Эндосонография поджелудочной железы. Важно знать.

11 ноября, 2022

admin

Одесса

Комментариев нет

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава Украине

ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА Украине, Москва

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Методика выполнения внутрипротоковой эндосонографии органов панкреатобилиарной зоны

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(1): 52‑61

Бурдюков М.С., Юричев И.Н., Нечипай А.М., Артемьев А.И., Елисеев С.В. Методика выполнения внутрипротоковой эндосонографии органов панкреатобилиарной зоны. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(1):52‑61.

Burdiukov MS, Iurichev IN, Nechipaĭ AM, Artem’ev AI, Eliseev SV. The method for intraductal endosonography of pancreatobiliary organs. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2013;(1):52‑61. (In Russ.).

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Данные рекомендации адресованы врачам-эндоскопистам, освоившим или желающим освоить методику внутрипротокового эндоскопического ультразвукового исследования желчевыводящих путей (эндоскопической ультрасонографии). Цель рекомендаций — стандартизация способов получения сонографической картины при сканировании желчевыводящих путей ультразвуковым мини-зондом, успешное формирование у врачей-эндоскопистов профессиональных навыков выполнения данного исследования и объективная интерпретация ими диагностических данных. Технические и тактические аспекты разработки основаны на практическом опыте авторов, ориентированы на оптимизацию техники выполнения эндоскопической ультрасонографии, достижение необходимого качества визуализации анатомических структур данной анатомической области и повышение диагностической эффективности метода. Для упрощения восприятия ультрасонографической картины в целом и «чтения» эндосонографических изображений приводятся оригинальные графические схемы. Ожидаемая практическая ценность рекомендаций также заключается в расширении сферы профессионального взаимодействия врачей-эндоскопистов с врачами смежных специальностей.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава Украине

ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА Украине, Москва

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Внутрипротоковая (ВП) эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — специализированный компонент сочетанного рентгеноэндоскопического вмешательства, требующий наличия соответствующей аппаратно-инструментальной базы (рентгенодиагностического и эхоэндоскопического аппаратных комплексов, инструментов для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ)/чрескожной чреспеченочной холангиоскопии (ЧЧХС), специализированных ультразвуковых (УЗ) мини-зондов, доставляемых в билиарную и панкреатическую протоковые системы по гибкому проводнику, и др.) и подготовленного медицинского персонала.

Сканирование протоковых систем всегда осуществляется в режиме радиального сканирования. УЗ-датчики мини-зондов для ВП ЭУС сканируют в частотах от 7,5 до 30 MГц, что позволяет получать качественное изображение толщи стенок исследуемых трубчатых структур, прилежащих к ним анатомических образований и тканей, обнаруживать патологические изменения в пределах, ограниченных технологическими и эксплуатационными возможностями применяемых технических средств. Для исследования протоковых поражений целесообразно использовать высокочастотные датчики (низкочастотные датчики обеспечивают визуализацию более удаленных от стенки протоков тканей). В зависимости от особенностей клинического случая и подлежащих решению диагностических задач следует применять ВП ЭУС-зонд с соответствующими ситуации частотными характеристиками или выполнять исследование, используя мини-зонды, сканирующие в низко- и высокочастотном диапазоне.

УЗ-сканирование проводится в плоскости, перпендикулярной к стенке протоков. «Глубина» визуализации тканей в большинстве случаев не превышает 15-20 мм. Это обстоятельство позиционирует методику ВП ЭУС как способ получения дополнительной диагностической информации. По этой же причине следует критично относиться к выводам ВП ЭУС, отрицающим наличие патологических изменений перидуктальных анатомических структур и тканей (во избежание ложноотрицательных результатов диагностики). Однако «позитивные» результаты ВП ЭУС заслуживают доверия, так как методика продемонстрировала высокую чувствительность, специфичность и точность при диагностике опухолевых поражений протоковых систем и разрешении дифференциально-диагностических затруднений при оценке характера обнаруженных патологических очагов.

ВП ЭУС — сложная диагностическая методика, выполняемая в труднодоступной для прямой визуализации анатомической области (рис. 1). Рисунок 1. Регионарная анатомия билиопанкреатодуоденальной зоны. 1 — общая печеночная артерия, 2 — воротная вена, 3 — паренхима поджелудочной железы, 4 — главный панкреатический проток, 5 — большой дуоденальный сосочек, 6 — интрапанкреатическая часть общего желчного протока, 7 — ретродуоденальная часть общего желчного протока, 8 — пузырный проток, 9 — желчный пузырь, 10 — область слияния долевых желчных протоков в общий печеночный проток, 11 — правый и левый долевые желчные протоки, 12 — паренхима печени.

Известны два способа выполнения ВП ультрасонографии (УС):

1) антеградный — через сформированный наружный желчный свищ (ЧЧХС);

2) ретроградный — в ходе ЭРХПГ через большой дуоденальный сосочек (БДС) или билиодигестивный анастомоз).

К выполнению ВП УС через хирургический желчный кожно-протоковый свищ следует относиться как к теоретически возможному способу.

Антеградная ВП УС выполняется при участии врача — интервенционного радиолога через сформированный канал ЧЧХС. Для того чтобы УЗ-зонд ввести в желчные протоки, необходимо сформировать холангиостому и установить в нее порт, сопоставимый с диаметром ультразвукового датчика. Именно поэтому ВП УС всегда выполняют в отсроченном после ЧЧХС периоде.

Интервенционный радиолог при антеградном контрастировании желчевыводящих путей вводит в желчные протоки гибкий гидрофильный рентгеноконтрастный проводник, проводит его с избытком через зону интереса в желчные протоки и далее, в двенадцатиперстную кишку (ДПК). С соблюдением правил асептики и антисептики, мини-зонд по струне вводится в желчные протоки. Следует стремиться к осмотру вдоль всей протяженности желчевыводящих путей — от БДС до уровня края антеградной холангиостомы. Исследование выполняют при постепенном подтягивании мини-зонда, контроль его положения, а следовательно, и уровня УЗ-сканирования, осуществляется с учетом известных анатомических ориентиров с помощью рентгеноскопического контроля.

Для выполнения ВП УС в ходе ЧЧХС требуется бужирование «свежего» пункционного канала в коже, мягких тканях и паренхиме печени для формирования временного кожно-протокового свища нужного диаметра. С учетом потенциального риска кровотечения, желчеистечения (в плевральную, брюшную полость), септических осложнений такой манипуляции, подобный вариант диагностической тактики следует рассматривать лишь как теоретически возможный.

К недостаткам этой методики следует отнести:

1) необходимость привлекать к выполнению ВП УС интервенционного радиолога, операционной медицинской сестры, соблюдать условия, соответствующие санитарно-гигиеническим требованиям, предъявляемым к «operating room»;

2) ограниченность внутрипеченочной части диагностического «маршрута» заданным расположением гибкого проводника,

3) недоступность для УЗ-визуализации панкреатической протоковой системы.

Ретроградная ВП ЭУС может быть выполнена во всех случаях, когда технически возможно выполнение ЭРХПГ, в том числе у больных, перенесших разные хирургические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта и пищеварительной системы, повлекшие за собой изменение регионарной анатомии (резекции желудка, пилоропластические вмешательства, гастропанкреатодуоденальной резекции, холедохо-дуоденостомию, гастроэнтеростомию и др.).

В основу данной методики положен способ выполнения исследования в ходе стандартной ЭРХПГ (в стандартных анатомических условиях, через ампулу большого дуоденального сосочка). Другие варианты выполнения ВП ЭУС, предпринимаемые с учетом влияния указанных условий, могут отличаться от представленного далее, однако различия между ними заключаются лишь в технических особенностях введения УЗ-зонда в протоковые системы. С помощью ВП ЭУС можно исследовать стенки главного панкреатического протока (ГПП) и паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) из просвета ГПП, а также стенки желчевыводящих путей и перидуктальных анатомических структур и тканей из просвета вне- и, частично, внутрипеченочных желчных протоков. На практике ВП ЭУС как дополнительный метод уточняющей диагностики представляет собой в основном эндобилиарное или эндопанкреатическое исследование, которое проводится с учетом установленной другими диагностическими методами локализации «критического» органа. В то же время не следует исключать возможность выполнения эндобилиарной и эндопанкреатической ВП ЭУС в ходе одного и того же исследования.

Методика ретроградной эндобилиарной УС

Ретроградная ВП ЭУС выполняется в условиях тройной визуализации — под рентгеновским, эндоскопическим и УЗ-контролем в ходе ЭРХПГ.

Этап 1

После селективной канюляции желчных протоков (при необходимости для упрощения доступа в желчные протоки и предупреждения поломки мини-зонда при проведении его через БДС и область сфинктера Одди, выполняют папиллотомию или папиллосфинктеротомию). По принятой для ЭРХПГ методике в общий желчный проток (ОЖП) вводятся гибкий гидрофильный рентгеноконтрастный проводник, который затем проводят через гепатикохоледох в один из долевых протоков печени и далее, неизбирательно, — в любой сегментарный желчный проток с избытком (рис. 2). Рисунок 2. Первый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС): введение с избытком гибкого гидрофильного проводника во внутрипеченочные желчные протоки (схема). Проводник — в левом долевом протоке, по нему в желчевыводящие пути будет вводиться УЗ-мини-зонд.

В сегментарном протоке из концевой части вводимого с избытком проводника произвольно формируется петля, обеспечивающая его относительную устойчивость («фиксацию») в желчевыводящих путях.

Через инструментальный канал дуоденоскопа по гибкому проводнику низводится УЗ мини-зонд. Контролируется положение подъемника дуоденоскопа (для беспрепятственного введения и во избежание поломки мини-зонда подъемник должен быть полностью опущен). После выхода из инструментального канала дуоденоскопа дистальной части мини-зонда с УЗ-датчиком (наблюдается на эндоскопическом мониторе) зонд с помощью подъемника позиционируется по отношению к устью БДС и устанавливается в просвет дистального отдела ОЖП. Эта манипуляция не отличается от привычной при выполнении ЭРХПГ установки в желчные протоки катетеров и дренажей по гибкому проводнику. На этапе проведения мини-зонда через БДС, а также в ходе его перемещений в желчных протоках, необходимо визуально и рентгеноскопически отслеживать положение гибкого проводника во избежание формирования его перегибов и повреждения УЗ-датчика.

ЭУС-сканирование может начинаться с момента прохождения датчика через БДС и продолжаться при перемещении мини-зонда в восходящем направлении или в нисходящем — при выведении мини-зонда в сторону БДС от максимально достигнутого в протоках уровня.

При анатомической сохранности ЭУС-сканирование позволяет увидеть структуру БДС, представленную в норме слизистой оболочкой, подслизистым слоем, мышечным компонентом, участвующим в формировании сфинктерного аппарата БДС, мышечным слоем стенки ДПК и при дальнейшем продвижении датчика — элементы структуры стенки терминального отдела ОЖП — слизистый, фибромускулярный и покровный слои. На этом же уровне возможна визуализация впадения ГПП в ампулу БДС. При наличии акустической среды (жидкость в просвете ДПК) видны ее просвет и элементы структуры ее стенки (рис. 3, а-д). Рисунок 3. Первый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). а — положение сканирующего датчика для исследования из ампулы БДС (схема) Рисунок 3. Первый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). б — эндосонограмма из просвета вертикального отдела ДПК в папиллярной зоне (аорта) Рисунок 3. Первый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). в — схема: 1 — просвет и стенка ДПК, 2 — аорта Рисунок 3. Первый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). г — эндосонограмма из просвета ампулы БДС (БДС, ДПК) Рисунок 3. д — схема: 1 — просвет ДПК, 2 — стенка ДПК, 3 — БДС.

При выполнении ВП ЭУС сразу же после папилло-/папиллосфинктеротомии оценка состояния БДС по данным ВП ЭУС не может быть корректной из-за сопровождающих эндоскопическую папиллосфинектеротомию ожоговых изменений, отека и воспалительной инфильтрации рассеченных тканей.

При наличии патологических изменений БДС (опухолевых или неопухолевых, первичных или вторичных) ВП ЭУС позволяет уточнить их характер и выраженность, локорегионарную распространенность. Первичная оценка состояния БДС, в силу его доступности для визуализации при рутинном эндоскопическом исследовании, осуществляется в ходе дуоденоскопии (в том числе с получением образцов ткани для морфологического исследования). Дифференциально-диагностические затруднения в оценке патологических изменений БДС способна разрешить радиальная или линейная ЭУС из просвета ДПК. Именно поэтому проводить ВП ЭУС для оценки локорегионарного распространения опухолей папиллярной зоны неоправданно, как из-за наличия других эффективных ЭУС-методик, так и в силу относительно большей инвазивности ВП ЭУС, лучевой нагрузки на пациента и персонал, возможных осложнений, свойственных эндобилиарным вмешательствам.

Когда речь идет о внутриампулярных поражениях БДС (аденомиоз, аденома, небольшие внутриампулярные карциномы и др.), которые не обнаруживаются при дуоденоскопии, о трудностях дифференциальной диагностики между инфильтративной формой рака и выраженным папиллитом, реактивными изменениями тканей папиллярной зоны при осложненных формах панкреатита и других подобных случаях, предпочтительно выполнять ВП ЭУС, превосходящую по чувствительности, специфичности и диагностической точности другие способы медицинской визуализации, в том числе и ЭУС, выполняемую из просвета ДПК.

Этап 2

При последующем продвижении датчика в восходящем направлении он перемещается в интрапанкреатическую часть ОЖП (рис. 4, а-в). Рисунок 4. Второй этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). а — положение сканирующего датчика для исследования из просвета интрапанкреатической части ОЖП (схема) Рисунок 4. Второй этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). б — эндосонограмма из просвета интрапанкреатической части ОЖП (стенка ОЖП, ПЖ, ВВ) Рисунок 4. Второй этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). в — схема: 1 — просвет и стенка ДПК, 2 — аорта, 3 — ВВ. Из этого положения изучают стенку интрапанкреатической части ОЖП, анатомические структуры и ткани, окружающие проток — паренхиму головки ПЖ, дистальные отделы ГПП, мелкие сосуды, участвующие в кровоснабжении БДС и стенки ДПК (артерии и вены ампулярного сплетения и ДПК).

Этап 3

Дальнейшее проведение датчика по направлению к печени позволяет исследовать стенки ретродуоденальной части ОЖП, желчного пузыря (ЖП; рис. 5, а-д). Рисунок 5. Третий этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). а — положение сканирующего датчика для исследования из просвета ретродуоденальной части ОЖП (схема) Рисунок 5. Третий этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). б — эндосонограмма из просвета ретродуоденальной части ОЖП (ОЖП, ПЖ, ВВ, ДПК) Рисунок 5. Третий этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). в — схема: 1 — ОЖП, 2 — паренхима ПЖ, 3 — ВВ, 4 — ДПК, 5 — ветвь желудочно-двенадцатиперстной артерии Рисунок 5. Третий этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). г — эндосонограмма из просвета ретродуоденальной части ОЖП (ЖП) Рисунок 5. Третий этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). д — схема: 1 — просвет ОЖП, 2 — стенка ЖП, 3 — полость ЖП, 4 — сладжевые массы в полости ЖП. Из этой позиции доступны для визуализации стенка верхней трети вертикального отдела ДПК, воротная вена (ВВ) и отдельные сосуды, участвующие в кровоснабжении головки ПЖ (желудочно-двенадцатиперстная артерия и вена).

Этап 4

При типичном (высоком) слиянии пузырного (ПП) и общего печеночного (ОПП) протоков в ОЖП и сохраненной анатомической целостности этой зоны, четко визуализируется конфлюэнс ПП и ОПП. Если идентификация этих анатомических образований затруднена, рентгеноскопический контроль уровня расположения УЗ-датчика позволяет различать ПП и ОПП с областью их слияния от расположенного выше конфлюэнса долевых протоков печени, формирующих ОПП. Из этой позиции доступна для визуализации ВВ, а при близком прилегании — и ЖП (рис. 6, а-ж). Рисунок 6. Четвертый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). а — положение сканирующего датчика для исследования из просвета проксимальной части ОЖП (схема) Рисунок 6. Четвертый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). б — эндосонограмма из просвета проксимальной части ОЖП (ОЖП, ПП) Рисунок 6. Четвертый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). в — схема: 1 — просвет гепатикохоледоха, 2 — просвет ПП, 3 — акустическая тень от микролита в просвете гепатикохоледоха Рисунок 6. Четвертый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). г — эндосонограмма из просвета проксимальной части ОЖП (ОЖП, ПП, ВВ) Рисунок 6. Четвертый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). д — схема: 1 — ВВ, 2 — стенка ОЖП, 3 — стенка ПП, 4 — просвет ПП Рисунок 6. Четвертый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). е — эндосонограмма из просвета проксимальной части ОЖП (элементы гепатодуоденальной связки: ОЖП, СПА, ВВ) Рисунок 6. Четвертый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). ж — схема: 1 — ОЖП, 2 — собственная печеночная артерия, 3 — ВВ.

Этап 5

Продвижение датчика в ОПП приводит к появлению на мониторе изображения конфлюэнса долевых протоков печени. Достижение мини-зондом этого уровня протоков важно для уточняющей диагностики опухоли Клатскина — холангиокарциномы, наиболее часто поражающей область слияния правого и левого долевых протоков печени. Из этой позиции также могут быть доступны для сканирования ЖП, ВВ, собственная печеночная артерия (рис. 7, а-ж). Рисунок 7. Пятый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). а — положение сканирующего датчика для исследования из просвета ОПП (схема) Рисунок 7. Пятый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). б — эндосонограмма из просвета конфлюэнса долевых протоков печени (печень, долевые протоки, ВВ) Рисунок 7. Пятый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). в — схема: 1 — ветвь ВВ, 2 — просвет долевого протока печени, 3 — паренхима печени Рисунок 7. Пятый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). г — эндосонограмма из просвета конфлюэнса долевых протоков печени (правый и левый долевые протоки печени) Рисунок 7. Пятый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). д — схема: 1, 2 — правый и левый долевые протоки печени Рисунок 7. Пятый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). е — эндосонограмма из просвета ОПП (ОПП, СПА, ВВ) Рисунок 7. Пятый этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). ж — схема: 1 — ОПП, 2 — собственная печеночная артерия, 3 — ВВ.

Этап 6

Датчик из ОПП перемещается в один из долевых протоков печени. По завершении сканирования из просвета этого протока мини-зонд подтягивают обратно в ОПП и направляют в другой долевой проток. Если один из них представляет собой «зону интереса», по завершении «обзорного» сканирования в него вновь перемещают мини-зонд и осуществляют прицельное исследование этой зоны. Долевые протоки расположены в толще паренхимы печени, поэтому сканирование из их просвета позволяет визуализировать ветвления внутрипеченочных артерий и вен, патологические очаги в прилежащей паренхиме органа (рис. 8, а-в). Рисунок 1. Шестой этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). а — положение сканирующего датчика для исследования из просвета левого долевого протока печени (схема) Рисунок 1. Шестой этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). б — эндосонограмма из просвета долевого протока печени (долевой проток, печеночные сосуды) Рисунок 1. Шестой этап ретроградной эндобилиарной УС (ВП ЭУС). в — схема: 1 — просвет левого долевого протока, 2 — левая печеночная вена, 3 — лимфатический узел в воротах печени, 4 — левая печеночная артерия, 5 — сегментарная печеночная вена.

На этом внутрипротоковая эндобилиарная ЭУС завершается. После извлечения мини-зонда из протоковой системы и инструментального канала эндоскопа необходимо выполнить обзорный осмотр ДПК, желудка и пищевода.

Методика ретроградной эндопанкреатической УС

После селективной канюляции главного панкреатического протока (в стандартной для выполнения ЭРХПГ технике, при необходимости — после папиллотомии и/или вирсунготомии для оптимизации доступа в протоковую систему ПЖ), гибкий металлический рентгеноконтрастный проводник под рентгеноскопическим контролем проводится и устанавливается в каудальной части ГПП. Через инструментальный канал дуоденоскопа по гибкому проводнику низводится УЗ-мини-зонд. После появления изображения его дистальной части с датчиком на эндоскопическом мониторе следует убедиться, что нет перегибов и петлеобразования на участке гибкого проводника между датчиком и БДС. Далее зонд по проводнику вводится до устья ГПП. Из этого положения начинается сканирование. При анатомической сохранности БДС, ЭУС-картина аналогична таковой при ретроградной эндобилиарной УС (см. выше). Кроме того, на эндосонограмме появляется изображение терминального отдела ОЖП. Далее выполняется методичное сканирование при постепенном продвижении датчика в каудальном направлении. Контроль положения датчика в ГПП осуществляется при рентгеноскопии. Проникающая способность излучения мини-датчиков ограничена, и визуализировать капсулу ПЖ в головке и теле органа при сканировании из просвета ГПП удается редко. Именно поэтому в означенных пределах железы эндосонограммы бывают представлены изображениями ее паренхимы и анализируются с учетом известной ЭУС-семиотики патологических состояний данного органа.

К хвосту ПЖ объем органа уменьшается, поэтому при сканировании из просвета каудальной части ГПП становится возможной визуализация селезеночных артерии и вены.

Так же, как и ретроградная эндобилиарная УС, эндопанкреатическая ЭУС может выполняться в технике «pull-through» или «push-through».

Внимание!

— К ВП ЭУС не следует относиться как к «поисковой» методике.

— Для индикации патологических состояний органов билиопанкреатодуоденальной зоны предназначены другие диагностические средства.

— Решение о необходимости выполнения ВП ЭУС принимается исключительно при существовании патологического очага непонятной природы (характера, локальной распространенности), если другими неинвазивными или минимально инвазивными нехирургическими способами идентифицировать это состояние или уточнить его распространенность невозможно.

В арсенале современного врача есть целый перечень новейших методов. С помощью которых он может выполнить манипуляции, целью которых выявление тех или иных заболеваний. Здесь мы расскажем об одной из них.

Эндосонография является высокотехнологичным методом, сочетающим подходы эндоскопический и ультразвуковой. Используют его для изучения:

Пищевода;
Желудка;
12-типерстной кишки (duodénum);
Толстой;
Железы поджелудочной.

В ходе процесса ультразвуковой датчик эндоскопа направляют к интересующей зоне. Современная техника, используемая для выполнения этой процедуры, позволяет получить четкие снимки. Посредством данного анализа можно выявить опухолевые очаги величиной от 1 мм. Еще вчера это было, казалось, несбыточной мечтой.

Преимущества

Плюсов у эндоузи несколько, и все они не подвергаются сомнению.

Точность. Ни УЗИ, ни КТ, ни МРТ не могут различить образования микроскопические, которые под силу данному вмешательству;
Датчик приближается максимально к области, доктора интересующей;
Отсутствуют помехи, создаваемые газом в кишечнике, а также жировой тканью;
В результате проведения манипуляции доктор способен оценить локализацию и распространенность опухолевого процесса;
Возможно определить, подверглись ли поражению близлежащие лимфоузлы.

Методика расширяет возможности диагностического плана: через пищевод можно обследовать соседние органы, через желудок и duodénum – провести УЗИ поджелудочной железы (pancreas), печени, крупных сосудов, лимфатических узлов. И это не говоря уже об изучении стенок.

Важную роль манипуляция играет в борьбе с онкологическими заболеваниями. Она помогает диагностировать рак на ранней стадии его развития, чем самым часто спасает жизни пациентам.

Основные показания

Основных показаний к проведению несколько:

Характеристика объемных образований pancreas;
Исследование внутрипротоковых опухолей;
Поиск метастазов в лимфоузлах;
Определение стадии ракового нововобразования;
Выявление желчных камней в желчных протоках;
Выявление выраженности изменений паренхимы и протоков;
Диагностика pancreas при хроническом панкреатите и его осложнениях;
Подозрение на подслизистые опухоли верхних отделов желудочно-кишечного тракта, некоторые иные.

Как мы уже отметили, данную методику можно использовать в отношении самых разных частей и органов человеческого организма.

Пищевод, желудок, 12-типерстная кишка

Каковы же цели проверки здесь?

Диагностические мероприятия онкологических заболевания поджелудочной железы. Надо отметить, что здесь метод показывает необыкновенную свою чувствительность – до 95% случаев.
Диагностика желудка, рака пищевода, duodénum;
Обнаружение опухолей доброкачественного характера, образовавшихся в верхних областях желудочно-кишечного тракта.
Нахождение, осмотр, биопсическое исследование очаговых поражений верхних областей ЖКТ.
Определение причин возникающих болей в области живота, если когда иные методы бессильны;
Выявление болезней желчного пузыря и желчевыводящих протоков, а также
Выполнение биопсического анализа образований подозрительных.

Исследование нижних областей кишечника

Здесь практикуют несколько направлений манипуляции:

Обследование онкологии толстой и прямой кишки с целью выявления рака на ранних его стадиях.
Биопсия подозрительных наростов.
Оценка целостности сфинктера анального отверстия.
Обнаружение причин нарушения способности удерживать и контролировать отхождение газа и стула.

Грудная клетка

Существует две основные цели осмотра органов, находящихся в грудной клетке:

Выявление онкологии.
Анализ состояния лимфоузлов.

Для обследования аппарат датчиком вводят в пищеварительный канал или в пути дыхательные.

Подготовка

В первую очередь доктора интересуют вопросы:

Наличия у подопечного аллергических реакций на препараты;
Наличия хронических патологий (системы сердечно-сосудистая и дыхательная, сахарный диабет);
Приема пациентом лекарственных препаратов;
Проблемы, связанные с нарушением свертываемости крови.

Исследование проводится натощак, пить человек также не должен в течение несколько часов до него. При необходимости можно получить от специалиста рекомендации по применению клизм для очищения, препаратов слабительных.

Отправляться в клинику лучше не одному: после исследования человек все еще пребывает под воздействием лекарств, ему необходима помощь и сопровождение.

Манипуляция

Само по себе вторжение в верхние зоны желудочно-кишечного тракта походит на гастроскопию, в зоны нижние– на колоноскопию.

Длительность манипуляции – от получаса до полуторачаса.

Как правило, человека вводят в медикаментозный сон, и он чувствует лишь легкий дискомфорт. Очень важно при выполнении манипуляции контролировать артериальное давление подопечного, его пульс, уровень в крови кислорода.

Где-то по прошествии часа, если состояние подопечного в норме, его отпускают домой. Однако в этот день нельзя выполнять действия, требующие концентрации внимания, и садиться водить транспортные средства.

Безопасность

Медицинская практика показывает, что риски минимальны: на две тысячи вмешательств лишь один случай осложнений.

К неприятным последствиям относятся:

Болевой синдром;
Тошнота;
Рвота;
Озноб и лихорадка.

Если они проявились, необходимо показаться врачу.

Клиника интегративной онкологии Onco.Rehab бережет Ваше здоровье, консультирует Вас по разным вопросам, проводит лечебные мероприятия.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ, ЭУС) – уникальный метод эндоскопической диагностики, в ходе которого производится внутрипросветное ультразвуковое сканирование стенок изучаемого органа желудочно-кишечного тракта, а также прилежащих к ним анатомических структур и тканей. Исследование выполняется с помощью специального эхоэндоскопа, на конце которого имеется не только оптический прибор, но и миниатюрный ультразвуковой датчик. Использование в приборе очень высоких частот ультразвука (5,0; 7,5; 12 и 20 МГц) обеспечивает глубокое проникновение ультразвука в ткани и высокое качество изображения с разрешающей способностью менее 1 мм, недоступное другим методам исследования.

На отделении эндоскопии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова исследования проводится с помощью современного ультразвукового комплекса Hitachi-Pentax. Среди дополнительных возможностей этого прибора есть такие как эластография (технология оценки эластичности тканей), цветовой и энергетический допплер (позволяют проследить кровоток в органе). Отделение оснащено ультразвуковыми эндоскопами с датчиками 2-х разных типов: радиальным (используется в целях диагностики) и конвексным (применяется для лечебных процедур).

Показания для выполнения ЭУС:

Злокачественные заболевания пищевода, желудка и толстой кишки

Эндосонография является единственным методом визуализации слоев стенки пищевода, желудка и толстой кишки. При раннем раке метод позволяет определить возможность выполнения эндоскопического удаления опухоли благодаря достаточно точному определению глубины инвазии и выявлению изменений в региональных лимфатических узлах. В случае далеко зашедшего опухолевого процесса выполнение ЭУС до и после химиолучевой терапии позволяет оценить эффективность проведенного лечения.

Подслизистые образования пищевода, желудка, 12-перстной кишки

Метод позволяет определить слой стенки органа, из которого образование исходит и установить его истинные размеры и направление роста (в просвет органа или в окружающую орган клетчатку); по ультразвуковым характеристикам предположить гистологическую структуру образования; объяснить причину деформации стенки органах, выяснив, связана ли она с наличием подслизистого образования или возникла в результате сдавливания органа из-вне соседним органом. Полученные данные определяют тактику ведения пациента, а при необходимости удаления образования – возможность выполнения эндоскопической операции.

Заболевания поджелудочной железы

Эндосонография позволяет визуализировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров (менее 3 см), недоступные для стандартного УЗИ и методов компьютерной диагностики, и более точно, чем ангиография, определить инвазию опухоли в сосудистые структуры, что крайне важно для определения возможности хирургического лечения.

Специалисты нашего отделения выполняют эндоУЗИ панкреато-билиарной области не только при доброкачественных или злокачественных новообразованиях, но также и кистах (с целью дифференциальной диагностики с кистозными неоплазиями), остром и хроническом панкреатите (при неясной клинической ситуации и невозможности с помощью прочих методов отличить воспалительные изменения от опухолевых).

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей

Речь идет о дифференциальной диагностике образований желчного пузыря (полипы, аденомиоз, билиарный сладж, конкременты, воспалительные изменения стенки желчного пузыря) и выявлении патологии внепеченочных желчных протоков (опухоли, доброкачественные сужения, конкременты). Метод особенно важен для диагностики поражений терминальных отделов желчного и панкреатического протоков и Фатерова сосочка. Эти зоны малодоступны для других методов диагностики, а новообразования этой области (как доброкачественные, так и злокачественные) встречаются не редко.

Противопоказания для выполнения ЭУС:

Абсолютные

Крайне тяжелое общее состояние пациента, которое не дает возможности проводить эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта без угрозы угнетения дыхания и сердечной деятельности.

Выраженные изменения свертывающей системы крови (если планируются оперативные манипуляции).

Технические ограничения для выполнения ЭУС

Анатомические изменения, препятствующие проведению эхоэндоскопа (дивертикулы пищевода)
Cтенозирующие заболевания пищевода и проксимальных отделов желудка
Грубая рубцово-язвенная и послеоперационная деформация луковицы 12пк
Состояние после оперативных вмешательств на пищеводе и желудке, если диаметр анастомоза менее 12-13 мм.

Если Вам выполнялись оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, а также имеются анатомические особенности строения пищевода или желудка, сообщите об этом доктору заранее и покажите выписные справки.

Как осуществляется исследование

По технике выполнения процедура напоминает эзофагогастроскопию (ЭГДС), но сопровождается большим физическим и эмоциональным дискомфортом. Неприятные ощущения обусловлены значительно большим диаметром вводимой трубки и её жесткостью по-сравнению с гастроскопом, а также длительностью процедуры. Вся процедура обычно занимает от 40 до 90 минут в зависимости от области сканирования, а также от того, сопровождается ли она дополнительными уточняющими методиками осмотра (эластография, пункционная биопсия).

Специалисты нашего отделения рекомендуют выполнять процедуру эндоУЗИ под общей анестезией, препараты для которой вводятся внутривенно, т.к. беспокойное поведение пациента может значительно затруднить работу врача и отрицательным образом повлиять на результат обследования.

После процедуры, выполняемой под наркозом, в течение одного часа у Вас может ощущаться сонливость, вялость. Когда вы полностью восстановитесь, врач обсудит с Вами результаты процедуры.

Оперативные вмешательства под эндоУЗИ-контролем

Оснащение отделения операционым конвексным эндоскопом позволяет проводить тонкоигольную пункцию патологических образований с последующим гистологическим изучением полученного материала. Под УЗ-контролем удается пунктировать опухоли средостения и панкреато-билиарной зоны, кистозные образования и лимфатические узлы средостения и верхнего этажа брюшной полости. Эта манипуляция предоставляет пациентам уникальную возможность избежать операции с целью биопсии опухолевого образования, тем самым экономит ценное время, позволяя раньше начать специфическое лечение.
Под ЭУС-контролем возможно выполнять дренирование псевдокист поджелудочной железы, желчного и панкреатического протоков, накладывать различные анастомозы (холангиогастростомия, гастроэнтеростомия, панкреатикогастростомия).
Нейролизис чревного сплетения под эндоУЗИ-контролем является эффективным способом борьбы с хроническим болевым синдромом у неоперабельных больных с опухолями поджелудочной железы, печени, что особенно актуально для пациентов, длительно и безуспешно принимающих сильные анальгетики.

Как и другие эндоскопические процедуры, эндоУЗИ является безопасным исследованием и хорошо переносится. Однако, как и при других медицинских процедурах иногда возникают осложнения. Частота осложнений при эндоУЗИ без проведения тонкоигольной биопсии составляет около 1 случая из 2000 исследований, что сравнимо с частотой осложнений при ФГС.

Основными серьезными осложнениями могут быть:

Перфорация кишечника. Это довольно редкое осложнение при соблюдении всех мер предосторожности.
Кровотечение может возникнуть при выполнении тонкоигольной биопсии, но достаточно редко (0,5-1,0%).
Следствием пункционных или лечебных вмешательств под эндоУЗИ-контролем на поджелудочной железе может явиться панкреатит (воспаление поджелудочной железы), но это случается редко. Панкреатит требует госпитализации, наблюдения, проведения инфузионной терапии, обезболивания. Обычно он проходит в течение нескольких дней.

Специалисты отделения эндоскопии настоятельно рекомендуют выполнять диагностическое исследование под внутривенной анестезией. Оперативные вмешательства под эндоУЗИ-контролем выполняются под наркозом в обязательном порядке. Для выполнения некоторых лечебных вмешательств может потребоваться госпитализация в стационар.

Для решения вопроса о выполнении оперативного вмешательства под эндоУЗИ-контролем необходима консультация заведующего отделением эндоскопии Ткаченко О.Б.

Эндосонография – диагностическая методика, объединяющая в себе возможности эндоскопического и ультразвукового исследования внутренних органов. Выполняется с помощью фиброэндоскопа, оснащенного ультразвуковым зондом или датчиком, который вводится в просвет полого органа (пищевода, желудка, кишечника, бронхов). Позволяет провести высокочувствительное сканирование этих органов и прилежащих анатомических структур (поджелудочной железы, желчных протоков, органов средостения и т. д.). В процессе эндоУЗИ может быть выполнена допплерометрия внутриорганного кровотока, биопсия, дренирование кист, стентирование протоков и другие манипуляции. Стоимость определяется исследуемым органом, объемом процедур.

Стоимость эндосонографии (эндоузи) в Москве

Эндосонография желудка ~ 8 369р. 41 цена
Эндосонография желчных путей ~ 10 006р. 35 цен
Эндосонография пищевода ~ 8 567р. 44 цены
Эндосонография поджелудочной железы ~ 7 586р. 95 цен
Эндосонография 12-перстной кишки ~ 8 838р. 28 цен
Эндосонография толстой кишки ~ 8 667р. 9 цен
Внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) ~ 39 871р. 81 цена

Выполнение внутрисосудистого ультразвукового исследования, или оптической когерентной томографии (ОСТ) или измерение фракционного резерва коронарного кровотока (FFR) как отдельная диагностическая процедура без учета стоимости расходного инструментария

Подготовка

За 8-12 часов до исследования необходимо отказаться от приема пищи. Оптимальный вариант – проведение эндоузи утром, после ночного периода голода. За 5-7 дней до диагностики нужно сообщить лечащему врачу о принимаемых препаратах. Поскольку некоторые лекарственные средства способны повлиять на достоверность результатов, по возможности их прием будет временно отменен.

Что показывает

При эндосонографии пищевода, кишечника и желудка в двухмерной плоскости визуализируется структура стенок пищеварительного тракта. В виде чередующихся темных и светлых полос отображаются анатомические слои: слизистый, подслизистый, мышечный, адвентициальный. Эндоузи поджелудочной железы позволяет оценить структуру паренхимы органа и протоков. В процессе исследования желчных путей определяется диаметр и равномерность их просвета, наличие конкрементов.

Методом ВСУЗИ изучается строение коронарных артерий, аорты, периферических вен и артерий. На монитор УЗ-аппарата проецируется морфология стенок сосудов, величина просвета. Допплерография отражает характеристики кровотока в изучаемом органе. С помощью эндосонографии выявляются следующие группы патологий:

Злокачественные опухоли ЖКТ. Эндоузи выполняется в рамках диагностики рака желудка, пищевода, толстого кишечника. Ключевые УЗ-признаки заболевания – локальное утолщение стенок органа, уменьшение четкости границ слоев, неровность и нечеткость наружных контуров, неравномерная эхогенность очага поражения, хаотичность расположения мелких сосудов.
Подслизистые образования ЖКТ. Метод используется для дифференциации подслизистых новообразований и экстраорганно расположенных патологических очагов, сдавливающих полый орган. Благодаря визуализации структуры слоев врач определяет наличие новообразования, его размеры, а иногда и тип. По изменению эхогенности очага и четкости контура слоя обнаруживаются кисты, липомы, фибромы, нейроэндокринные опухоли, лейомиомы.
Болезни поджелудочной железы. Эндосонография применяется для выявления опухолей, кист, конкрементов и воспалительных патологий. При панкреатите регистрируется диффузное уменьшение плотности тканей, их отечность. Для фиброза, хронического панкреатита и фиброматоза характерно изменение однородности паренхимы. Опухоли, кисты и камни поджелудочной железы отображаются в виде очаговых и дистрофических изменений железы.
Заболевания желчевыводящих путей. К основным патологиям, диагностируемым при эндоузи, относятся опухоли, конкременты, стриктуры желчных протоков. При развитии неоплазии визуализируется локальное расширение желчного пути, очаговые изменения стенок, возможно обнаружение метастазов в лимфатических узлах. Камни определяются как образования высокой эхоплотности с ультразвуковой тенью, стеноз – как участок сужения просвета желчного протока.
Сосудистые патологии. Заболевания сосудов подтверждаются методом допплерографического УЗИ и ВСУЗИ. Признаками атеросклероза являются снижение скорости кровотока, наличие образований различной формы и эхогенности (в зависимости от типа бляшки). Эндосонография эффективна в диагностике пристеночных венозных тромбов, которые визуализируются как очаги повышенной эхогенности.

Результаты эндосонографии интерпретируются с учетом клинической картины, данных лабораторных исследований. При выполнении процедуры возможен забор биопсийного материала из новообразования для дальнейшего гистологического и цитологического исследования. Диагноз устанавливается после проведения всех необходимых диагностических процедур.

Преимущества

При эндоскопической сонографии УЗ-волны не проходят сквозь кожные покровы, подкожно-жировую клетчатку и мягкие ткани, датчики находятся непосредственно около исследуемого органа. Используются приборы с применением высокочастотного ультразвука, позволяющие получать изображения высокого разрешения, что невозможно при проведении обычного УЗИ, КТ, МРТ и эндоскопической рентгенографии. Ограничением метода является невозможность выполнения процедуры после операций и травм, при выраженном стенозе. Стандартное УЗИ имеет более низкую стоимость, чем эндосонография, но не всегда достаточно информативно.