течения заболевания. Удаление аппендикса в таком случае считается рутинной операцией, после которой пациент относительно быстро восстанавливается и возвращается к обычному образу жизни.
• Острый осложнённый аппендицит. Эта форма, как правило, развивается, если не удалось вовремя поставить диагноз и начать лечение. В этом случае процесс удаления становится более сложным, а прогноз — менее благоприятным.

По характеру осложнений:

• перфорация червеобразного отростка (нарушение целостности его стенки с распространением воспаления в брюшную полость);
• аппендикулярный инфильтрат (выявленный до или во время операции);
• периаппендикулярный абсцесс (отграничение гнойного образования);
• перитонит (воспаление брюшины);
• пилефлебит (тромбоз вены, по которой кровь течёт от желудка и кишечника к печени);
• забрюшинная флегмона (нагноение и отмирание тканей в забрюшинном пространстве).

Причины аппендицита

Воспаление возникает, если просвет аппендикса перекрыт. Такое состояние могут вызвать:

• порция затвердевшего кала,
• инородное тело,
• воспалённые ткани или лимфоузлы,
• опухоль,
• паразиты.

Иногда причины воспаления аппендикса остаются неуточнёнными.

Скопившиеся в замкнутом пространстве бактерии быстро размножаются, в результате чего аппендикс воспаляется и наполняется гноем.

Если аппендицит не начать лечить как можно скорее, это может привести к опасным для жизни состояниям.

Кто в группе риска

С аппендицитом сталкивается от 7 до 12% населения Украине. Воспаление может развиться в любом возрасте, но у детей до 2 лет встречается крайне редко. Наиболее часто аппендицит развивается в возрасте от 10 до 30 лет.

Симптомы аппендицита

Главный признак аппендицита — боль в животе. Чаще всего она возникает в районе пупка, а затем смещается ниже и нарастает с развитием воспаления. Боль при аппендиците усиливается при кашле или чихании, резких движениях или смене положения во сне.

Несмотря на то что аппендикс у большинства людей находится в нижней правой части живота, он также может иметь атипичное расположение: в левой половине брюшной полости, правой поясничной области или в малом тазу. Это значит, что болевые ощущения могут также локализоваться в других частях живота.

Сильная боль в животе — это повод немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика аппендицита снижает вероятность опасных осложнений.

Распространённые симптомы и признаки аппендицита:

• боль в животе;
• отсутствие аппетита;
• тошнота или рвота, следующая за резкой болью в животе;
• вздутие живота;
• постепенное повышение температуры тела.

Более редкие симптомы аппендицита:

• острая или тупая боль в спине,
• боль при мочеиспускании,
• сильные спазмы в животе,
• запор или диарея.

При подозрении на аппендицит нельзя пить и есть, принимать препараты от изжоги или слабительное. Нельзя использовать местное тепло (прикладывать к животу грелку). Нельзя принимать обезболивающие препараты без разрешения врача.

Диагностика аппендицита

Диагностировать аппендицит бывает непросто. Его симптомы могут напоминать обострение жёлчнокаменной или мочекаменной болезни, воспаление мочевыводящей системы или болезнь Крона, кишечную инфекцию, гастрит, воспаление яичников.

Для диагностики аппендицита врач проводит полный осмотр пациента, обращая внимание на следующие признаки:

• температура тела (37–38 °C при неосложнённом аппендиците, озноб при гнойном воспалении);
• учащение сердцебиения;
• состояние живота.

Во время осмотра врач обращает внимание на особые признаки, которые указывают на аппендицит.

Специфические признаки аппендицита:

Положение пациента. Обычно человек с аппендицитом принимает позу эмбриона (лёжа на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами). При этом форма живота, как правило, не изменена. Если заболевание только началось, передняя брюшная стенка участвует в дыхании. Но чем сильнее развивается воспаление, тем больше при дыхании отстаёт правая половина передней брюшной стенки.

Симптом Мак-Берни. При пальпации живота пациента врач надавливает на точку, расположенную посередине между пупком и передним верхним костным выступом на конце крыла подвздошной кости справа. Болезненность при нажатии на эту точку называется симптомом Мак-Берни.

Перитонеальные симптомы

Для диагностики аппендицита врач оценивает перитонеальные симптомы — болезненность при пальпации живота. Она указывает на перитонит (воспаление брюшины), которым может сопровождаться аппендицит.

Симптом Щёткина — Блюмберга — острая боль при резком отведении руки от передней брюшной стенки;

Симптом Воскресенского — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке поверх одежды;

Симптом Ровзинга — боль в правой подвздошной области при толчкообразном движении во время глубокой пальпации левой подвздошной области;

Псоас-синдром: если поднять разогнутую правую ногу лёжа на левом боку, возникает боль внизу живота справа;

Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Для подтверждения диагноза используют лабораторные и инструментальные исследования: